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1、,一例急性上消化道出血的 搶救病例討論,目錄頁,CONTENTS PAGE,P1.急性上消化道出血的認(rèn)知,P2.病例詳解及及搶救過程,P3.討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,P4.對(duì)于此類疾病今后護(hù)理要點(diǎn),急性上消化道出血的認(rèn)識(shí),急性上消化道出血的認(rèn)識(shí),概念： 急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。 上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命。 臨床護(hù)理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護(hù)理，是促進(jìn)
2、疾病好轉(zhuǎn)的重要措施之一。,病因與誘因： 常見有消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。 少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結(jié)石或癌癥、胰腺癌等。 某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍等。,急性上消化道出血的認(rèn)識(shí),急性上消化道出血的認(rèn)識(shí),臨床表現(xiàn)： （1）嘔血和(或)黑便。 （2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。 （3）大量出血達(dá)全身血量30%50%(約1500ml2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色
3、蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快 (脈率大于120次分)等。 （4）發(fā)熱，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)一般不超過38.5C，持續(xù)3-5天。,輔助檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評(píng)估失血量和觀察有無活動(dòng)性出血 2、內(nèi)鏡檢查：出血24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可直接觀察出血部位并進(jìn)行止血 3、其他：選擇性動(dòng)脈造影如腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影幫助確定出血部位,急性上消化道出血的認(rèn)識(shí),病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢
4、證問題,評(píng)價(jià)評(píng)價(jià),討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,評(píng)價(jià)評(píng)價(jià),討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,評(píng)價(jià)評(píng)價(jià),討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,2.患者體位如何安置,3.如何根據(jù)病情評(píng)估出血量,1、綠色通道開放在此病的應(yīng)用效果,4.病情觀察的要點(diǎn),5. 休克時(shí)如何快速有效的靜脈補(bǔ)液,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,1、綠色通道開放對(duì)此病的應(yīng)用效果,急性上消化道出血患者應(yīng)立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時(shí)間,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,2、如何安置患者體位：,平臥位，下肢抬高30,-參考文獻(xiàn):護(hù)理研究,-參考文獻(xiàn):現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,3、如何根據(jù)病情評(píng)估出血量：
5、,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,3、如何根據(jù)病情評(píng)估出血量：,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,4、病情觀察要點(diǎn) ： 1、觀察生命體征 血容量減少所出現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計(jì)出血量及出血情況最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。所以應(yīng)對(duì)患者的血壓心率做動(dòng)態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測(cè)并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓90mmHg ，心率120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識(shí)不清，提示已進(jìn)入休克狀態(tài)，表明出血量大。,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,4、病情觀察要點(diǎn)：
6、2、觀察嘔血便血的性質(zhì)和量 （特征性表現(xiàn)）出血量達(dá)50-70ml時(shí)可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時(shí)則為鮮紅色或有血塊。 3、觀察出入液量 尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對(duì)消化道出血或疑似消化道出血應(yīng)觀察每小時(shí)尿量并記錄24h尿量。 4、觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)降至70g/L下, 表示出血量大(1200ml), 應(yīng)引起高度重視。大出血后2-5 小時(shí),白細(xì)胞可增高,但通常不超過15109。而在肝
7、硬 化、 脾功能亢進(jìn)時(shí)， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增高。 血清尿素氮：上消化道出血后數(shù)小時(shí)， 血尿素氮增高,1-2天達(dá)高峰,3-4天內(nèi)降至正常,4、病情觀察要點(diǎn)： 5、觀察有無腹痛 如果患者出現(xiàn)腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的檢測(cè)和判斷；如果患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會(huì)引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質(zhì)與程度 6、觀察有無再出血 反復(fù)嘔血、 黑糞次數(shù)及量增多， 或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。 胃管抽出物有較多新鮮血。 在內(nèi)經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善； 或經(jīng)過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。 血紅蛋白、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)
8、胞壓積繼續(xù)下降， 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。 腸鳴音活躍（僅作參考， 因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍 ）,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,5、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液： 1、盡量選擇頸外靜脈穿刺 消化道大出血患者若 30min 內(nèi)出血量超過 2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關(guān)早期輸液復(fù)蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復(fù)蘇能明顯提高肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補(bǔ)充尤為重要。 留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)： （1）留置針較深靜脈導(dǎo)管價(jià)格便宜、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。（2）穿刺操作方法簡(jiǎn)捷易行。（3）失血性
9、休克時(shí)，頸外靜脈穿刺所需的時(shí)間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對(duì)血管刺激小, 可較長(zhǎng)時(shí)間留在體內(nèi)，保證及時(shí)、準(zhǔn)確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達(dá) 0.60.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側(cè)頸外靜脈，相對(duì)粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，尤其適合需大量輸血補(bǔ)液的患者，留置針最大流量速可達(dá) 97ml/min，能滿足患者快速大量補(bǔ)液的需要,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進(jìn)入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對(duì)血管壁的刺激、損害；同時(shí)也減少了藥物的外漏而引起疼痛、壞死、靜脈炎，保護(hù)了外周靜脈。為危重、急診、急救、晚期癌癥患者
10、的搶救、用藥提高了方便、安全、快捷、有效的靜脈脈通路 -參考文獻(xiàn)：國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志中華現(xiàn)代護(hù)理雜志中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,5、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液： 2、“雙管雙輸”提高輸液速度,-參考資料：護(hù)士進(jìn)修雜志,5、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液： 3、雙止血帶“低瓶高調(diào)”法增加穿刺成功率,-參考資料：全科護(hù)理,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,對(duì)于此類疾病今后護(hù)理要點(diǎn),對(duì)于此類疾病今后護(hù)理要點(diǎn),1、急救護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)以防窒息；給予大流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征；暫禁食 2、及時(shí)補(bǔ)充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補(bǔ)液擴(kuò)容；緊急采取血標(biāo)本，包括配血標(biāo)本；同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP； 3、配合做好止血措施：藥物止血：血管加壓素、去甲腎、止血敏、百瑞等； 內(nèi)鏡直視下止血； 三腔二囊管加壓止血； 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 4、大出血時(shí)留置胃管；經(jīng)胃管注入止血藥物，接胃腸減壓減輕腹內(nèi)壓； 5、做好病情觀察； 6、心理護(hù)理：安撫患者及家屬緊張情緒，使患者身心放松； 7、健康教育：告知疾病相關(guān)預(yù)防知識(shí)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，指導(dǎo)識(shí)別出血征象； 8、其他：做好口腔護(hù)理，保持床單元清潔。,謝謝指導(dǎo)！,
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