下肢深靜脈血栓講課

下肢深靜脈血栓形成,寶坻臨床學(xué)院外科 門(mén)學(xué)博,概念,下肢深靜脈血栓形成（DVT)是指血液非正常地在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起的病癥，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段，二者統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥 (VTE)。DVT 多見(jiàn)于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族 史者。,VTE總讓我們猝不及防,大約 80% DVT臨床上是無(wú)癥狀的,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為,我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲,韓國(guó)前總統(tǒng)金大中,他們有一個(gè)共同之處,開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿,波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡,網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手術(shù)后VTE,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯停止1年,2009年死于VTE,下肢深靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱(chēng)脛靜脈，進(jìn)腘窩稱(chēng)腘靜脈，到大腿稱(chēng)股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,DVT形成機(jī)制,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchows 三要素,Risk Factors for DVT,SurgeryTrauma (major or lower extremity)ImmobilityParesisMalignancyCancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnancy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapySelective estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyeloproliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmokingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophilia,深靜脈血栓形成的易患因素,1、年齡 8、口服避孕藥2、制動(dòng) 9、血型3、靜脈血栓史 10、人種4、惡性腫瘤 11、中心靜脈插管5、手術(shù) 12、腸炎6、創(chuàng)傷 13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡7、產(chǎn)后 14、其他,Absolute Risk of DVT in Hospitalized Patients,DVT臨床表現(xiàn)和分型,周?chē)椭醒胄突旌闲凸汕嗄[,DVT臨床表現(xiàn)和分型-周?chē)?血栓局限于小腿深靜脈叢，相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周?chē)M織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為小腿腫脹、壓痛，Homans征（+），Neuhof 征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽(yáng)性。,DVT臨床表現(xiàn)和分型-中央型,血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張,伴有發(fā)燒，但一般不超過(guò)38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。,DVT臨床表現(xiàn)和分型-混合型,血栓混合于整條整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、壓痛和疼痛，沿靜脈行程可觸及條索狀腫物，病人行走困難。,DVT臨床表現(xiàn)和分型-股青腫,當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，即為股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身出現(xiàn)中毒癥狀，體溫可超過(guò)39.0,常出現(xiàn)肢體壞疽。,DVT的輔助檢查,（一）下肢周徑的測(cè)量,小腿：髕骨下緣10cm,（二）血管多普勒超聲檢查,（三）下肢靜脈造影 -金標(biāo)準(zhǔn),DVT的輔助檢查,（四）多排螺旋CT靜脈造影（五）放射性核素靜脈造影,DVT的輔助檢查,(六）D-二聚體：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%）。急性DVT，D 二聚體500 g/L 有重要參考價(jià)值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D 二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT 高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況， D 二聚體也可500 g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT。,治療,Patient with suspect symptomatic Acute lower extremity DVT,Venous duplex scan,negative,Low clinical probability,observe,High clinical probability,Repeat scan /Venography,negative,positive,Evaluate coagulogram /thrombophilia/ malignancy,Anticoagulant therapycontraindication,yes,IVC filter,No,pregnancy,LMWH,hospitalisation,UFH,+ warfarin,Compression treatment,DVT的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防,預(yù)防,藥物預(yù)防,間歇?dú)怏w壓迫裝置Intermittent pneumatic compression device,醫(yī)用循序減壓彈力襪Graduated Compression Stockings,藥物預(yù)防,肝素、低分子肝素、華法林 和 阿司匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）,預(yù) 防,改變生活方式 控制血壓，鼓勵(lì)多飲水，低脂易消化飲食，戒煙，保持大便的暢通。主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 文獻(xiàn)支持主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有效果。鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵(lì)離床行走。正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙。,DVT Recommendations,Geerts et al. Chest, 2004; 126:338S,謝謝聆聽(tīng),