慢性心力衰竭上官婷婷

慢 性 心 力 衰 竭 （ chronic heart failure） 溫醫(yī)附二院 CCU 上官婷婷 流行病學(xué) 隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓、冠心病等心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高 2016中國國際心力衰竭大會上獲悉，全球每 1000人中就有 9名心衰患者，約 60%的患者在確診 5年內(nèi)死亡。 在中國，目前沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)， 2003年我國總發(fā)病率0.9%。 英國、美國 HF的流行狀況 約 70億美元 約 3.4億英鎊 醫(yī)療費(fèi)用 0.5 2 ( 2000000) 1 2 ( 600000) 患病率 (人數(shù) ) 400000 170000 每年發(fā)病例數(shù) 美國 英國 目的要求 【掌握】 1慢性心力衰竭病人的 護(hù)理 和 健康指導(dǎo) ； 【熟悉】 1心力衰竭的概念、基本 病因和誘因 2.左、右心力衰竭的 臨床表現(xiàn) 并能進(jìn)行心功能 分級 ； 3慢性心力衰竭的 治療 要點(diǎn)。 【了解】 1慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制； COMPANY 主要內(nèi)容 一、心衰的概念 二、慢性心衰的病因、誘因 三、慢性心衰的病理生理 四、臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、慢性心衰的治療 七、護(hù)理問題、護(hù)理措施 八、健康指導(dǎo) 一、心衰的概念 1.心力衰竭（ heart failure） 簡稱心衰， 是由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致 心室充盈 和（或） 射血能力 低而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。 2.慢性心力衰竭： 大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿， 最主要的死亡原因 心?。?原發(fā)或繼發(fā)性 ）（結(jié)構(gòu)、功能） 功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量 及肺 /體循環(huán)淤血 心力衰竭（ 各種心臟病所致綜合征 ） 3、分類 （ 1）按發(fā)展速度：急性、慢性 （ 2）按發(fā)生部位：左、右、全 （ 3）按生理功能分為：收縮性、舒張性 一、心衰的概念 （一）、病因 1、原發(fā)性心肌損害 冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（ DM,甲減） 2、負(fù)荷過重 二、慢性心衰的病因及誘因 壓力 （后） 負(fù)荷： 容量 （前） 負(fù)荷：瓣膜返流、血液分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血） 左室：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 右室： 肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄 （二）、誘因 1、感染：特別是 呼吸道感染 2、心律失常：特別是 房顫 3、過度勞累或情緒激動(dòng)： 妊娠與分娩 4、血容量 ： 鈉鹽 攝入過多， 輸液 過多過快 5、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 6、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物 二、慢性心衰的病因及誘因 三、慢性心衰的病理生理 注：十分復(fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥敗?（一）、代償機(jī)制 （二）、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 （三）、心肌損害與心室重塑 三、慢性心衰的病理生理 （一）、代償機(jī)制 1、 Frank Starling 機(jī)制：代償性增加心臟的前負(fù)荷及心肌收縮力。 2、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負(fù)荷增高時(shí) 3、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 ： （ 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) :心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌細(xì)胞凋亡。 （ 2）腎素 血管緊張素系統(tǒng)（ RAS）激活：外周血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，液體潴留，細(xì)胞和組織重塑。 無心力衰竭癥狀 三、慢性心衰的病理生理 （二）、各種體液因子的改變 1、利鈉肽和 腦鈉肽 2、精氨酸加壓素 3、內(nèi)皮素 （三）、心肌損害與 心室重塑 在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化的過程就是心室重塑。 四、臨床表現(xiàn) （一） 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低 1、癥狀 （ 1）、呼吸困難 : 勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐 （ 2）、咳嗽、咳痰和咯血： 始于夜間，白色漿液性泡沫狀痰，偶見血絲 （ 3）、乏力、頭暈、心悸 （ 4）、少尿及腎損害癥狀 四、臨床表現(xiàn) 2、體征 （ 1）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位 （ 2）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征 （ 3）、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、 P2亢進(jìn) 四、臨床表現(xiàn) (二 )、 右心衰竭：體靜脈淤血 1、癥狀 （ 1）、消化道癥狀 （ 2）、呼吸困難 2、體征 （ 1）、水腫 (2)、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征 (+) （ 3）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化 （ 4）、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 四、臨床表現(xiàn) （三）、全心衰 1、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血 2、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。 四、臨床表現(xiàn) 左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 與非心源性肺水腫相鑒別 右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別 四、臨床表現(xiàn) （四）、心功能的評估 1、心功能分級 四、臨床表現(xiàn) 2、心力衰竭分期（ ACC/AHA） A期 :無心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn) B期 :有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無心衰 C期 :有心力衰竭表現(xiàn) D期 :即難治性終末期心力衰竭 四、臨床表現(xiàn) 3、 6min步行試驗(yàn)：盡可能快地行走， 6min步行距離 150m， 重度心衰 150 425m，中度心衰 426 550m，輕度心衰 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查 心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查 六、慢性心衰的治療 目的 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌 降低死亡率 六、慢性心衰的治療 （一）、病因治療 （二）、藥物治療 （三）、非藥物治療 六、治療 -病因治療 1、基本病因的治療： 糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素 2、消除誘因： 控制感染、控制心室律 糾正貧血、甲亢等 六、治療 -藥物治療 1、利尿劑 2、 正性肌力藥物 3、 血管活性藥物 4、 受體阻滯劑 5、消心痛 治療 -藥物治療 1、利尿劑 （最常用） （ 1） 促進(jìn)鈉和水的排泄 ,降低心臟容量負(fù)荷 , （ 2）排鉀 氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀 安體舒通、阿米洛利 （ 3）口服、靜推、靜滴 治療 -藥物治療 2、正性肌力藥物 （ 1）洋地黃制劑 (地高辛 ,西地蘭 ) 作用 a.加強(qiáng)心肌收縮 b.直接興奮迷走神經(jīng) c.對抗交感神經(jīng)興奮 治療 -藥物治療 口服 :地高辛 0.125-0.25mg/片 a.適于中度心衰的維持治療 b.70歲以上或者腎功能不全的需減量 c.必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度 靜脈 :西地蘭 0.2-0.4mg a.急性心衰或慢性心衰加重期 b.心衰伴快房顫 c.稀釋后靜推 洋地黃類劑量和用法 六、治療 -藥物治療 洋地黃中毒 a. 胃腸道反應(yīng) :惡心 ,胃納減退 ,腹痛腹瀉 b. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 :頭昏 ,嗜睡 ,視力模糊 ,黃綠視 c. 心臟毒性 :成聯(lián)律的室早 ,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速 六、治療 -藥物治療 洋地黃中毒處理 a.立即停藥 ,注意補(bǔ)鉀 ; b.快速性心律失常 :苯妥因鈉 ,利多卡因 c.緩慢性心律失常 :阿托品 六、治療 -藥物治療 洋地黃使用注意事項(xiàng) : a. 個(gè)體差異大 ,老人及心肌缺血缺氧者慎用 b. 勿與奎尼丁 ,鈣劑 ,胺碘酮等合用 ,免增加毒性 c. 定時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度 d. 自測脈搏 ,小于 60次 /分 及 節(jié)律不規(guī)則 時(shí)及時(shí)就醫(yī) e. 出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥 六、治療 -藥物治療 （ 1）非洋地黃類正性肌力藥物 a.直接的正性肌力藥物 :多巴酚丁胺 多巴胺（ 2-5ug/kg min) b.磷酸二酯酶抑制劑 :米力農(nóng) 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期 ,不推薦長期使用 六、治療 -藥物治療 3、血管活性藥物 (1)醛固酮拮抗劑 (2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） (3)血管緊張素受體拮抗劑（ ARB） 六、治療 -藥物治療 (1)醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)脂 20mg,1-2次 /天 a.對抗心血管重塑 b.改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后 六、治療 -藥物治療 （ 2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 卡托普利 ,依那普利 ,賴諾普利 a、慢性心衰首選藥物 b、 抑制腎素 -血管緊張素系統(tǒng) c、改善和延緩心室重塑 d、小劑量開始，長期維持 e.干咳 六、治療 -藥物治療 （ 2）血管緊張素受體阻抑劑 (ARB) 氯沙坦 ,頡沙坦 有效阻斷血管緊張素 對組織的有害作用 六、治療 -藥物治療 （ 3） 受體阻滯劑 美托洛爾 ,卡維地洛 a.抑制交感神經(jīng)興奮 b.抑制心室重塑 c.心衰情況穩(wěn)定后小劑量開始，長期維持 六、治療 -非藥物治療 1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2.心臟再同步化治療：心臟起搏 3.室性心律失常與猝死的預(yù)防： 植入式心臟復(fù)律除顫器（ ICD） 4.心臟移植 六、治療 -非藥物治療 1.預(yù)后很差的 (6 12月 )和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病 2.NYHA - 3.年齡 6065 歲 4.強(qiáng)烈的個(gè)人愿望 5.無惡性腫瘤 ,活動(dòng)性感染 ,消潰 ,肺栓塞 ,嚴(yán)重的外周血管疾病及吸毒等 心臟移植條件： 六、治療 -非藥物治療 男 ,49,近 3年來反復(fù)胸悶、氣促 ,尤夜間不能平臥 ,常需坐起 ,伴雙下肢水腫 ,曾兩次住院 ,長期服用地高辛、速尿 ,近三周來浮腫明顯 ,靜息時(shí)氣促 ,伴咳嗽、咳痰 .既往高血壓史 .查體 :端坐位 ,口唇輕紫紺 ,心界擴(kuò)大 ,腹水 (+),雙下肢重度凹陷性水腫。 七、護(hù)理問題、護(hù)理措施 （一）常見護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 2.體液過多 3.活動(dòng)無耐力 4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 6.焦慮 7.營養(yǎng)失調(diào) 七、護(hù)理問題、護(hù)理措施 （二）護(hù)理措施 1、一般護(hù)理 a. 生理 :休息原則 b. 環(huán)境 :通風(fēng) ,溫濕度適宜 c. 二便護(hù)理 :大便通暢 ,記錄 24H尿量 d. 飲食護(hù)理 :清淡 ,易消化 e. 吸氧護(hù)理 :氧濃度 =21+4*氧流量 f. 心理護(hù)理 七、護(hù)理問題、護(hù)理措施 2、對癥護(hù)理 a. 感染 :保暖 ,通風(fēng) ,翻身拍背 ,合理應(yīng)用抗生素 b. 心悸 :用藥 ,觀察 c. 呼吸困難 :吸氧 ,體位 ,口腔 d. 水腫 :基礎(chǔ)護(hù)理 ,皮膚護(hù)理 e. 栓塞 :活動(dòng)指導(dǎo) ,正確識別 七、護(hù)理問題、護(hù)理措施 3、藥物護(hù)理 a. 擴(kuò)血管藥物使用 :療效和副作用的觀察 ,血壓監(jiān)測 b. 利尿劑 :記錄尿量 ,監(jiān)測電解質(zhì) c. 強(qiáng)心劑 :毒副作用 d. 抗凝劑 :出血傾向 e. 抗心律失常 :用法 ,副作用 八、健康指導(dǎo) 1、宣傳防治與急救知識 2、積極治療原發(fā)病 ,避免各種誘因 3、活動(dòng)指導(dǎo) 4、合理飲食 5、正確服藥 6、提高對治療的依從性 謝謝！