2006年ACCorAHAorESC 心房顫動(dòng) 治療指南

2006年ACC/AHA/ESC 心房顫動(dòng)治療指南（2001年指南修訂版）的解讀                              美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式發(fā)表心房顫動(dòng)（簡稱房顫）治療指南（2001年的心房顫動(dòng)治療指南的修訂版本）。     這次心房顫動(dòng)治療指南的修訂，是依據(jù)20012006年間，從PubMed/MEDLINE，Cochrane 圖書館(包括Cochrane 數(shù)據(jù)庫和Cochrane 對(duì)照試驗(yàn)登記)的文獻(xiàn)，以英文文獻(xiàn)為主，計(jì)算機(jī)主要檢索項(xiàng)包括：心房顫動(dòng)、年齡、心房重塑、室結(jié)傳導(dǎo)、房室結(jié)、復(fù)律、分類、臨床試驗(yàn)、并發(fā)癥、隱匿傳導(dǎo)、費(fèi)用效益、除顫器、人口統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)、試驗(yàn)、心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)、人類、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、薈萃分析、心肌梗死、藥理學(xué)、手術(shù)后、妊娠、肺部疾病、生活質(zhì)量、心率控制、心律控制、風(fēng)險(xiǎn)、竇性心律、癥狀、心動(dòng)過速介導(dǎo)的心肌病。具體講，新的證據(jù)主要來自：以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFÉ等研究為代表，確定了對(duì)慢性心房顫動(dòng)患者控制心室率與復(fù)律二個(gè)策略的方向，以及進(jìn)一步強(qiáng)化抗凝治療預(yù)防血栓尤其是預(yù)防缺血性腦卒中的重要性；心房顫動(dòng)射頻消融治療的進(jìn)展。     如同2001年版心房顫動(dòng)指南，2006年版心房顫動(dòng)指南，依舊首先整體回顧關(guān)于心房顫動(dòng)的定義、分類、流行病學(xué)、病理機(jī)制和臨床特征的最新的信息。對(duì)心房顫動(dòng)治療建議，包括以下幾個(gè)方面：藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率；預(yù)防血栓；心房顫動(dòng)的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律；維持竇性心律；七個(gè)特殊情況下心房顫動(dòng)的治療，包括：手術(shù)后心房顫動(dòng)、心肌梗死心房顫動(dòng)、肥厚型心肌病心房顫動(dòng)、妊娠期心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥心房顫動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥心房顫動(dòng)、肺疾病心房顫動(dòng)。     而2001年指南的建議為：心房顫動(dòng)的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律；藥物治療維持竇性心律；藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率。心房顫動(dòng)患者的抗凝治療。可以看到，經(jīng)過5年時(shí)間，心房顫動(dòng)的治療策略有了重大的轉(zhuǎn)變，指南明確把控制心室率和預(yù)防血栓栓塞放在了更重要的位置。     1.    心房顫動(dòng)的定義，分類，流行病學(xué)     與2001年心房顫動(dòng)治療指南比較，指南對(duì)心房顫動(dòng)的定義和分類沒有變動(dòng)。心房顫動(dòng)的定義為，心房活動(dòng)失去協(xié)調(diào)性導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性快速心律失常。除了保留房撲與心房顫動(dòng)關(guān)系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心動(dòng)過速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速同樣可以觸發(fā)心房顫動(dòng)的描述，并提出P波的形態(tài)有利于對(duì)心動(dòng)過速的起源定位。      心房顫動(dòng)的分類包括：心房顫動(dòng)首次發(fā)現(xiàn)（無論是否有癥狀或是否可以自行終止，不能確定心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間和以前是否存在心房顫動(dòng)，可以是陣發(fā)性也可以是持續(xù)性心房顫動(dòng)）。陣發(fā)性（通常7天內(nèi)恢復(fù)竇性心律，絕大多數(shù)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)竇性心律），持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間超過7天），永久性心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律失敗或沒有實(shí)施復(fù)律方案，持續(xù)時(shí)間很長，如1年以上）。盡管目前在這三類心房顫動(dòng)患者均可實(shí)施射頻消融治療恢復(fù)竇性心律，指南沒有采用“慢性心房顫動(dòng)”的術(shù)語；對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)持續(xù)多長時(shí)間定義為永久性心房顫動(dòng)，依舊沒有明確。而目前若干臨床研究采用“慢性心房顫動(dòng)”的術(shù)語，并規(guī)定持續(xù)時(shí)間半年。指南繼續(xù)保留了孤立性心房顫動(dòng)的定義：比較年輕的心房顫動(dòng)患者（<60歲），沒有臨床或心臟超聲證據(jù)的心肺疾病，包括高血壓。沒有風(fēng)濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)術(shù)史（為新指南增加）的心房顫動(dòng)，定義為“非瓣膜性心房顫動(dòng)”。     指南指出心房顫動(dòng)做為最常見的心律失常，增加了腦卒中、心衰和全因死亡率，且對(duì)女性更加顯著。心房顫動(dòng)患病率在人群中為0.4%1%；<60歲的人群，心房顫動(dòng)患病率較低，>80歲人群，心房顫動(dòng)患病率增加到8%。年齡校正后，男性心房顫動(dòng)患病率更高。非瓣膜性心房顫動(dòng)缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%/年，是無心房顫動(dòng)患者的27倍，如算上一過性腦缺血發(fā)作和“無癥狀腦卒中”則增加到7%/年。目前心房顫動(dòng)患者在美國有220萬，歐洲有450萬。20年來，在美國和歐洲，因心房顫動(dòng)住院的患者增加了66%，心房顫動(dòng)患者的數(shù)量正隨著人口的進(jìn)一步老齡化、慢性心臟疾病患者的增加和應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖得以診斷而增加。目前，在歐洲，估計(jì)每個(gè)心房顫動(dòng)患者花費(fèi)3000歐元，每年治療心房顫動(dòng)的總的費(fèi)用高達(dá)13.5億歐元。心房顫動(dòng)已經(jīng)成為花費(fèi)巨大的公共衛(wèi)生問題。     2  心房顫動(dòng)的病因，相關(guān)臨床狀況，臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量     指南增加了可以消除病因的心房顫動(dòng)的內(nèi)容，如急性、臨時(shí)的原因，包括酒精攝入（“假日心臟綜合征”）、外科手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，這些情況下，對(duì)原發(fā)病的成功治療可以終止心房顫動(dòng)；另外，指南也指出，與心房顫動(dòng)相關(guān)的房撲、房室（結(jié)）折返性心動(dòng)過速在治療后，心房顫動(dòng)也會(huì)消失。     指南增加了肥胖是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素的內(nèi)容，認(rèn)為心房顫動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素是左房增大，體重從正常到肥胖過程中，隨體重指數(shù)的增加左房也增大。降低體重與左房減小成線性相關(guān)，可以減少心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。指南也增加了家族性心房顫動(dòng)的內(nèi)容，指出，家族性心房顫動(dòng)是家族遺傳性的，其發(fā)生率比我們以前認(rèn)為的要多，父母有心房顫動(dòng)史的心房顫動(dòng)患者，提示有家族易感性，但需注意同樣有遺傳性的高血壓、糖尿病、心肌病也表現(xiàn)出心房顫動(dòng)的家族性發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格的與繼發(fā)于其他遺傳病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)區(qū)別；已明確的與突變相關(guān)的在功能上縮短心房有效不應(yīng)期的二個(gè)突變位點(diǎn)來自中國的家系。     對(duì)心房顫動(dòng)患者臨床評(píng)估，指南只有少許細(xì)節(jié)的修改。內(nèi)容包括：心房顫動(dòng)病史、癥狀和物理檢查、心房顫動(dòng)的分類，第一次發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)的時(shí)間或第一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，心房顫動(dòng)發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、促發(fā)因素，終止的形式；存在的心臟疾病或其他可逆的病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或酒精消耗；心電圖證實(shí)心房顫動(dòng)，了解是否左房肥大、P波或顫動(dòng)波的間期和形態(tài)、是否伴有預(yù)激綜合征、是否有束支傳導(dǎo)阻滯、是否有心肌梗死史及心律失常，測定R-R、QRS、和QT間期；經(jīng)胸超聲證實(shí)，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、左室大小和功能、肺動(dòng)脈壓力、是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性較低）、心包疾??；甲狀腺功能、腎功能、肝功能的檢測。     其他包括：6分鐘步行檢測（了解運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的控制）；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（了解永久性心房顫動(dòng)心室率的控制，再現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心房顫動(dòng)，用IC類抗心律失常藥物前除外心肌缺血）；動(dòng)態(tài)心電圖（心房顫動(dòng)診斷存在困難時(shí)應(yīng)用，評(píng)估心房顫動(dòng)心室率的控制）；經(jīng)食道超聲（檢測左房血栓主要是左心耳部，指導(dǎo)復(fù)律）；電生理檢查（確定寬QRS波群的機(jī)制，確定其他心律失常如房撲或陣發(fā)室上速，確定消融的部位或予房室結(jié)阻滯/修飾）；胸片評(píng)估（是否存在肺實(shí)質(zhì)病變，是否存在臨床提示的肺血管異常）。       3  心房顫動(dòng)的治療     3.1  心房顫動(dòng)的藥物治療      心房顫動(dòng)指南增加了藥物對(duì)心房顫動(dòng)治療的內(nèi)容。包括： ACEI或ARB可減少陣發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率；持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，電復(fù)律后，在應(yīng)用胺碘酮的基礎(chǔ)上，加用ACEI或ARB，可顯著減少心房顫動(dòng)的再發(fā)生，但指南也指出，在進(jìn)一步的隨機(jī)臨床研究證實(shí)可減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)之前，不建議常規(guī)應(yīng)用；他汀類藥物可在心房顫動(dòng)電復(fù)律后減少心房顫動(dòng)的再發(fā)生，且不影響除顫的閾值。具體機(jī)制不清楚，推測可能與其抗炎和抗氧化機(jī)制有關(guān)，他汀類藥物的直接抗心律失常作用可能與改變跨膜離子通道電流有關(guān)。     3.2  藥物控制心房顫動(dòng)患者的心室率       指南指出，有高血壓和心臟病史的有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，控制心室率是理想的治療方案；控制心室率的目標(biāo)為靜息下6080次/分，中等量活動(dòng)時(shí)90115次/分，什么時(shí)候啟動(dòng)控制心率沒有具體說明。在2001年版心房顫動(dòng)指南的基礎(chǔ)上，指南進(jìn)一步細(xì)化，持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)，絕大多數(shù)病例，首選口服受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥控制心室率，情況緊急時(shí)候，靜脈應(yīng)用受體阻斷藥（艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾和非二氫吡啶鈣拮抗藥(維拉帕米、地爾硫卓),但要注意低血壓或心衰的發(fā)生。心房顫動(dòng)伴心衰并除外旁道情況下，靜脈西地蘭和胺碘酮控制心室率；口服地高辛可有效控制靜息心室率。并強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)控制活動(dòng)時(shí)心室率的重要性（I類推薦）。除了繼續(xù)肯定地高辛聯(lián)合受體阻斷藥或非二氫吡啶鈣拮抗藥控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率外，指南進(jìn)一步明確藥物不能控制心室率時(shí)，可房室結(jié)或旁路消融，靜脈注射胺碘酮控制心室率僅在其他方法無效時(shí)選擇；當(dāng)存在心房顫動(dòng)通過旁路下傳，且不需要電復(fù)律時(shí)，可選擇靜脈注射普魯卡因酰胺或伊布利特（a類推薦）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持續(xù)性心房顫動(dòng)靜息心室率的說法，添加了其他控制心室率藥物無效時(shí)，可在其基礎(chǔ)上加用口服胺碘酮的條目；增加了藥物不能控制心室率或懷疑有心動(dòng)過速心肌病時(shí)，可行房室結(jié)消融控制心室率的條目（b類推薦）。指南指出，左室功能正?；蚩梢酝ㄟ^房室結(jié)消融逆轉(zhuǎn)左室功能的心房顫動(dòng)患者，適合在房室結(jié)消融后植入永久起搏器；對(duì)于不是由于快速心室率導(dǎo)致的左室功能受損情況，可考慮CRT或CRT-ICD。指南增加了失代償性心衰伴心房顫動(dòng)患者不予以靜脈非二氫吡啶類鈣拮抗藥；預(yù)激合并心房顫動(dòng)患者，因可加快心室率而不予以靜脈注射西地蘭或非二氫吡啶類鈣拮抗藥（類推薦）。     總之，指南肯定了在心功能正常、除外預(yù)激綜合征時(shí)，口服受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥對(duì)絕大多數(shù)心房顫動(dòng)患者在控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的地位，并可以在緊急情況下靜脈注射；但也指出，對(duì)仍不能控制心室率的患者靜脈注射胺碘酮，確定了胺碘酮在控制心室率方面的二線用藥的地位。指南明確在心衰伴心房顫動(dòng)并除外旁道時(shí)，可應(yīng)用靜脈注射西地蘭和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各種藥物均不能控制心室率時(shí)，可考慮房室結(jié)消融并起搏治療。     3.3  預(yù)防血栓栓塞     指南參考了2001年來新發(fā)表的非瓣膜病心房顫動(dòng)抗凝治療的隨機(jī)對(duì)照研究包括SPORTIF-研究、SPORTIF-研究、NASPEAF研究的結(jié)果對(duì)預(yù)防血栓栓塞有了較大的修訂。指南明確指出，因?yàn)槟X卒中是心房顫動(dòng)患者長期的風(fēng)險(xiǎn)，心房顫動(dòng)患者腦卒中的發(fā)生率是15%20%，且通常腦卒中的特點(diǎn)是范圍大、患者致殘率高，故腦卒中的危險(xiǎn)是抗凝治療的主要原因，指南把預(yù)防血栓栓塞放在了更顯著的地位。2001年版心房顫動(dòng)指南，通過若干臨床特征，如年齡，性別，心臟疾病危險(xiǎn)和臨床狀況決定抗凝治療，繼續(xù)肯定除了孤立性心房顫動(dòng)或存在禁忌癥外，所有心房顫動(dòng)患者均應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓。指南采用了具體的腦卒中危險(xiǎn)分層作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標(biāo)準(zhǔn)：存在一個(gè)腦卒中中度危險(xiǎn)年齡75歲（尤其是女性），高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損（LVEF35%或左室短軸縮短指數(shù)<25%），糖尿病的心房顫動(dòng)患者，阿司匹林或維生素K拮抗藥均可選用；維生素K拮抗藥用于存在任何一項(xiàng)腦卒中高危（血栓栓塞病史，包括有腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動(dòng)脈栓塞，風(fēng)濕性瓣膜病，人工心臟瓣膜）或二項(xiàng)以上腦卒中中度危險(xiǎn)患者；在沒有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者（除外孤立性心房顫動(dòng)）選用阿司匹林（81325 mg）,同樣指南明確指出，長期口服維生素K拮抗藥者，調(diào)整劑量使INR的范圍維持在2.03.0，在用藥初始，至少每周檢測INR 1次，INR穩(wěn)定后每月檢測1次。對(duì)機(jī)械瓣膜置換者，抗凝目標(biāo)INR至少維持在2.5。對(duì)房撲患者的抗凝治療方案同心房顫動(dòng)（類推薦）。     指南把非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可停抗凝藥物一周無需肝素替代條目從2001版心房顫動(dòng)治療指南的b適應(yīng)癥上升到a，盡管其證據(jù)級(jí)別仍然為C級(jí)， 同時(shí)也明確無論在陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者，抗凝藥物選擇的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的（a類推薦）。     指南保留了在選擇性的高危患者或一些需要停用口服抗凝藥物超過1周情況下，可靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的內(nèi)容。指出，對(duì)冠心病PCI術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，抗凝同時(shí)給予小劑量的阿司匹林（<100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）預(yù)防缺血事件的選擇依舊沒有明確，但在具體的應(yīng)用上進(jìn)行了細(xì)化，PCI術(shù)后盡快開始維生素K拮抗藥應(yīng)用，并把劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍，可臨時(shí)加用阿司匹林，但長期維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）和華法林(INR 2.03.0)。其中氯吡格雷的應(yīng)用，在裸金屬支架時(shí)，至少1個(gè)月，雷帕霉素支架時(shí)至少3個(gè)月，紫杉醇支架時(shí)至少6個(gè)月，一些患者可長達(dá)12個(gè)月或更長時(shí)間；此后，如無冠脈事件，可單獨(dú)應(yīng)用抗凝藥物。關(guān)于口服抗凝藥物風(fēng)險(xiǎn)問題，指南指出，對(duì)年齡大于75歲、擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)、無禁忌、有中度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)且不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，可考慮降低INR(范圍1.62.5)；心房顫動(dòng)患者在通常的抗凝治療強(qiáng)度（INR 2.03.0）下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推薦加用抗血小板藥物，而推薦增加抗凝治療的強(qiáng)度，最大INR目標(biāo)值為3.03.5（b類推薦）。     指南對(duì)類推薦作了部分修改，把2001年的指南中，“在小于60歲，無心臟疾病（孤立性心房顫動(dòng)），無血栓形成危險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者長期抗凝治療預(yù)防腦卒中”，改該為“年齡小于60歲沒有心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，無需長期費(fèi)用維生素K拮抗藥”，對(duì)阿司匹林的應(yīng)用問題，則放到了b類推薦，“年齡小于60歲，無心臟疾病或無血栓栓塞危險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者（孤立性心房顫動(dòng)），作為一級(jí)預(yù)防選用阿司匹林的益處與出血的風(fēng)險(xiǎn)沒有確定”。     另外，指南把心房顫動(dòng)復(fù)律的抗凝問題單獨(dú)列在心房顫動(dòng)復(fù)律的內(nèi)容；繼續(xù)沿用舊版的規(guī)定，無論采用藥物還是電復(fù)律，只要心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或未知，復(fù)律前后分別抗凝3周和4周（INR 2.03.0）；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)的心房顫動(dòng)患者，可在緊急復(fù)律時(shí)靜脈用肝素，調(diào)節(jié)劑量至APTT延長到正常對(duì)照的1.52倍，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝治療4周，具體同擇期復(fù)律；而低分子肝素應(yīng)用的證據(jù)有限。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫）的且持續(xù)時(shí)間不超過48 h的心房顫動(dòng)患者，可立即電復(fù)律，而不考慮抗凝藥的應(yīng)用（類推薦）。     明確心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在48 h內(nèi)，復(fù)律前后的抗凝治療需根據(jù)患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素決定。做為心房顫動(dòng)復(fù)律之前替代抗凝藥物選擇的是經(jīng)食道超聲（TEE）檢測左房或左心耳血栓情況。TEE沒有證實(shí)有血栓情況下，應(yīng)用普同肝素（如肝素靜脈注射后持續(xù)靜點(diǎn)，APTT時(shí)間延長1.52倍）后可立即復(fù)律，然后繼續(xù)應(yīng)用，直到用維生素K拮抗藥（如華法林）的INR2.0為止，并在電復(fù)律后的患者應(yīng)用至少4周，這種情況下，目前應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。TEE證實(shí)存在心房血栓時(shí)，口服抗凝藥（INR2.03.0）至少3周，恢復(fù)竇性心律后再用4周，建議抗凝藥物可使用更長時(shí)間。房撲復(fù)律抗凝的事項(xiàng)同心房顫動(dòng)。以上內(nèi)容由2001年指南的b類推薦上升到a類推薦。指南也提到非藥物預(yù)防血栓，包括左心耳切除術(shù)，因其證據(jù)有限，在治療上未予以推薦。      總之，指南明確除孤立性心房顫動(dòng)或有禁忌癥外，其他所有的心房顫動(dòng)患者均需抗凝治療，也進(jìn)一步指出，孤立性心房顫動(dòng)患者血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)低，阿司匹林抗凝預(yù)防血栓的效果與發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系沒有確定。指南首次明確以腦卒中危險(xiǎn)分層低危、中危、高危作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗藥的標(biāo)準(zhǔn)，放寬了阿司匹林應(yīng)用的范圍，對(duì)必須用維生素K拮抗藥抗凝者，盡管通常規(guī)定INR的范圍是2.03.0，但針對(duì)具體情況又強(qiáng)調(diào)必須加強(qiáng)或可以適當(dāng)放寬。對(duì)有心房顫動(dòng)的冠心病PCI術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用有著更加詳細(xì)的論述。     3.4  心房顫動(dòng)的復(fù)律     2006版修訂的心房顫動(dòng)指南，對(duì)心房顫動(dòng)的藥物和直流電復(fù)律分開論述，并增加了藥物干預(yù)增加直流電復(fù)律率和心房顫動(dòng)復(fù)律時(shí)抗凝預(yù)防血栓的內(nèi)容。指南指出，盡管沒有直接比較藥物和直流電復(fù)律效果的研究，但藥物復(fù)律的特點(diǎn)是簡單、效率較低，其主要的風(fēng)險(xiǎn)在藥物的毒性和致心律失常性。     3.4.1  心房顫動(dòng)的藥物復(fù)律  2006年的指南，明確氟卡胺、多菲利特、普羅帕酮、伊布利特作為心房顫動(dòng)藥物復(fù)律的I類推薦（證據(jù)級(jí)別A）。胺碘酮?jiǎng)t作為a證據(jù)推薦（證據(jù)級(jí)別A），指南強(qiáng)調(diào)，在門診就診的能很快恢復(fù)竇性心律的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，選用胺碘酮是不必要的。指南肯定了持續(xù)性心房顫動(dòng)，院外頓服心律平（600 mg）或氟卡胺(200300 mg)以終止心房顫動(dòng)是安全的，但應(yīng)除外在竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)用；在抗心律失常藥物應(yīng)用前，可選受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)（a類推薦）。     奎尼丁或普魯卡因胺復(fù)律心房顫動(dòng)效果因不能明確，其地位定在b類推薦。地高辛和索他洛爾則不被推薦為心房顫動(dòng)復(fù)律竇性心律的藥物。因相對(duì)致心律失常的危險(xiǎn)，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、多菲利特不推薦在門診應(yīng)用（類推薦）。     在具體的藥物復(fù)律的選擇中，指南也進(jìn)行了分層，心房顫動(dòng)發(fā)生7 d內(nèi)藥物復(fù)律率較高，超過7 d則復(fù)律成功率顯著降低；具體說，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國內(nèi)可以應(yīng)用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、普魯卡因酰胺、奎尼丁。心房顫動(dòng)超過7 d時(shí)，選用的復(fù)律的藥物有所不同，明確有效的為多菲利特、胺碘酮、依布利特，國內(nèi)可以應(yīng)用的只有胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼丁；兩種情況下明確禁止應(yīng)用的均是地高辛和索他洛爾。指南指出，在持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，藥物復(fù)律的效果更差；同時(shí)也應(yīng)注意抗心律失常藥物和維生素K拮抗藥合用，使得抗凝效果增加或減少。胺碘酮具體用法，口服：住院病人，1.01.8 g/d，直到總量超過10 g，然后200400 mg/d維持，也可單次劑量30 mg/kg 頓服；門診患者，0.60.8g/d，直到總量超過10g，然后200400 mg/d維持；靜脈/口服：3060 min內(nèi)注射劑量為57 mg/kg,然后1.21.8 g/d持續(xù)靜滴，同時(shí)口服胺碘酮，直到口服的總劑量超過10 g，然后200400 mg/d維持。依布利特，只能靜脈注射10 min內(nèi)靜推1mg，必要時(shí)重復(fù)靜推1 mg。普羅帕酮，口服600 mg，靜脈注射，1020 min內(nèi)用量為1.520 mg/kg，在缺血性心臟病或左室功能受損患者慎用或禁用?？岫?，612小時(shí)內(nèi)分次口服0.751.5 g，通常會(huì)減慢心室率。     指南也指出，因?yàn)槟壳八幬镌趶?fù)律后及維持竇性心律方面的療效局限和存在的藥物毒性，正在研究開發(fā)新的選擇性或非選擇性心房離子通道阻斷藥，如盡管沒有廣泛證實(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥、n-3多不飽和脂肪酸、他汀類藥物可能可以糾正心房重塑預(yù)防心房顫動(dòng)，。超快速延遲整流電流（ultra-rapid delayed rectifier，IKur)阻斷藥包括NIP-142、RSD1235和AVE0118， 其中AVE0118是IKur和Ito阻斷藥，不同于多菲利特，它增加電重塑心房的不應(yīng)性，延長心房波長而轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性心房顫動(dòng)為竇性心律，且不改變心房內(nèi)傳導(dǎo)速度或延長QT間期。非選擇性的心房離子通道阻斷藥包括阿齊利特（Azimilide）和決奈達(dá)隆（dronedarone），阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長動(dòng)作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米（Tedisamil）, 阻斷幾種鉀離子通道，并導(dǎo)致逆頻率依賴的QT間期延長。但這些藥物的療效目前沒有得到肯定。     3.4.2  心房顫動(dòng)的電復(fù)律  指南繼續(xù)沿用緊急情況下的快速直流電復(fù)律，包括：心絞痛發(fā)作、有癥狀的低血壓、心肌缺血、心力衰竭、心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征出現(xiàn)的快心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下可予非同步直流電復(fù)律；增加了在沒有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但患者臨床癥狀顯著、不能耐受情況下行直流電復(fù)律的推薦；電復(fù)律后再發(fā)心房顫動(dòng)，可在抗心律失常藥物應(yīng)用后再嘗試電復(fù)律。（I類推薦）。這明確的指出，可以擴(kuò)大直流電復(fù)律的范圍。 指南指出，直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律可以作為心房顫動(dòng)長期治療策略的一部分。但又指出，有癥狀或再發(fā)的心房顫動(dòng)患者，需要再電復(fù)律的可能性極小情況下，應(yīng)充分考慮患者對(duì)電復(fù)律的選擇。（a類推薦）。這又限制了直流電復(fù)律的范圍。在盡管預(yù)先用了抗心律失常藥物，電復(fù)律后，很短時(shí)間內(nèi)再發(fā)心房顫動(dòng)者，不推薦多次電復(fù)律。同時(shí)也要注意地高辛中毒或低鉀血癥是直流電復(fù)律的禁忌癥（類推薦）。     指南繼續(xù)明確，在直流電復(fù)律時(shí)，患者應(yīng)處于空腹、全身麻醉狀態(tài)下；首選短效麻醉藥，可使患者在電復(fù)律后迅速恢復(fù)意識(shí)；心電監(jiān)護(hù)下，同步直流電復(fù)律，電復(fù)律的能量為，雙相波除顫器至少100 J,單向波除顫器至少200 J。對(duì)植入起搏器或ICD的心房顫動(dòng)患者，指南沒有特別意見，除顫電極板應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離脈沖發(fā)生器，仍然建議在電復(fù)律前、后進(jìn)行程控，以保證起搏器的安全工作，盡管起搏器本身的設(shè)計(jì)就有對(duì)心外放電的環(huán)路保護(hù)裝置。直流電復(fù)律主要相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是血栓和心律失常，沒有預(yù)防性抗凝治療的心房顫動(dòng)電復(fù)律患者血栓發(fā)生率為1%7%；故需預(yù)防性抗凝治療。     關(guān)于抗心房顫動(dòng)藥物的應(yīng)用能否增加直流電復(fù)律率，指南肯定的指出，直流電復(fù)律前預(yù)先給予胺碘酮、多菲利特、依布利特、普羅帕酮、索他洛爾能顯著的增加直流電復(fù)律的成功率和預(yù)防心房顫動(dòng)的再發(fā)生。而再發(fā)心房顫動(dòng)成功電復(fù)律后可選用抗心律失常藥物預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生（a類推薦）。但對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)，可以考慮給予受體阻斷藥、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普魯卡因胺或維拉帕米，盡管這些藥物是否能增加直流電復(fù)律的成功率和是否能預(yù)防再發(fā)心房顫動(dòng)并不清楚。也應(yīng)注意門診應(yīng)用抗心律失常藥物前，應(yīng)考慮選擇無器質(zhì)性心臟病患者，以增加電復(fù)律的成功率；對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者，如果明確所給予的抗心律失常藥物對(duì)患者是安全的，可以考慮給予，以增加直流電復(fù)律的成功率（b類推薦）。     3.5 竇性心律的維持     2006年的心房顫動(dòng)治療指南把竇性心律維持放到了最后一部分。包括藥物維持竇性心律，非藥物治療維持竇性心律外科治療、導(dǎo)管消融、心房起搏、心房內(nèi)除顫器，后者，除了導(dǎo)管消融外，均沒有具體推薦。     維持竇性心律的治療策略，I類推薦只保留了2001年版指南的部分，即“開始應(yīng)用抗心律失常藥物之前，治療導(dǎo)致或參與心房顫動(dòng)發(fā)生的病因”；a類推薦保留的3條為: 心房顫動(dòng)患者藥物治療維持竇性心律和預(yù)防心動(dòng)過速介導(dǎo)的心肌病是有益的； 少見情況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受再發(fā)心房顫動(dòng)； 沒有相關(guān)心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，如果藥物順應(yīng)性良好，可以在門診應(yīng)用抗心律失常藥物。增加了3條， 孤立性心房顫動(dòng)患者，門診就診時(shí)選用普羅帕酮或氟卡胺，特別陣發(fā)性心房顫動(dòng)在竇性心律維持時(shí)應(yīng)用； 在沒有或輕微的心臟疾病的心房顫動(dòng)患者，竇性心律時(shí)門診就診推薦用索他洛爾，特別適合于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，在QT<460 ms、電解質(zhì)正常時(shí)，索他洛爾的致心律失常作用不存在； 左房正常或稍微增大有癥狀的心房顫動(dòng)患者，與藥物治療比較，導(dǎo)管消融是合理的選擇。     指南也指出，在心力衰竭有心房顫動(dòng)史者，推薦多菲利特或胺碘酮維持竇性心律；有心肌梗死、心力衰竭和高血壓患者，維持竇性心律首先考慮受體阻斷藥；沒有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒有確定，首先考慮受體阻斷藥；高血壓患者，陣發(fā)心房顫動(dòng)復(fù)律后用受體阻斷藥治療更易維持竇性心律。沒有左室肥厚或心肌缺血時(shí)，首先推薦普羅帕酮或氟卡胺，反之，推薦首先推薦胺碘酮和索他洛爾，如果無效或不適宜應(yīng)用，可選用丙吡胺、奎尼丁、普魯卡因胺。指南沒有具體推薦。     盡管目前心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療已經(jīng)取得巨大的進(jìn)步，但本次修訂的心房顫動(dòng)治療指南仍把射頻消融治療放在維持竇性心律的a類推薦。目前在心房顫動(dòng)消融方面，適合消融的心房顫動(dòng)患者的選擇、理想導(dǎo)管消融的策略、消融的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率等問題沒有完全清楚，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的長期有效性需要進(jìn)一步研究。因?yàn)槟壳坝邢薜难芯刻峁┑膶?dǎo)管消融的病例是有選擇的，且不能令人信服的證實(shí)最佳的消融術(shù)式和治療絕對(duì)成功率。指南指出，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)，不推薦射頻消融；有明顯癥狀的再發(fā)心房顫動(dòng)，抗心律失常藥物不能復(fù)律或維持竇性心律時(shí)，可射頻消融恢復(fù)竇性心律；再發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)，癥狀嚴(yán)重，超過一種抗心律失常藥物也不能控制心室率時(shí)，考慮射頻消融。我們可以看到，指南在維持竇性心律方面，把射頻消融治療與胺碘酮、多菲利特的應(yīng)用放在同一層次的治療選擇上（無論是沒有或輕微心臟病，高血壓無顯著左室肥厚，冠心?。?，或作為胺碘酮、多菲利特不能復(fù)律維持竇性心律時(shí)的二線選擇（高血壓合并顯著左室肥厚，心力衰竭）。2006年心房顫動(dòng)治療指南發(fā)布的新聞指出“<70歲，反復(fù)心房顫動(dòng)發(fā)作，沒有心臟病的證據(jù)，首選控制心室率，如果藥物不能預(yù)防心房顫動(dòng)再發(fā)生，可用導(dǎo)管消融。但無論是否能夠恢復(fù)竇性心律，面對(duì)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療在整個(gè)治療過程中始終起著基礎(chǔ)地位”。指南把心房顫動(dòng)的射頻消融治療放在了實(shí)際上的不是一線的“一線治療”的位置。簡而言之，指南確定，射頻消融是左房正?；蛏晕⒃龃蟮男姆款潉?dòng)患者，藥物治療不能恢復(fù)維持竇性心律時(shí)的可選擇的治療。     指南對(duì)維持竇性心律的類推薦沒有改動(dòng)： 已明確有致心律失常風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物不推薦維持竇性心律； 嚴(yán)重的竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常下，不推薦藥物治療維持竇性心律，除非植入了起保護(hù)作用的起搏器。     外科的心臟迷宮手術(shù)，盡管心房顫動(dòng)治愈率很高，但通常只在需要心外科手術(shù)的患者進(jìn)行，并需心肺轉(zhuǎn)流；目前正嘗試的經(jīng)胸腔鏡導(dǎo)管心外膜消融，如果能有經(jīng)心內(nèi)膜迷宮手術(shù)的成功率并操作安全，可能可成為更多心房顫動(dòng)患者治療的選擇。心房起搏（包括經(jīng)右心耳與冠狀竇近端或遠(yuǎn)端的雙房起搏和經(jīng)右心耳與冠狀竇口的右房雙部位起搏）治療用來預(yù)防再發(fā)心房顫動(dòng)，其價(jià)值沒有證實(shí)。心房內(nèi)除顫器（internal atrial defibrillators）應(yīng)用價(jià)值有限。     3.6  特殊情況下心房顫動(dòng)的治療     3.6.1  手術(shù)后心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療  外科手術(shù)前口服受體阻斷藥，可有效預(yù)防手術(shù)后心房顫動(dòng)，外科手術(shù)后心房顫動(dòng)患者推薦口服阻滯房室結(jié)的藥物控制心室率（類推薦）；術(shù)前胺碘酮預(yù)防手術(shù)后心房顫動(dòng)，用依布利特或電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，抗凝治療同非外科手術(shù)患者（a類推薦）。指南把原a類推薦的“手術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)增加情況下，給予索他洛爾或胺碘酮預(yù)防心房顫動(dòng)”，中的索他洛爾去掉，把索他洛爾預(yù)防心房顫動(dòng)降到b類推薦。     3.6.2  急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)  急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)的血液動(dòng)力學(xué)異常、頑固性心肌缺血情況下直流電復(fù)律，增加了藥物不能控制快速心室率時(shí)，予以直流電復(fù)律的內(nèi)容。2001版指南I類推薦的為控制快速心室率、改善左室功能而靜脈應(yīng)用西地蘭和胺碘酮，指南則把西地蘭的應(yīng)用降到a類推薦，并把西地蘭的應(yīng)用確切規(guī)定在在急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)伴嚴(yán)重的左室功能受損或心力衰竭情況下應(yīng)用。在無左室功能異常且無禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為控制心室率，除了用受體受體阻斷藥外，指南增加了非二氫吡啶類鈣拮抗藥。指南也細(xì)化了急性心梗合并心房顫動(dòng)抗凝藥物的應(yīng)用，明確必須持續(xù)靜脈注射或間歇皮下注射普通肝素，使APTT延長1.52倍，除非有抗凝藥物應(yīng)用的禁忌。繼續(xù)明確c類抗心律失常藥物禁止應(yīng)用。     3.6.3  心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征  在射頻消融、直流電復(fù)律和藥物復(fù)律基本原則方面，指南沒有差別。首選射頻消融治療，預(yù)激心房顫動(dòng)經(jīng)旁道下傳、心室率過快血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即直流電復(fù)律。WPW的心房顫動(dòng)患者，沒有ECG寬QRS波群（120 ms）和快速預(yù)激心室反應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定下可靜脈普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇性心律。增加了“心房顫動(dòng)通過旁道下傳，心室率非?？鞎r(shí)，靜脈注射氟卡胺或直流電復(fù)律是合理的（a類推薦）”。擴(kuò)大了直流電復(fù)律的范圍。WPW綜合征心房顫動(dòng)經(jīng)旁道下傳時(shí)禁止靜脈注射洋地黃類藥物或非二氫吡啶鈣拮抗藥。     3.6.4  甲狀腺功能亢進(jìn)征與心房顫動(dòng)  指南的推薦沒有改變。甲狀腺毒癥合并有心房顫動(dòng)者，首選受體阻斷藥控制心室率，如不能用，可改非二氫吡啶鈣拮抗藥（地爾硫卓或維拉帕米），所有患者均推薦口服抗凝藥物，維持INR23。甲狀腺功能恢復(fù)正常后，應(yīng)用抗凝藥物的條件同沒有甲狀腺功能亢進(jìn)癥者。     3.6.5  妊娠合并心房顫動(dòng)  指南指出，除了孤立性心房顫動(dòng)和/或血栓低危者（新加入），均應(yīng)抗凝，具體方案在妊娠不同階段選擇不同，包括阿司匹林或抗凝藥物?？刂菩氖衣实乃幬餅榈馗咝?、受體阻斷藥、非二氫吡啶類鈣拮抗藥（新加入），血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)候行電復(fù)律（I類推薦）。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡因胺復(fù)律，去掉了索他洛爾（IIb類推薦）。指南指出，在血栓形成的高?；颊撸谌焉锴叭齻€(gè)月和最后一個(gè)月，合并心房顫動(dòng)和血栓栓塞的高危因素下，推薦應(yīng)用普通肝素；盡管證據(jù)不充分，也可以應(yīng)用低分子肝素。可在妊娠三個(gè)月后給予抗凝藥物。（為IIb類推薦）。     3.6.6  肥厚性心肌病合并心房顫動(dòng)  指南除了繼續(xù)推薦積極的抗凝外；也指出，盡管證據(jù)依舊不充分，在抗心律失常藥物治療上，丙吡胺與受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥合用，單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮均是可以選擇的（IIa類推薦）。而2001年版指南，推薦只是丙吡胺或胺碘酮。     3.6.7  肺部疾病與心房顫動(dòng)  指南的推薦沒有改變。2006年修訂的心房顫動(dòng)治療指南較2001年版的指南，在理念上有了很大的改變，具體表現(xiàn)在，控制心室率定為心房顫動(dòng)治療的基礎(chǔ)地位；對(duì)血栓栓塞的預(yù)防提到新的更重要的高度，明確腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層做為阿司匹林、維生素K拮抗藥具體應(yīng)用的選擇；根據(jù)目前的情況，對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融治療給予了客觀的地位，并暗示射頻消融治療心房顫動(dòng)有上升到I類推薦的趨勢；對(duì)心房顫動(dòng)不同階段、不同層面的具體治療方案均有若干細(xì)致的更新。