精神病學(xué)教學(xué)課件：第10章 應(yīng)激相關(guān)障礙

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1、應(yīng)激相關(guān)障礙Stress-related Disorders 精神病學(xué)精神病學(xué)u應(yīng)激相關(guān)障礙2應(yīng)激與反應(yīng)u應(yīng)激stressp各種刺激作用于個體，使其生理或心理的內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到干擾，個體努力維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程，是應(yīng)激源到應(yīng)激反應(yīng)多種中介因素相互作用的過程3生理應(yīng)激生理應(yīng)激心理應(yīng)激心理應(yīng)激第一階段第一階段警覺期警覺期喚醒階段：個體出現(xiàn)警覺，采取應(yīng)對手段喚醒階段：個體出現(xiàn)警覺，采取應(yīng)對手段第二階段第二階段抵抗期抵抗期抵抗階段：加強自我心理防御機制，可出抵抗階段：加強自我心理防御機制，可出現(xiàn)心身障礙的癥狀或輕微心理異常現(xiàn)心身障礙的癥狀或輕微心理異常第三階段第三階段衰竭期衰竭期衰竭階段：應(yīng)對手段開始失敗，

2、常出現(xiàn)心衰竭階段：應(yīng)對手段開始失敗，常出現(xiàn)心理失代償表現(xiàn)理失代償表現(xiàn) 應(yīng)激是機體對內(nèi)環(huán)境變化（刺激、即應(yīng)激源）的適應(yīng)性反應(yīng)。理化刺激可以引進生理和心理反應(yīng)，言語刺激同樣可以引起生理和心理反應(yīng)。一定強度的刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)有助于提高機體的適應(yīng)水平，提高人的注意、記憶力，增強思維靈活性，行為敏捷，有利于調(diào)動潛能，增強應(yīng)付能力。這是生物進化的基本原因。然而超過機體耐受能力的過分強烈的刺激則可能對機體造成嚴重損害，破壞機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，引起心理和身體功能障礙。動物或人在應(yīng)激源作用下出現(xiàn)的行為多種多樣，常見有：1、戰(zhàn)斗與逃跑。無論是前者或后者，都是維持個體生存的積極適應(yīng)方式。2、保守與退縮。并不離開現(xiàn)場，或

3、在多方企圖逃跑無效之后，出現(xiàn)蜷縮、不動、木僵、假死。3、出現(xiàn)轉(zhuǎn)換動作、刻板動作及一些怪異動作。在被拘束與活動受限時，如上動作可以部分緩解應(yīng)激狀態(tài)。u應(yīng)激源p職業(yè)（學(xué)業(yè)）問題p戀愛婚姻及家庭問題p社會環(huán)境因素與個人特殊境地u影響應(yīng)激反應(yīng)的因素p應(yīng)激源的性質(zhì)、強度和持續(xù)時間p個體對應(yīng)激源的認知和評價生活事件本身并沒有固有的應(yīng)激性，事件的應(yīng)激性主要取決于個體對事物的評價6應(yīng)激的生物學(xué)機制應(yīng)激的生物學(xué)機制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 神經(jīng)免疫神經(jīng)免疫u概述8u應(yīng)激相關(guān)障礙p由于強烈或持久的心理社會因素直接作用而引起的一組功能性精神障礙p可分為急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙神經(jīng)癥

4、性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙礙F43 嚴重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)障礙嚴重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)障礙 F43.0 急性應(yīng)激反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng) F43.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 F43.2 適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙：焦慮障礙焦慮障礙急性應(yīng)激反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙9急性應(yīng)激障礙u急性應(yīng)激障礙acute stress disordersp舊稱 急性心因性反應(yīng)，是指一急劇、嚴重的精是指一急劇、嚴重的精神刺激作為直接原因，患者在受刺激后立即神刺激作為直接原因，患者在受刺激后立即（數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)）發(fā)病，表現(xiàn)有強烈恐懼（數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)）發(fā)病，表現(xiàn)有

5、強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，或者為精神運動性抑體驗的精神運動性興奮，或者為精神運動性抑制。制。p發(fā)病急驟、歷時短暫，預(yù)后良好p出現(xiàn)與否與嚴重程度與應(yīng)激事件、個體的人格特點、對應(yīng)激源的認知和態(tài)度、應(yīng)對方式及機體健康狀態(tài)等密切相關(guān)10u臨床表現(xiàn)：有較大的變異性p初發(fā)癥狀：多數(shù)患者表現(xiàn)為“茫然”或“麻木”，伴有一定程度的意識障礙p有些患者出現(xiàn)精神運動性抑制，甚至木僵p有些患者出現(xiàn)精神運動性興奮，并伴有恐懼性焦慮和自主神經(jīng)癥狀p病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至一周，不超過一個月，恢復(fù)后對病情可有部分或大部分遺忘 患者，女，兩天前自殺未遂，母親讓其前來咨詢。起因是患者，女，兩天前自殺未遂，母親讓其前來咨詢。

6、起因是父親在外做生意，經(jīng)常不歸；一次患者偶然發(fā)現(xiàn)父親手機中父親在外做生意，經(jīng)常不歸；一次患者偶然發(fā)現(xiàn)父親手機中有一女性，是父親的情人，無法接受。故意在其父面前吸煙、有一女性，是父親的情人，無法接受。故意在其父面前吸煙、割腕。父親根本不予理睬，前天跳到河中，要自殺。割腕。父親根本不予理睬，前天跳到河中，要自殺。11患者，男，患者，男，26歲，工人，未婚。中學(xué)畢業(yè)后即參加工作；病歲，工人，未婚。中學(xué)畢業(yè)后即參加工作；病前個性較孤僻，為人老實，膽小怯弱。工作肯干，思維欠靈活。前個性較孤僻，為人老實，膽小怯弱。工作肯干，思維欠靈活。生活中無特殊嗜好。患者雙親年老多病，雖有兄妹生活中無特殊嗜好?；颊唠p親

7、年老多病，雖有兄妹3人照料，唯人照料，唯有小妹聰明能干，為家中主要成員，患者也多有依賴。有小妹聰明能干，為家中主要成員，患者也多有依賴。入院前入院前5天，小妹因意外車禍死亡。患者得知噩耗，頓時渾天，小妹因意外車禍死亡?；颊叩弥?，頓時渾身發(fā)抖，嚎啕大哭。少頃，不認識親人，并喊身發(fā)抖，嚎啕大哭。少頃，不認識親人，并喊“妹妹！你不能妹妹！你不能死死這是什么地方這是什么地方”，言語不連貫。晚間服用鎮(zhèn)靜藥后，言語不連貫。晚間服用鎮(zhèn)靜藥后，方可入睡。次日表現(xiàn)較安靜，但表情茫然，雙目直視，無任何方可入睡。次日表現(xiàn)較安靜，但表情茫然，雙目直視，無任何情緒反應(yīng)，生活需人協(xié)助。情緒反應(yīng)，生活需人協(xié)助。入院后表

8、現(xiàn)精神不振，定向力障礙，尤以時間定向障礙明顯。入院后表現(xiàn)精神不振，定向力障礙，尤以時間定向障礙明顯。多臥床或呆坐，對檢查欠合作，難以正常交談，有的對答不切多臥床或呆坐，對檢查欠合作，難以正常交談，有的對答不切題，不知來醫(yī)院目的。生活自理差，需人幫助，無任何要求。題，不知來醫(yī)院目的。生活自理差，需人幫助，無任何要求。經(jīng)對癥治療，經(jīng)對癥治療，4天后意識基本清晰，定向力恢復(fù)，接觸較好。天后意識基本清晰，定向力恢復(fù)，接觸較好。結(jié)合心理治療，勸告如何對待妹妹的意外事件。住院結(jié)合心理治療，勸告如何對待妹妹的意外事件。住院2周，精神周，精神狀態(tài)恢復(fù)正常，對住院前后過程大部分不能回憶。建議門診復(fù)狀態(tài)恢復(fù)正常，

9、對住院前后過程大部分不能回憶。建議門診復(fù)查。查。12u鑒別診斷p分離性障礙：癥狀豐富多變，并有夸張性、表演性、暗示性，給人以做作的感覺，且多次反復(fù)發(fā)作p急性腦器質(zhì)性綜合征：有一定的器質(zhì)性基礎(chǔ)，意識障礙具有波動性，常伴有豐富的幻覺；體檢和實驗室檢查結(jié)果異常13治療與干預(yù)治療與干預(yù) 治療干預(yù)的基本原則是及時、就近、簡潔、緊扣重點。盡快擺脫創(chuàng)傷環(huán)境 建立良好醫(yī)患關(guān)系 建立有效應(yīng)對方式 詳細回憶事件經(jīng)過 藥物治療是對癥治療。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙u創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙posttraumatic stress disorder,PTSD-也稱延遲性心因性反應(yīng)，由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長

10、期持續(xù)的精神障礙15p事件包括戰(zhàn)爭、嚴重事故、地震、被強暴、被綁架等p創(chuàng)傷性體驗對未來的情緒體驗具有創(chuàng)傷性影響對軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅PTSDPTSD的應(yīng)激源：的應(yīng)激源：個體的主觀反應(yīng)和間接發(fā)生在別人身上的事件均可作為出現(xiàn)PTSD的應(yīng)激源而引起癥狀。PTSDPTSD癥狀癥狀 第一組為 第二組為 第三組為 反復(fù)回想 重新體驗 暴露性痛苦 回避 情感麻木 u臨床表現(xiàn)p反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗，癥狀閃回，闖入性地出現(xiàn)錯覺、幻覺、噩夢，出現(xiàn)精神痛苦、生理反應(yīng)p持續(xù)性警覺增高，如難以入睡、易受驚嚇等p對創(chuàng)傷相關(guān)事物持續(xù)回避，如回避相關(guān)的場景，避免有關(guān)的交談，甚至選擇性失憶p情感麻痹，對一般事物的反應(yīng)顯得

11、麻木p創(chuàng)傷事件后的數(shù)天至半年內(nèi)發(fā)病，一般在1年內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)可持續(xù)多年19 有些戰(zhàn)士參加抗洪搶險后，不敢到河邊或湖邊；有的有些戰(zhàn)士參加抗洪搶險后，不敢到河邊或湖邊；有的從震區(qū)返回的官兵不敢進房間睡覺；有的搶救了很多傷從震區(qū)返回的官兵不敢進房間睡覺；有的搶救了很多傷員的官兵，一見到鮮血就頭暈，甚至見到紅色液體或是員的官兵，一見到鮮血就頭暈，甚至見到紅色液體或是任何紅色物品，也有癥狀發(fā)作。任何紅色物品，也有癥狀發(fā)作。患者，男，患者，男，23歲，參加過越南戰(zhàn)爭的退伍軍人。在戰(zhàn)爭結(jié)束歲，參加過越南戰(zhàn)爭的退伍軍人。在戰(zhàn)爭結(jié)束后一年因抑郁、失眠和后一年因抑郁、失眠和“閃回閃回”戰(zhàn)時經(jīng)歷，入院。他參加了近

12、戰(zhàn)時經(jīng)歷，入院。他參加了近一年的戰(zhàn)斗，一年的戰(zhàn)斗，2年前服役期滿時退伍。他順利地恢復(fù)平民生活及年前服役期滿時退伍。他順利地恢復(fù)平民生活及入大學(xué)學(xué)習(xí)，回來半年內(nèi)結(jié)婚。妻子發(fā)現(xiàn)他總是不愿講軍隊中入大學(xué)學(xué)習(xí)，回來半年內(nèi)結(jié)婚。妻子發(fā)現(xiàn)他總是不愿講軍隊中的經(jīng)歷，她認為那是對不愉快記憶的自然反應(yīng)而不以為意。的經(jīng)歷，她認為那是對不愉快記憶的自然反應(yīng)而不以為意?；颊吣壳暗陌Y狀大約是從西貢市（現(xiàn)越南胡志明市）被攻克患者目前的癥狀大約是從西貢市（現(xiàn)越南胡志明市）被攻克開始的。他全神貫注于該事件的電視新聞，不久便失眠，有時開始的。他全神貫注于該事件的電視新聞，不久便失眠，有時夜間從噩夢中驚醒，夢的內(nèi)容是戰(zhàn)爭的經(jīng)歷。

13、有一天，當他到夜間從噩夢中驚醒，夢的內(nèi)容是戰(zhàn)爭的經(jīng)歷。有一天，當他到后院時有閃回體驗：一架飛得比平常低的飛機在頭上掠過，他后院時有閃回體驗：一架飛得比平常低的飛機在頭上掠過，他認為是直升機攻擊，他撲倒在地，尋找隱蔽物。他越看新聞越認為是直升機攻擊，他撲倒在地，尋找隱蔽物。他越看新聞越表現(xiàn)激動和郁悶；電視播出他曾目睹與經(jīng)歷的暴行，他為許多表現(xiàn)激動和郁悶；電視播出他曾目睹與經(jīng)歷的暴行，他為許多朋友已死去而自己仍活著感到內(nèi)疚。有時他表現(xiàn)憤怒和痛苦，朋友已死去而自己仍活著感到內(nèi)疚。有時他表現(xiàn)憤怒和痛苦，感到自己和其他人所作的犧牲都是白費的。感到自己和其他人所作的犧牲都是白費的。他對越南的全神貫注已變得

14、非常強烈，以至對其他事情不感他對越南的全神貫注已變得非常強烈，以至對其他事情不感興趣，在情感上與妻子疏遠；當妻子提出對未來生活的計劃，興趣，在情感上與妻子疏遠；當妻子提出對未來生活的計劃，他的反應(yīng)似乎完全生活在他的反應(yīng)似乎完全生活在2年前所體驗的大量事件中，仿佛他沒年前所體驗的大量事件中，仿佛他沒有將來。有將來。診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，慢性，遲發(fā)性診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，慢性，遲發(fā)性u診斷：DSM-IV 的診斷更加全面且具體u鑒別診斷p其他應(yīng)激相關(guān)障礙急性應(yīng)激障礙：起病時間在事件發(fā)生的4周內(nèi)，病程短于4周適應(yīng)障礙：有些患者的癥狀、病程和嚴重度符合PTSD診斷，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激性事件，如失戀或

15、被解雇等；有些患者遭遇重大事件后，癥狀不能完全符合PTSD的診斷標準p其他精神障礙PTSD常與焦慮、抑郁并存，但抑郁障礙或廣泛性焦慮不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶和夢境，也沒有針對特定主題的回避21u治療p心理治療PTSD初期：危機干預(yù)；慢性和遲發(fā)性PTSD：強化社會支持焦慮處理：放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、正性思維等認知治療暴露療法p藥物治療抗抑郁藥：SSRI等 能減輕闖入性回憶和回避癥狀抗焦慮藥物、抗驚厥藥物、鋰鹽等，一般不使用抗精神病藥物22危機事件壓力轉(zhuǎn)化危機事件壓力轉(zhuǎn)化Critical Incident Stress Debriefing(CISD)-心理危機干預(yù)方式之一，危機事件后心

16、理危機干預(yù)方式之一，危機事件后24至至48小時進行的團體討小時進行的團體討論，全程論，全程3小時左右，可分為小時左右，可分為7個階段。個階段。適應(yīng)障礙u適應(yīng)障礙adjustment disorder-指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時產(chǎn)生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化，但不出現(xiàn)精神病性癥狀p典型生活事件包括離婚、分居、遷居、移民、患重病、退休等23p發(fā)病與應(yīng)激源的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間，個人的心理特征等有關(guān)u臨床表現(xiàn)p多在應(yīng)激性生活事件發(fā)生后1-3個月內(nèi)出現(xiàn)p癥狀變化較大，以情緒和行為異常為主，如焦慮、抑郁、品行異常等，社會功能受損p臨床表現(xiàn)與年齡有某些聯(lián)系成年人多見抑

17、郁或焦慮癥狀，青少年以品行障礙為主，老年人可伴有軀體癥狀，兒童可表現(xiàn)退化現(xiàn)象p病程一般不超過6個月，可自行緩解或轉(zhuǎn)化為更為嚴重的其他精神障礙24患者，男，患者，男，35歲，記者，因疲乏、咽痛和頭痛歲，記者，因疲乏、咽痛和頭痛3個月到就診。癥個月到就診。癥狀出現(xiàn)的幾周前他得知血液狀出現(xiàn)的幾周前他得知血液HIV檢驗結(jié)果陽性。全面體檢除了咽痛引檢驗結(jié)果陽性。全面體檢除了咽痛引起的輕微免疫反應(yīng)外，健康情況良好。但他擔心上述癥狀是艾滋病起的輕微免疫反應(yīng)外，健康情況良好。但他擔心上述癥狀是艾滋病前驅(qū)癥狀，常不由自主想到死亡，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于毀容、疾病遷延和前驅(qū)癥狀，常不由自主想到死亡，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于毀容、疾病遷

18、延和完全依賴他人的想法。他理解檢驗結(jié)果陽性并不等于患有艾滋病，完全依賴他人的想法。他理解檢驗結(jié)果陽性并不等于患有艾滋病，但不能控制反復(fù)思考令人痛苦的緩慢死亡。但不能控制反復(fù)思考令人痛苦的緩慢死亡。他向精神科醫(yī)生訴說軀體癥狀，認為它已引起經(jīng)常且不斷加重的他向精神科醫(yī)生訴說軀體癥狀，認為它已引起經(jīng)常且不斷加重的焦慮，工作時注意力不能集中。他考慮自己的職業(yè)與其他利益相比焦慮，工作時注意力不能集中。他考慮自己的職業(yè)與其他利益相比是否具有價值。他越來越關(guān)心與職業(yè)有關(guān)的應(yīng)激可能有的致殘作用，是否具有價值。他越來越關(guān)心與職業(yè)有關(guān)的應(yīng)激可能有的致殘作用，又擔心應(yīng)激本身可能削弱免疫系統(tǒng)。他打算辭職回家過簡樸的生

19、活。又擔心應(yīng)激本身可能削弱免疫系統(tǒng)。他打算辭職回家過簡樸的生活。上周他聽說兩個熟人最近被診斷為艾滋病而更加焦慮。他看報時回上周他聽說兩個熟人最近被診斷為艾滋病而更加焦慮。他看報時回避任何與艾滋病相關(guān)的內(nèi)容，也回避任何可能討論艾滋病的社交場避任何與艾滋病相關(guān)的內(nèi)容，也回避任何可能討論艾滋病的社交場合。他在沒有想到自己身體狀況時，如全神貫注于電影或音樂時，合。他在沒有想到自己身體狀況時，如全神貫注于電影或音樂時，能體驗到愉快。食欲和睡眠沒有變化，但反復(fù)做噩夢，夢到孑然一能體驗到愉快。食欲和睡眠沒有變化，但反復(fù)做噩夢，夢到孑然一身死于醫(yī)院。身死于醫(yī)院。他認為自己是個愉快的人，為工作中的成就感到自豪，長期與同他認為自己是個愉快的人，為工作中的成就感到自豪，長期與同性情人有滿意的關(guān)系，他希望治療能性情人有滿意的關(guān)系，他希望治療能“幫助免疫系統(tǒng)擊退艾滋病幫助免疫系統(tǒng)擊退艾滋病”。診斷：適應(yīng)障礙，具有混合焦慮與抑郁心境診斷：適應(yīng)障礙，具有混合焦慮與抑郁心境u診斷與鑒別診斷p不少精神障礙都可能有應(yīng)激誘因，應(yīng)激的存在不能視為診斷依據(jù)，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)p除外喪親(bereavement)引起的情緒異常，屬于正常的心理反應(yīng)u治療p心理治療消除或減少應(yīng)激源，提高患者的應(yīng)對能力，消除或緩解癥狀p藥物治療：僅用于情緒異常較明顯的患者26