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1、發(fā)生在手術(shù)室 26歲 ,初產(chǎn)婦 ， 因妊娠 39周 ， 頭盆不 稱(chēng) ， 在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù) ， 胎兒取出后 ， 產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn) ， 呼吸困 難 ， BP： 100 50mmHg， 心率快而弱 ， 肺 部聽(tīng)診有濕羅音 ， 子宮出血不止 問(wèn)題： 可能的疾病有哪些？ 為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？ 應(yīng)該如何處理？ 羊水栓塞 Amniotic fluid embolism 內(nèi) 容 定義 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （ Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical ma
2、nifestation) 診斷 (diagnosis) 處理 （ management) 預(yù)防 (prevention) 一、 定義 (definition) 在分娩過(guò)程中 羊水 進(jìn)入母體血液循 環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血 管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的 分娩期并發(fā)癥。 發(fā)病率： 1： 5000 1： 8000 產(chǎn)婦死亡率 ： 70% 80% 二、 原因 (etiology) 羊水 主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈 、 胎盤(pán)附著處的 靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán) 。 胎膜破裂 ：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷 宮腔內(nèi)壓力過(guò)高 ：宮縮過(guò)強(qiáng) 、 強(qiáng)直收縮 子宮有開(kāi)放的血管 ：宮頸
3、裂傷 、 前置胎盤(pán) 、 胎盤(pán)剝離 、 子宮破裂 、 剖宮產(chǎn)術(shù) 羊膜腔穿刺 、 大月份鉗刮 好發(fā)因素 ： 高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn) 誘因 ： 胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán) 剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù) 三、 病理生理 （ Pathophysiology ) 羊水 進(jìn)入母體血循環(huán) ， 可通過(guò) 阻塞肺 小血管 ， 引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血 機(jī)制異常而引起一系列的 病理生理變 化 肺動(dòng)脈高壓 過(guò)敏性休克 彌散性血管內(nèi)凝血 （ DIC） 急性腎功能衰竭 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脫落上皮） 進(jìn)入肺循環(huán) 機(jī)械阻塞 較小的肺 血管 羊水
4、內(nèi)大量 促凝血物質(zhì) 血栓 阻塞 肺小血管 啟動(dòng)凝血系統(tǒng) 迷走神經(jīng) 反射性興奮 肺小血管痙攣 加重 肺動(dòng)脈高壓 羊水內(nèi)抗原 型變態(tài)反應(yīng) 小支氣管痙攣 支氣管分泌物 肺通氣、換氣 肺小血管痙攣 反射性 急性右心衰 呼吸循環(huán)功能衰竭 肺組織產(chǎn)生、 釋放 PGF2 、 PGE 2 及 5羥色 氨等血管活性 物質(zhì) 刺激 DIC 羊水中還有纖溶酶 纖溶亢進(jìn) 激活纖溶系統(tǒng) 羊水中有促凝物質(zhì)： 組織凝血活酶，第 X因子 肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶 血液的外凝系統(tǒng) 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纖維蛋
5、白降解產(chǎn)物 腎器質(zhì)性損害 腎缺血、缺氧 循環(huán)功能衰竭 急性腎功衰竭 DIC 血栓堵塞腎內(nèi)小血管 四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 發(fā)病時(shí)期： 90%以上的病例發(fā)生于分娩 過(guò)程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮 宮素、宮縮過(guò)強(qiáng) 前驅(qū)癥狀： 寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔 吐、氣急等。 典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段 ： 休 克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭 和 過(guò)敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭 1.休克 是 肺動(dòng)脈高壓 引起的 心力衰竭 、 急性呼吸循環(huán)衰竭及 變態(tài)反應(yīng)引 起的休克。 癥狀： 嗆咳、
6、呼吸困難、紫紺 體癥： BP 、 P 、面色蒼白、四 肢厥冷、 肺底部聽(tīng)診有濕羅音、 心率快 弱 2.DIC 難以控制的全身廣泛出血 以子宮大出血為主，大量陰道流血 切口滲血 全身皮膚粘膜出血 針眼出血 消化道大出血 3.急性腎功衰竭 少尿、無(wú)尿 尿毒癥 五、診斷 (diagnosis) 臨床表現(xiàn)： 病史 、 不明原因的休克 輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì) ： 下腔靜脈 、 末梢靜脈血 2.胸部 X線(xiàn) ： 雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影 ， 沿肺門(mén) 分布 、 輕度肺不張 、 右心擴(kuò)大 。 3.心功能檢查 ： 心電圖 、 彩色多普勒：右房 、
7、 右室擴(kuò)大 、 心排除量 、 心肌勞損 4.DIC檢查 ： 5.尸檢： 六、處理 （ management) 臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊 做輔助檢查以確診 主要原則 ： 改善低氧血癥 抗過(guò)敏 抗休克 防治 DIC 防治 腎功能衰竭 預(yù)防感染 （一）改善低氧血癥 1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng) ： 改善缺氧是搶救成功 的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。 2.解除肺動(dòng)脈高壓： （ 1） 罌粟鹼： 首選， 30 90mg加在 10% 25%葡萄
8、糖夜 20ml iv （ 2）阿托品： 1mg 5%GS 10ml、 iv，每 15 30分鐘一次 （ 3）氨茶鹼： 250mg 25%GS 20ml 緩慢 iv （ 4）酚妥拉明： 5 10mg 5% 10%GS 250 500ml iv/drip 以 0.3mg/min滴數(shù)為佳 （二）抗過(guò)敏 時(shí)間 ： 改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng) 出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 原理 ： 改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì) 抗 過(guò)敏 方法 ： 1.氫化可的松 500 1000mg ， 先 200 mg iv，后 300 800mg 5%GS 500ml
9、 iv/drip 2.地塞米松 20mg 25%GS 20ml iv 20mg 5% 10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克 補(bǔ)充血容量； 低分子右旋糖酐、新鮮血、 平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液 調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10 20mg 10%GS 250ml iv/drip,20滴 /min 2.間羥胺 20 80mg 10%GS 250 500ml iv/drip,20 30滴 /min 糾正心衰： 1.西地蘭 0.2 0.4mg加在 10%GS 20ML緩 慢靜注 ,必要時(shí) 4 6小時(shí)再給 1次 。 2.速尿 4
10、0mg靜脈注射 ， 消除肺水腫 ， 同時(shí) 減輕心臟負(fù)荷 。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥 糾正酸中毒： 首先 5%NB 250ml 靜脈滴注 ， 以動(dòng)脈血?dú)夥治?、 電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè) 。 （四）防治 DIC 抗凝藥物 ： 羊水栓塞一旦確立 ,盡早使用 肝素 , 以 抑制血管內(nèi)凝血 ,發(fā)病 10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首 次應(yīng)用 25 50mg 0.9%NS 100ml 靜滴， 1小時(shí)內(nèi) 滴完 .以后 25 50mg肝素 5%GS 200ml靜滴，用試 管法作凝血時(shí)間測(cè)定 ,維持凝血時(shí)間在 25 35分鐘 左右。 抗纖溶藥物： 在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給 氨基已酸 4 6g 5%GS 100ml靜
11、滴， 15 30分鐘內(nèi)滴完，維持 每小時(shí) 1克。 補(bǔ)充凝血因子 ： 新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。 （五）防治 腎功能衰竭 時(shí)間 ： 在血容量補(bǔ)足的情況下， 出現(xiàn)少尿 藥物 ： 1.20%甘露醇 250ml，靜滴 （ 10ml/min） 2.速尿 20 40mg 25%GS 20ml iv （六） 預(yù)防感染 應(yīng)用腎毒性小的廣 譜抗生素 （七）產(chǎn)科處理 羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶 救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮 產(chǎn)。 宮口開(kāi)全 ， 先露棘下應(yīng)助產(chǎn) 。 難以控制的大出血 ， 子宮切除 ， 防止羊 水繼續(xù)進(jìn)
12、入 ， 解除胎盤(pán)剝離面出血 。 中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手 術(shù)進(jìn)行搶救 。 七 、預(yù)防 (prevention) 宮縮間歇時(shí)人工破膜 宮內(nèi)窘迫 ， 羊水混濁應(yīng)用 縮宮素時(shí) ， 避免過(guò)強(qiáng)宮縮 小結(jié)： 定義 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （ Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷 (diagnosis) 處理（ management) 預(yù)防 (prevention) 重點(diǎn)： 病理生理變化 臨床表現(xiàn) 診斷以及處理 此課件下載可自行編輯修改，供參考！ 感謝您的支持，我們努力做得更好！
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