流行病學(xué)-第八章-病因與因果關(guān)系

病 因 及 其 因 果 推 斷Causes and Causal Inference第 10章 2 本 章 要 點(diǎn)第 一 節(jié) 病 因 的 概 念第 二 節(jié) 疾 病 發(fā) 生 的 基 本 條 件第 三 節(jié) 病 因 研 究 的 基 本 方 法第 四 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法第 五 節(jié) 因 果 關(guān) 系 的 推 斷 3 第 一 節(jié) 病 因 的 概 念* 流 行 病 學(xué) 研 究 必 然 涉 及 病 因 的 推 斷* 病 因 推 斷 的 核 心 任 務(wù) 是 排 除 各 種 可 能 的 偏 倚 ， 確 保 其 真 實(shí) 性* 病 因 推 斷 的 主 要 邏 輯 推 理 方 法 是 假 設(shè) 演繹 法 、 Mill準(zhǔn) 則 、 概 率 性 推 廣 的 歸 納 統(tǒng)計(jì) 推 理 。 4 人 們 對 病 因 認(rèn) 識 的 發(fā) 展 過 程 ：上 帝 、 妖 怪 人 疾 病 （ 神 罰 學(xué) 說 ）金 木 水 火 土 人 疾 病 （ 樸 素 唯 物 主 義 學(xué) 說 ）病 原 微 生 物 人 疾 病 （ 生 物 致 病 學(xué) 說 ）病 因 宿 主環(huán) 境 （ 生 態(tài) 學(xué) 模 型 天 平 模 式 ）或 宿 主 病 因 環(huán) 境 （生態(tài)學(xué)模型三角模式） 生 物環(huán) 境 社 會環(huán) 境理 化環(huán) 境機(jī) 體遺 傳 （ 生 態(tài) 學(xué) 模 型 輪 狀 模 式 ） 5 1. 病 因 的 定 義現(xiàn) 代 流 行 病 學(xué) 的 病 因 定 義 Lilienfeld： 那 些 能 使 人 群 發(fā) 病 概 率 升 高的 因 素 ， 就 可 認(rèn) 為 是 病 因 ， 其中 某 個 或 多 個 因 素 不 存 在 時 ，人 群 疾 病 頻 率 就 會 下 降 。 Lilienfeld AM.（ 1920-1984）約 翰 .霍 普 金 斯 大 學(xué) 流 行 病 學(xué) 教 授 6 流 行 病 學(xué) 一 般 將 病 因 稱 為 危 險(xiǎn) 因 素 （ risk factor） 或 決 定 因 素 （ determinant） ,其 含 義 就 是 指 能 使 疾 病 發(fā) 生 概 率 升 高 的因 素 。 7 2. 病 因 模 型 生 態(tài) 學(xué) 模 型 疾 病 因 素 模 型 病 因 網(wǎng) 絡(luò) 模 型 8 1） . 生 態(tài) 學(xué) 模 型將 機(jī) 體 與 環(huán) 境 作 為 一 個 整 體 來 考 慮分 類 流 行 病 學(xué) 三 角 模 型 輪 狀 模 型 9 宿 主 環(huán) 境動 因 生 物 環(huán) 境 社 會 環(huán) 境遺 傳 內(nèi) 核 宿 主理 化 環(huán) 境 圖 6 流 行 病 學(xué) 三 角 圖 7 輪 狀 模 型 10 2） . 疾 病 因 素 模 型特 點(diǎn) 病 因 分 類 操 作 性 強(qiáng) 較 強(qiáng) 的 實(shí) 踐 指 導(dǎo) 意 義 沒 有 動 因 確 定 的 困 難層 次 外 圍 的 遠(yuǎn) 因 致 病 機(jī) 制 的 近 因 11 社 會 經(jīng) 濟(jì) 因 素生 物 學(xué) 因 素環(huán) 境 因 素心 理 、 行 為 因 素衛(wèi) 生 保 健 因 素 醫(yī) 學(xué) 生 物 學(xué) 因 素（ 機(jī) 制 ） 疾 病 疾 病 因 素 模 型疾 病 因 素 模 型 12 3） . 病 因 網(wǎng) 絡(luò) 模 型 按 生 態(tài) 學(xué) 模 型 或 疾 病 因 素 模 型 提 供 的框 架 尋 找 多 方 面 的 病 因 ， 這 些 病 因 相 互存 在 聯(lián) 系 ， 串 起 來 構(gòu) 成 一 條 病 因 鏈 ， 多個 病 因 鏈 交 錯 聯(lián) 接 起 來 就 形 成 一 張 病 因網(wǎng) 13 14 1.宿 主 因 素 ： 遺 傳 免 疫 心 理 內(nèi) 分 泌 2.環(huán) 境 因 素 ： 外 環(huán) 境 中 各 種 有 害因 素 的 總 和 。 生 物 因 素 理 化 因 素 社 會 因 素 3、 病 因 的 分 類（ 一 ） 按 來 源 分 類 15 （ 二 ） 按 作 用 分 類1.必 要 病 因 ： 結(jié) 果 發(fā) 生 必 具 有 該 病 因 ， 但 具 有 該病 因 并 不 一 定 都 發(fā) 生 該 結(jié) 果 。結(jié) 核 桿 菌 結(jié) 核2.充 分 病 因 ： 如 果 有 該 病 因 存 在 ， 則 一 定 發(fā) 病 ； 但發(fā) 病 并 不 一 定 都 存 在 該 病 因 。 急 性 闌 尾 炎 腹 痛腹 痛 一 定 由 闌 尾 炎 引 起 ？ 16 3.充 分 必 需 病 因 ： 該 病 因 存 在 ， 則 一 定 發(fā) 病 ， 發(fā) 病一 定 有 該 病 因 存 在 。 接 觸 高 壓 電 引 起 電 擊 ， 電 擊 必 因 接 觸 高 壓 電 。4.復(fù) 合 病 因 ： 既 不 是 必 需 病 因 ， 也 不 是 充 分 病因 ， 它 們 的 存 在 只 是 增 加 發(fā) 病 概 率 。 霍 亂 ： 胃 酸 被 沖 淡 ， 飲 生 水 等 。 17 4.、 病 因 鏈 (因 果 聯(lián) 接 方 式 ) 多 病 因 學(xué) 說 把 與 發(fā) 病 有 關(guān) 的 各 種事 物 均 看 作 病 因 ， 其 中 有 的 與 發(fā) 病 直 接有 關(guān) ， 另 一 些 可 能 只 與 發(fā) 病 有 間 接 關(guān) 系 ，但 都 是 不 可 少 的 。 各 病 因 因 素 之 間 的 關(guān) 系 是 是 復(fù) 雜的 。1.無 因 自 然 無 果 ， 有 果 必 然 有 因 ， 但 有 因未 必 全 有 果 。因 果無 果 白 喉 與 白 喉 桿 菌 18 2.一 因 多 果因 果 1果 2果 3 吸 煙 肺 癌冠 心 病慢 支3.多 因 一 果因 2因 3因 1 果 缺 乏 運(yùn) 動肥 胖高 血 脂高 血 壓 冠 心 病 19 4.多 因 多 果高 脂 膳 食 、 缺 乏 體 力 活 動 、 吸 煙 、 飲 酒 高 血 壓 、 冠 心 病 、 大 腸 癌5.因 因 協(xié) 同 引 起 一 果因 1 因 2 果吸 煙 接 觸 石 棉 肺 癌 20 6.因 因 相 加 引 起 一 果因 1 因 2 因 3 果未 免 疫 機(jī) 體 遭 受 深 部 創(chuàng) 傷 被 土 壤 中 破 傷 風(fēng) 桿 菌 污染 破 傷 風(fēng) 繁 殖 破 傷 風(fēng)7.因 果 相 聯(lián) 引 起 一 果感 染 病 毒 感 冒 誘 發(fā) 結(jié) 核 運(yùn) 用 鏈 霉 素超 量 使 用 鏈 霉 素 耳 聾 21 第 二 節(jié) 疾 病 發(fā) 生 的 基 本 條 件 疾 病 發(fā) 生 的 必 備 要 素 ： 致 病 因 子 、 宿 主 、 環(huán)境 一 .致 病 因 子 能 引 起 疾 病 的 因 素 統(tǒng) 稱 為 致 病 因 子 。1.生 物 致 病 因 子2.物 理 致 病 因 子3.化 學(xué) 致 病 因 子 22 二 .宿 主 能 給 病 原 體 提 供 營 養(yǎng) 和 生 存 場 所 的 生 物 。1.遺 傳 因 素2.免 疫 狀 況3.年 齡 性 別4.種 族5.性 格 、 氣 質(zhì) 和 精 神 心 理 狀 態(tài)6.行 為 因 素 23 三 .環(huán) 境1. 自 然 環(huán) 境2. 社 會 環(huán) 境 24 第 三 節(jié) 病 因 研 究 的 基 本 方 法一 .描 述 性 研 究 現(xiàn) 況 調(diào) 查 和 生 態(tài) 學(xué) 研 究 等 。 以 描 述 疾 病 “ 三 間 ” 分 布 的 特 征 為 基礎(chǔ) ， 提 出 病 因 假 設(shè) 。 25 二 . 分 析 性 研 究 如 隊(duì) 列 研 究 和 病 例 對 照 研 究 。 以 便 確 定 危 險(xiǎn) 因 素 與 疾 病 之 間 是 否 存在 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 關(guān) 聯(lián) ， 以 及 關(guān) 聯(lián) 強(qiáng) 度 （ OR值或 RR值 ） 的 大 小 ， 從 而 對 可 能 的 病 因作 出 判 斷 。 26 三 . 實(shí) 驗(yàn) 性 研 究 如 現(xiàn) 場 實(shí) 驗(yàn) 、 社 區(qū) 實(shí) 驗(yàn) 和 臨 床 實(shí) 驗(yàn) 。 常 用 來 驗(yàn) 證 病 因 假 說 。 27 第 四 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法假 設(shè) 演 繹 法Mill準(zhǔn) 則因 果 性 實(shí) 驗(yàn) 中 的 對 照 法 則 28 假 設(shè) 演 繹 法 的 推 理 過 程因 為 假 設(shè) H ,所 以 推 出 證 據(jù) E (演 繹 推 理 )因 為 獲 得 證 據(jù) E ,所 以 反 推 假 設(shè) H (歸 納 推 理 ）第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 一 、 假 設(shè) 演 繹 法 29 假 設(shè) 演 繹 法 的 應(yīng) 用 假 設(shè) H :乙 型 肝 炎 病 毒 （ HBV） 持 續(xù) 感 染 導(dǎo) 致 原 發(fā) 性 肝癌 （ PHC） 根 據(jù) 該 假 設(shè) H， 加 上 相 關(guān) 背 景 知 識 為 前 提 ， 演 繹 地 推 出若 干 具 體 經(jīng) 驗(yàn) 證 據(jù) E1 （ 肝 癌 病 例 的 HBV感 染 率 高 于 對 照 ） E2 （ HBV感 染 隊(duì) 列 肝 癌 發(fā) 生 率 高 于 對 照 ） E3 （ 控 制 HBV感 染 后 ， 肝 癌 的 發(fā) 生 率 下 降 ） 如 果 證 據(jù) E1， E2， E3 成 立 ， 則 假 設(shè) H亦 獲 得 相 應(yīng) 強(qiáng) 度的 歸 納 支 持 。 第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 30 二 、 Mill準(zhǔn) 則 分 類求 同 法差 異 法同 異 并 用 法共 變 法剩 余 法第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 31 求 同 法 （ method of agreement） 是 辨 別 某 類 事 件 或 屬 性 的 必 要 條 件 的 方 法 推 理 形 式 為 ：事 件 （ 病 例 ,A） 有 關(guān) （ 暴 露 ） 因 素A,B,C - a,b,cA,D,E - a,d,eA,F,G - a,f,g - 所 以 ， a 是 A的 必 要 條 件第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 32 求 異 法 （ method of difference） 是 辨 別 某 類 事 件 或 屬 性 的 充 分 條 件 的 方 法 推 理 形 式 為 ：事 件 （ 對 照 ,非 A） 有 關(guān) （ 暴 露 ） 因 素B,C - (a不 出 現(xiàn) ),b,cD,E - (a不 出 現(xiàn) ),d,eF,G - (a不 出 現(xiàn) ),f,g - 所 以 ， a 是 A的 充 分 條 件第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 33 同 異 并 用 法 （ joint method of agreement and difference）是 辨 別 某 類 事 件 或 屬 性 的 必 要 且 充 分 條 件 的 方 法推 理 形 式 為 ：(1)求 同 部 分并 且(2)求 異 部 分所 以 ， a 是 A的 必 要 且 充 分 條 件第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 34 共 變 法 （ method concomitant variation） 當(dāng) 有 關(guān) （ 暴 露 ） 因 素 是 等 級 或 定 量 的 ， 并 與 事 件（ 結(jié) 局 ） 效 應(yīng) 成 量 變 關(guān) 系 （ 劑 量 反 應(yīng) 關(guān) 系 ） ， 才 可 以 應(yīng) 用 共 變 法 。 推 理 形 式 為 ： 事 件 （ 效 應(yīng) ,A） 有 關(guān) （ 暴 露 ） 因 素A1,B,C - a1,b,cA2,D,E - a2,d,eA3,F,G - a3,f,g - 所 以 ， a 是 A的 必 要 條 件第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 35 剩 余 法 （ method of residues） 對 某 復(fù) 合 結(jié) 局 事 件 （ A,B,C） ， 已 知 它 的 有 關(guān)（ 暴 露 ） 因 素 在 特 定 的 范 圍 內(nèi) （ a,b,c） ， 通過 先 前 的 歸 納 又 知 道 b說 明 B， c說 明 C， 那 么 剩余 的 a必 定 說 明 A。 結(jié) 局 事 件 有 關(guān) （ 暴 露 ） 因 素 A,B,C - a,b,c B - b C- c 所 以 ， 剩 余 a 是 A的 必 要 條 件第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 36 歸 納 統(tǒng) 計(jì) 推 理S類 的 部 分 （ S1,S2,S3Sn） 具 有 屬 性 P， 并 且 尚未 觀 察 到 反 例 ， 所 以 S類 全 部 都 具 有 屬 性 P 。對 于 概 率 論 因 果 觀 而 言 ， 需 要 作 概 率 性 推 廣 ， 這就 是 歸 納 統(tǒng) 計(jì) 推 理 ：S1 - PS2- PS3- 非 P - Sn- P(其 中 m/n部 分 具 有 P屬 性 )所 以 ， S類 的 m/n部 分 具 有 P屬 性第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 37 三 、 因 果 性 實(shí) 驗(yàn) 中 的 對 照 法 則 設(shè) 立 對 照 的 必 要 性生 物 學(xué) 或 醫(yī) 學(xué) 的 研 究 對 象 過 于 復(fù) 雜 ， 很 難 僅 僅通 過 實(shí) 驗(yàn) 室 或 其 他 外 在 條 件 來 控 制 干 擾干 擾 作 用 （ 背 景 或 基 線 ） 或 自 發(fā) 變 化 體 現(xiàn) 在 對照 組 上 ， 通 過 與 實(shí) 驗(yàn) 組 比 較 ， 這 些 非 處 理 因 素的 作 用 就 可 加 以 排 除 。第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 38 如 設(shè) 實(shí) 驗(yàn) （ 處 理 因 素 ） 的 效 應(yīng) 為 T， 干 擾 （ 非 處 理因 素 ） 的 效 應(yīng) 為 C， 則 ：實(shí) 驗(yàn) （ 處 理 ） 組 表 現(xiàn) 出 來 的 混 合 效 應(yīng) = T + C對 照 組 表 現(xiàn) 出 來 的 效 應(yīng) = C實(shí) 驗(yàn) （ 處 理 ） 的 凈 效 應(yīng) =（ T + C） - C = T 需 要 注 意 的 是 實(shí) 驗(yàn) （ 處 理 ） 組 表 現(xiàn) 出 來 的 混 合 效 應(yīng) （ T + C） 是 通 過 處 理 前 后 兩 輪 測 量 值 之 差 確 定 的第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 39 保 證 對 照 的 有 效 性 各 組 除 了 處 理 因 素 不 同 ， 所 有 其 他 因 素 應(yīng) 盡 可 能 相 同 。有 可 比 性 的 對 照 ， 才 是 有 效 的 對 照 。 各 組 干 擾 （ 非 處 理 因 素 ） 的 可 比 性 各 組 效 應(yīng) 測 量 的 可 比 性第 二 節(jié) 因 果 推 斷 的 邏 輯 方 法 40 第 三 節(jié) 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 關(guān) 聯(lián)因 果 關(guān) 聯(lián) 41 一 、 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 關(guān) 聯(lián) 狹 義 的 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 關(guān) 聯(lián) （ association） 指 分 類 資 料 的 相 關(guān) 廣 義 的 關(guān) 聯(lián) 等 同 于 相 關(guān) ， 包 括 分 類 、 等 級 和 計(jì)量 資 料 ， 即 是 有 關(guān) 聯(lián)第 三 節(jié) 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) 42 二 、 因 果 關(guān) 聯(lián)有 時 間 先 后 的 相 關(guān) 關(guān) 系病 因 （ 暴 露 條 件 E） 與 疾 病 （ D） 呈 相 關(guān)防 治 措 施 與 特 定 效 應(yīng) 呈 相 關(guān)第 三 節(jié) 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) 43 E與 D有 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 否有 偏 倚 否有 時 間 先 后 否圖 10-4 因 果 關(guān) 系 判 斷 進(jìn) 程提 出 假 設(shè)排 除 偶 然排 除 虛 假前 因 后 果第 三 節(jié) 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) 44 圖 10-5 關(guān) 聯(lián) 分 類 圖偶 然關(guān) 聯(lián)有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意 義 關(guān) 聯(lián) 非 因 果 關(guān) 聯(lián)（ 選 擇 、 測 量 或 混 雜 偏 倚 ）因 果 關(guān) 聯(lián) （ 有 時 間 先 后 ） 間 接 因 果 關(guān) 聯(lián)（ 間 接 病 因 ）直 接 因 果 關(guān) 聯(lián)（ 直 接 病 因 ）關(guān) 聯(lián) 第 三 節(jié) 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) 45 因 果 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 發(fā) 展常 用 的 因 果 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn)病 因 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 應(yīng) 用 舉 例第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 46 一 、 因 果 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 發(fā) 展 H enle-K och原 理 （ 1882） H enle（ 1809-1885） K och (1843-1910）Friedrich Gustav Jacob Henle，猶 太 人 ， 德 國解 剖 學(xué) 家 和 病理 學(xué) 者 ， 首 先提 出 感 染 的 寄生 病 原 論 Robert Koch，德 國 19世 紀(jì) 著名 細(xì) 菌 學(xué) 家1905年 獲 得 醫(yī)學(xué) 諾 貝 爾 獎 ，Henle的 學(xué) 生 , 證 實(shí) 了 Henle微 生 物 學(xué) 上 的假 設(shè)第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 47 疾 病 患 者 中 總 是 能 檢 出 該 病 原 體其 他 疾 病 的 患 者 中 不 能 檢 出 該 病 原 體疾 病 患 者 中 分 離 該 病 原 體 ， 傳 代 培 養(yǎng) 物 能 引 起實(shí) 驗(yàn) 動 物 患 相 同 疾 病能 從 患 該 病 動 物 中 分 離 到 相 同 病 原 體第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 48 美 國 “ 吸 煙 與 健 康 報(bào) 告 ” 委 員 會 提 出 （ 1964）(1)關(guān) 聯(lián) 的 時 間 順 序(2)關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度(3)關(guān) 聯(lián) 的 特 異 性(4)關(guān) 聯(lián) 的 一 致 性 或 可 重 復(fù) 性(5)關(guān) 聯(lián) 的 連 貫 性 或 合 理 性第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 49 防 治 效 應(yīng) 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 發(fā) 展從 實(shí) 驗(yàn) 設(shè) 計(jì) 上 大 致 可 分 成 三 個 階 段 ：單 純 時 間 前 后 的 臨 床 病 例 觀 察 指 對 處 理 前 后 比 較 或 僅 對 處 理 后 的 單 個或 少 數(shù) 病 例 的 臨 床 觀 察 ， 尤 其 是 在 傳 統(tǒng) 醫(yī) 學(xué)的 臨 床 觀 察 中 。 通 過 試 驗(yàn) 來 嘗 試 或 證 實(shí) 特 定 疾 病 療 法 的 效果 (培 根 )。第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 50 多 病 例 的 分 組 比 較 觀 察 指 有 處 理 組 與 比 較 組 的 臨 床 觀 察18世 紀(jì) G. Berkeley 提 出 對 照 臨 床 試 驗(yàn) 的 觀 點(diǎn)18世 紀(jì) J. Lind 關(guān) 于 壞 血 病 的 治 療 試 驗(yàn)19世 紀(jì) KanehiroTakaki關(guān) 于 腳 氣 病 的 治 療 試 驗(yàn)20世 紀(jì) 初 Goldberg 關(guān) 于 燥 皮 病 的 治 療 試 驗(yàn) 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 51 隨 機(jī) 化 對 照 臨 床 試 驗(yàn) (RCT)嚴(yán) 格 意 義 上 的 對 照 組 （ 控 制 組 ） 必 須 涉 及 隨 機(jī) 分 配Hill (RCT之 父 ) 1946年 設(shè) 計(jì) 的 鏈 霉 素 治 療 肺 結(jié) 核 效 果 評價(jià) 方 案1970年 代 ， RCT從 框 架 設(shè) 計(jì) 、 對 象 選 擇 、 資 料 分 析 以及 結(jié) 論 推 斷 形 成 評 價(jià) 防 治 效 應(yīng) 的 標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 實(shí) 驗(yàn) 設(shè) 計(jì) （ 非 隨 機(jī) 化 分 配 ） ,較 多 用 于 預(yù) 防 試 驗(yàn) ， 但在 隨 機(jī) 化 分 配 上 存 在 可 行 性 的 問 題第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 52 二 、 常 用 的 因 果 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 關(guān) 聯(lián) 的 時 間 順 序 懷 疑 病 因 X 疾 病 Y， 則 X必 須 發(fā) 生 于 Y之 前實(shí) 驗(yàn) 和 隊(duì) 列 研 究 病 例 對 照 和 生 態(tài) 學(xué) 研 究 橫 斷面 研 究慢 性 病 需 注 意 X與 Y的 時 間 間 隔第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 53 關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度 關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度 越 大 ， 同 弱 關(guān) 聯(lián) 相 比 ， 該 關(guān) 聯(lián) 為 因果 的 可 能 性 就 越 大一 個 強(qiáng) 關(guān) 聯(lián) 如 果 為 混 雜 因 素 所 致 ， 該 混 雜 因 素與 疾 病 的 關(guān) 聯(lián) 將 更 強(qiáng)弱 的 關(guān) 聯(lián) 更 可 能 是 未 識 別 的 偏 倚 所 致 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 54 關(guān) 聯(lián) 強(qiáng) 度 的 測 定OR（ 病 例 對 照 研 究 ）RR（ 隊(duì) 列 研 究 ）PF(實(shí) 驗(yàn) 研 究 ）劑 量 -反 應(yīng) 關(guān) 系 生 態(tài) 學(xué) 相 關(guān)第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 55 關(guān) 聯(lián) 的 可 重 復(fù) 性 在 不 同 的 人 群 、 地 區(qū) 和 時 間 可 以 重 復(fù) 觀 察 到特 點(diǎn)觀 察 性 研 究 實(shí) 驗(yàn) 性 研 究可 重 復(fù) 性 使 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 可 能 性 增 加少 數(shù) 或 個 別 研 究 的 不 同 不 能 簡 單 反 駁 因 果 假 設(shè)第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 56 關(guān) 聯(lián) 的 合 理 性解 釋 與 現(xiàn) 有 理 論 知 識 不 矛 盾 （ 客 觀 評 價(jià) ） 高 脂 血 癥 與 冠 心 病 的 因 果 關(guān) 聯(lián) ， 與 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化的 病 理 證 據(jù) 以 及 動 物 實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果 吻 合 研 究 者 的 主 觀 評 價(jià) 吸 煙 與 肺 癌 的 關(guān) 聯(lián) ， 設(shè) 想 化 學(xué) 物 質(zhì) 沉 積 在 呼 吸 系 統(tǒng) 上引 起 癌 變第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 57 研 究 的 因 果 論 證 強(qiáng) 度設(shè) 計(jì) 類 型 與 它 的 論 證 強(qiáng) 度 密 切 相 關(guān) 實(shí) 驗(yàn) 性 研 究 觀 察 性 研 究 有 對 照 的 研 究 無 對 照 的 研 究 以 個 體 為 分 析 單 位 的 研 究 以 群 組 為 分 析 單 位 （ 生 態(tài) 學(xué) ） 的 研 究 。滿 足 時 間 順 序 和 可 重 復(fù) 性控 制 各 類 偏 倚 的 干 擾第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 58 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 59 三 、 病 因 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 應(yīng) 用 舉 例 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn)幽 門 螺 桿 菌 感 染 與 十 二 指 腸 潰 瘍 60 時 間 順 序 的 證 據(jù) 324例 幽 門 螺 桿 菌 感 染 者 ， 10年 中 有 11 發(fā) 生十 二 指 腸 潰 瘍 133例 非 感 染 者 0.8 發(fā) 生 十 二 指 腸 潰 瘍 感 染 在 前 ， 發(fā) 病 在 后第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 61 關(guān) 聯(lián) 強(qiáng) 度 的 證 據(jù) 90 100 的 十 二 指 腸 患 者 存 在 幽 門 螺 桿 菌 感染 ， OR10 感 染 者 11 在 10年 中 發(fā) 生 該 病 ， RR10 可 重 復(fù) 性 證 據(jù) 許 多 研 究 者 得 到 相 同 結(jié) 果第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 62 合 理 性 證 據(jù) 幽 門 螺 桿 菌 結(jié) 合 部 位 在 胃 竇 細(xì) 胞 ， 可 隨 著 胃 竇 細(xì)胞 進(jìn) 入 十 二 指 腸 ， 引 起 炎 癥實(shí) 驗(yàn) 研 究 （ 高 論 證 強(qiáng) 度 ） 的 證 據(jù) 清 除 幽 門 螺 桿 菌 可 使 十 二 指 腸 潰 瘍 愈 合 ， 其 效 果等 同 于 組 胺 受 體 拮 抗 劑第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 63 可 以 判 定 幽 門 螺 桿 菌 感 染 與 十 二 指 腸 潰 瘍 有 因 果 關(guān)聯(lián) 64 四 、 防 治 效 應(yīng) 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 應(yīng) 用 舉 例 時 間 順 序 的 證 據(jù) 對 于 防 治 試 驗(yàn) 而 言 ， 處 理 與 效 應(yīng) 的 前 后時 間 順 序 是 比 較 明 確 的 。 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 65 效 應(yīng) 強(qiáng) 度 的 證 據(jù) 1990年 代 初 Holzgreve等 分 析 了 5個 隨 機(jī) 化 對 照 臨 床試 驗(yàn) 結(jié) 果 ， 顯 示 老 年 高 血 壓 病 人 降 壓 治 療 可 使 總 死 亡率 降 低 20%， 使 心 血 管 病 死 亡 率 降 低 33%， 使 致 命 性 心血 管 意 外 發(fā) 生 率 降 低 40%， 使 冠 心 病 發(fā) 病 率 降 低 15% 。 McMahon等 的 meta分 析 和 Lever等 的 綜 合 分 析 也 得到 類 似 結(jié) 果 。第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 66 可 重 復(fù) 性 證 據(jù) 許 多 研 究 者 得 到 相 同 結(jié) 果 。合 理 性 證 據(jù) 我 國 進(jìn) 行 的 腦 卒 中 后 抗 高 血 壓 治 療 試 驗(yàn) 中 ， 即 使 血壓 正 常 者 進(jìn) 一 步 降 低 血 壓 ， 也 未 見 不 利 影 響 。 HOT研 究 證 實(shí) 收 縮 壓 或 舒 張 壓 從 最 佳 值 進(jìn) 一 步 降 低 ，不 會 增 加 心 血 管 病 危 險(xiǎn) ， 并 沒 有 “ J型 曲 線 ” 存 在 的 證 據(jù) 。 第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 67 研 究 設(shè) 計(jì) 類 型 的 論 證 強(qiáng) 度 上 述 臨 床 試 驗(yàn) 均 為 隨 機(jī) 化 對 照 試 驗(yàn) ， 雙 盲 、單 盲 或 開 放 ， 達(dá) 到 較 高 的 論 證 強(qiáng) 度 。 從 以 上 證 據(jù) ， 可 以 判 定 老 年 高 血 壓 病 人 降壓 治 療 可 以 降 低 心 血 管 病 發(fā) 生 和 死 亡 的 危 險(xiǎn) ，可 獲 得 多 方 面 的 益 處 。第 四 節(jié) 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 推 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 68 二 .致 病 因 子1.生 物 致 病 因 子2.物 理 致 病 因 子3.化 學(xué) 致 病 因 子 69 五 、 病 因 研 究 方 法（ 一 ） 描 述 疾 病 分 布（ 二 ） 提 出 假 說常 用 的 邏 輯 推 理 方 法 ： 1.求 同 法 2.求 異 法 3.同 異 并 用 法 4.類 比 法 5.剩 余 法 6.歸 納 統(tǒng) 計(jì) 推 理 70 （ 三 ） 驗(yàn) 證 病 因 假 說 ： 即 判 斷 有 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 聯(lián) 系 。 病 例 對 照 研 究 隊(duì) 列 研 究 實(shí) 驗(yàn) 研 究（ 四 ） 排 除 虛 假 聯(lián) 系 設(shè) 計(jì) 不 合 理 、 各 種 偏 倚 引 起 續(xù) 發(fā) 關(guān) 聯(lián) 71 關(guān) 聯(lián) 的 分 類關(guān) 聯(lián) 偶 然 關(guān) 聯(lián)有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 關(guān) 聯(lián) 虛 假 關(guān) 聯(lián) （ 選 擇 、 測 量 或 混 雜 偏 倚 ）因 果 關(guān) 聯(lián)（ 有 時 間 先 后 ） 間 接 因 果 關(guān) 聯(lián)（ 間 接 病 因 ） 直 接 因 果 關(guān) 聯(lián)（ 直 接 病 因 ）圖 10 關(guān) 聯(lián) 分 類 總 結(jié) 72 聯(lián) 系 ： 某 2個 事 件 經(jīng) 常 伴 隨 發(fā) 生 。 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 聯(lián) 系 ： 以 人 群 為 對 象 ， 通 過 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)方 法 進(jìn) 行 檢 驗(yàn) 證 實(shí) 的 聯(lián) 系 。 偶 然 聯(lián) 系 ： 經(jīng) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 檢 驗(yàn) 無 關(guān) 聯(lián) 的 聯(lián)系 。 73 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 到 因 果 關(guān) 聯(lián) （ 2）E與 D有 統(tǒng) 計(jì) 關(guān) 聯(lián) 否有 偏 倚 否有 時 間 先 后 否圖 9 因 果 關(guān) 系 判 斷 進(jìn) 程提 出 假 設(shè)排 除 偶 然排 除 虛 假前 因 后 果 74 （ 五 ） 病 因 判 定 的 標(biāo) 準(zhǔn)1.關(guān) 聯(lián) 的 時 間 順 序2.關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度3.關(guān) 聯(lián) 的 可 重 復(fù) 性4.關(guān) 聯(lián) 的 合 理 性5.結(jié) 論 的 論 證 強(qiáng) 度 75 （ 一 ） 關(guān) 聯(lián) 的 時 間 順 序 懷 疑 病 因 X 疾 病 Y， 則 X必 須 發(fā) 生 于 Y之 前 實(shí) 驗(yàn) 和 隊(duì) 列 研 究 病 例 對 照 和 生 態(tài) 學(xué) 研 究 橫 斷 面 研 究 慢 性 病 需 注 意 X與 Y的 時 間 間 隔 76 石 棉 暴 露 肺 癌 石 棉 暴 露 3年 后 發(fā) 生 肺 癌 非 石 棉 引 起15-20年例 如 77 （ 二 ） 關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度 關(guān) 聯(lián) 的 強(qiáng) 度 越 大 ， 因 果 的 可 能 性 就越 大 混 雜 因 素 可 能 導(dǎo) 致 強(qiáng) 關(guān) 聯(lián) 和 弱 關(guān) 聯(lián) 防 治 試 驗(yàn) 的 絕 對 效 應(yīng) 或 歸 因 比 例 指標(biāo) 越 大 ， 因 果 性 就 越 強(qiáng) 78 測 定 (1) OR、 RR， PF（ 預(yù) 防 分 數(shù) ） 或 功 效 比 例 等 (2)劑 量 -反 應(yīng) 關(guān) 系 ： 等 級 OR或 RR， 各 等 級 絕對 效 應(yīng) ， 等 級 相 關(guān) 系 數(shù) 和 積 差 相 關(guān) 系 數(shù) 等 (3)生 態(tài) 學(xué) 相 關(guān) ： 利 用 群 組 資 料 計(jì) 算 相 關(guān) 系 數(shù) ，反 映 分 布 的 一 致 性 79 （ 三 ） 關(guān) 聯(lián) 的 可 重 復(fù) 性 關(guān) 聯(lián) 可 以 在 不 同 的 人 群 、 不 同 的 地 區(qū) 和不 同 的 時 間 重 復(fù) 觀 察 到 特 點(diǎn) 觀 察 性 研 究 實(shí) 驗(yàn) 性 研 究 可 重 復(fù) 性 使 因 果 關(guān) 聯(lián) 的 可 能 性 增 加 少 數(shù) 或 個 別 研 究 的 不 同 不 能 簡 單 反 駁 因 果假 設(shè) 80 （ 四 ） 關(guān) 聯(lián) 的 合 理 性 (1) 解 釋 與 現(xiàn) 有 理 論 知 識 不 矛 盾 例 如 ， 高 脂 血 癥 與 冠 心 病 的 因 果 關(guān) 聯(lián) ，與 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 的 病 理 證 據(jù) 以 及 動物 實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果 吻 合 (2) 研 究 者 的 主 觀 評 價(jià) 例 如 ， 吸 煙 與 肺 癌 的 關(guān) 聯(lián) ， 設(shè) 想 化 學(xué)物 質(zhì) 沉 積 在 呼 吸 系 統(tǒng) 上 引 起 癌 變 81 （ 五 ） 研 究 的 因 果 論 證 強(qiáng) 度 設(shè) 計(jì) 類 型 與 它 的 論 證 強(qiáng) 度 密 切 相 關(guān) 好 類 型 應(yīng) 具 備 滿 足 時 間 順 序 和 可 重 復(fù) 性 控 制 各 類 偏 倚 的 干 擾 82 研 究 設(shè) 計(jì) 類 型 因 果 論 證 強(qiáng) 度 實(shí) 驗(yàn) 性 研 究 隨 機(jī) 化 對 照 試 驗(yàn) 強(qiáng) 多 組 時 間 序 列 試 驗(yàn) 非 等 同 對 照 （ 個 體 分 配 ） 試 驗(yàn) 中 非 等 同 對 照 （ 群 組 分 配 ） 試 驗(yàn) 單 組 時 間 序 列 試 驗(yàn) 無 對 照 前 后 比 較 試 驗(yàn) 弱 觀 察 性 研 究 前 瞻 隊(duì) 列 研 究 強(qiáng) 歷 史 隊(duì) 列 研 究 隊(duì) 列 巢 式 病 例 對 照 研 究 病 例 對 照 研 究 （ 用 新 病 例 ） 中 橫 斷 面 研 究 （ 含 巢 式 病 例 對 照 研 究 ） 生 態(tài) 學(xué) 研 究 弱 系 列 病 例 分 析 報(bào) 告 （ 無 對 照 ） 表 3 研 究 設(shè) 計(jì) 與 因 果 論 證 強(qiáng) 度