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1、腰椎間盤(pán)突出癥的護(hù)理查房要點(diǎn) 一般情況 姓 名： 李玉娥 性 別： 女 年 齡： 39歲 民 族： 漢族 婚 姻： 已婚 入院時(shí)間： 2007年8月28日 主管醫(yī)生：史家全 病情介紹 主訴：腰痛伴左下肢疼痛2月，加重3天。 現(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)因腰痛伴左下肢疼痛，勞累后加重，休息后緩解，在當(dāng)?shù)卦\所給予腰椎牽引、針刺、理療及靜點(diǎn)甘露醇等藥物（具體不詳），癥狀未見(jiàn)緩解。3天前上述癥狀加重，不能下地活動(dòng)，故就診于我院，門(mén)診以中醫(yī)診斷：痹病（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：1、腰盤(pán)突 出癥 2、椎管狹窄癥 3、高血壓病一級(jí)（低危）。他人背入病房。測(cè)T36.4 P65次分 R18 次分 BP16098
2、Hg 入院癥見(jiàn)：腰痛、左下肢后側(cè)及后外側(cè)疼痛，咳嗽轉(zhuǎn)身時(shí)加重，無(wú)麻木，納食正常，小便自調(diào)，大便2-3日一行，夜眠差。舌質(zhì)暗紅，苔薄白。 既往健康情況 既往史：1年前被當(dāng)?shù)卦\所 診斷為“高血壓”，口服藥物治療 （劑量不詳），自訴控制良好，3月前自行停藥。否 認(rèn)糖尿病等其他內(nèi)科疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染 病,否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò) 敏史。 個(gè)人史：生長(zhǎng)于長(zhǎng)治縣，否認(rèn)疫病接觸史，無(wú)煙酒嗜好，否 認(rèn)其他不良嗜好。 家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。 專(zhuān)科檢查 腰椎生理曲度存在，腰4-5左側(cè)椎旁壓痛陽(yáng)性，并向左下肢放射，無(wú) 局部叩擊痛，左、右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，分別為30。、60。，加強(qiáng)
3、試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢肌力v級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)正常。雙側(cè)膝反射減弱。雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC： 9.5 109/L RBC： 5.17 1012/L HGB ： 171g/L GR： 7.10 109/L 血糖： 7.6mmol/L 肝功能： 正常 凝血系列、術(shù)前系列：正常 影像學(xué)檢查v腰椎CT示： 1、腰4-5椎間盤(pán)膨出伴突出（中央偏左型）伴鈣化 2、腰3-4椎間盤(pán)膨出v腰椎MRI示：1、腰4-5椎間盤(pán)突出退變、椎管狹窄 2、腰5骶1椎間盤(pán)膨出退變 治療v v 患者于2007年8月30日在連硬外麻醉下行腰4-5髓核摘除術(shù)并左側(cè)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，術(shù)后給予抗炎、脫水等對(duì)癥支持治療。
4、 術(shù)前護(hù)理問(wèn)題v護(hù)理問(wèn)題： 焦慮 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施 v心理護(hù)理： 1、 巡視病房，與病人交談，給予安慰 解釋。 2、介紹成功病例，解除緊張情緒,減少顧慮和 擔(dān)憂,增強(qiáng)信心。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1、 清洗后術(shù)野常規(guī)備皮。 2、 練習(xí)床上大小便。 3、 術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。 4、 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、血糖，皮試，靜脈用藥。 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 1 、疼痛 2、 自理缺陷 3、 功能鍛煉 4、 飲食指導(dǎo) 護(hù)理措施v疼痛的護(hù)理： 1、密切觀察生命體征，了解疼痛性質(zhì)、部位及放射范 圍，解釋并鼓勵(lì)提高對(duì)疼痛的忍受力，必要時(shí)遵醫(yī) 囑使用止 痛藥。 2、觀察切口情況，保持敷料清潔干燥。v引流管的護(hù)理： 觀察引流液
5、的、，色、質(zhì)、量，保持引流的有效 性，并告知病人家屬觀察要點(diǎn)。 v生活護(hù)理 ： 給予基礎(chǔ)的生活護(hù)理，如協(xié)助翻身等。v功能鍛煉： 軸線翻身，直腿抬高、屈髖屈膝鍛煉，指導(dǎo)并讓病人回 示范。 v飲食指導(dǎo)： 宜進(jìn)易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，如排骨湯、魚(yú)湯、木耳 等，忌食辛辣刺激及產(chǎn)氣等食物，如辣椒、豆?jié){等。 健康教育v 1、入院宣教： 醫(yī)院環(huán)境介紹、各種制度的遵守等。v 2、疾病的相關(guān)知識(shí)宣教：監(jiān)測(cè)血壓、血糖的重要性；擅自停藥的危 v 害；本病的 基本臨床表現(xiàn)，治療方案等。v 3、術(shù)前宣教：術(shù)前準(zhǔn)備及心理疏導(dǎo)v 4、術(shù)后宣教：術(shù)后病情的觀察；功能鍛煉的方法、作用及注意事項(xiàng)；v 飲食指等。 討論 腰椎間盤(pán)突出癥患者 術(shù)后功能鍛煉的目的 及重要性？
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