輸尿管鏡下輸尿管結石氣壓彈道碎石的應用ppt課件

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輸尿管鏡下輸尿管結石氣壓彈道碎石 的臨床應用,,,臨床評價,常見問題及其處理,,適應癥及禁忌癥,輸尿管鏡、氣壓彈道簡介,輸尿管鏡的使用技巧,輸尿管鏡,自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術以來，經(jīng)過不斷改進與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術于20世紀70年代末才真正開始應用臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導光設備的不斷改良與應用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應用現(xiàn)代輸尿管鏡技術對整個上尿路的病變進行診斷和診療得以成功實現(xiàn)。,輸尿管鏡,硬鏡 長鏡 短鏡 軟鏡,氣壓彈道碎石技術,氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)新技術，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結石而將結石擊碎。其碎石的效力是超聲碎石的20-30倍。 氣壓彈道碎石技術能量轉(zhuǎn)換無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0mm,對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無長期影響。,輸尿管結石的分類,輸尿管的分段 解剖學分段 影像學分段 輸尿管結石的大小 直徑≤6mm的結石 直徑7-10mm的結石 直徑＞10mm的結石 輸尿管結石的成分,其他附屬設備,導絲 支架管 輸尿管擴張器 取石器 套石籃 取石鉗,適應癥,中下段輸尿管結石。 SWL失敗后的輸尿管上段結石； SWL后的“石街”； 結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤； X線陰性的輸尿管結石； 停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。,禁忌癥,全身出血性疾病未控制，重要臟器有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。 結石遠段輸尿管狹窄，無法用輸尿管同時解決。 尿道狹窄擴張不成功。 患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。 身體嚴重畸形，不能擺結石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可考慮用軟性輸尿管鏡。 女性月經(jīng)期。,輸尿管鏡的體位要求,截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管開口與尿道外口盡量在一條直線上。 根據(jù)術中情況可對局部體位進行微調(diào)。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,利用膀胱鏡或輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后。 將導絲插入輸尿管。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。,輸尿管鏡進入輸尿管中的視野,輸尿管鏡進入輸尿管過程中，注意保持整個輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。 至輸尿管轉(zhuǎn)折處時，可能出現(xiàn)視野一片白色，稱為“白視現(xiàn)象”，是鏡尖過于貼近黏膜所致，可稍向后退鏡，并輕擺鏡體，沿導管方向重新找回管腔。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,輸尿管鏡進入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結石沖走。 進鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進鏡。 盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時有”爬坡“的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，”爬坡“更明顯，可以下壓鏡體逐漸進入?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?。,輸尿管內(nèi)標志的確認,通過輸尿管壁內(nèi)段時，借助間斷水壓沖擊，管腔呈間斷張合，見到管腔逐漸推進。 通過壁內(nèi)段后在輸尿管導管引導下，邊推導管邊進鏡。 接近髂總血管時，在輸尿管壁上可觀察到脈沖搏動，需下壓鏡尾，才能看到管腔繼續(xù)推進。 進入輸尿管上段，可見輸尿管隨呼吸上下移動，一般呼氣時輸尿管相對伸直，便于輸尿管鏡進入。有時由于輸尿管彎曲而無法前進，此彎曲小時可用加壓灌注液使管腔再現(xiàn)，彎曲過大則需放低頭側(cè)，靠重力作用使腎臟向頭側(cè)移位，彎曲自然消除。 接近腎盂輸尿管連接部時，可見有環(huán)狀隆起，輸尿管活動度更大，可于呼氣時或患者取頭低足高位使輸尿管伸直，進鏡入腎盂。,注意事項,輸尿管鏡本身視野比較小，當輸尿管進入膀胱后，不要進得太深，而要將輸尿管鏡慢慢地向后拉出到膀胱頸處，先找到輸尿管嵴，然后再順著此嵴往左或右尋找。 在輸尿管停留時間較長的輸尿管結石，由于慢性刺激使周圍輸尿管黏膜水腫、增生甚至炎癥息肉形成。因此，當輸尿管鏡接近結石時，往往會被這類炎癥水腫和增生的黏膜所掩蓋，較難看到結石，術者應耐心地尋找，此時最好加大液壓液壓灌注泵壓力，使這些黏膜被沖開，以便能看清結石。,注意事項,彈道碎石過程中，應使碎石桿盡量擊打結石的近端，這樣可避免結石向上移位。 可用取石鉗將較大的結石塊鉗夾到膀胱內(nèi)。 沿導絲找到石頭，小結石病可以且取石鉗或套石籃直接取出，大結石可用氣壓彈道碎石，3mm以下的結石碎屑可以待其自行排出。 應盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。,阻止結石移位的方法,錐形導絲 阻石網(wǎng)籃 多層折疊阻石膜 利多卡因凝膠 套石籃 近端氣囊 真空負壓吸引裝置 頭高臀低位,,,碎石過程中，常見結石上移，其程序取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴張程度、用于碎石的能量類型和結石的種類等。,輸尿管鏡操作困難原因及處理,輸尿管開口辨認困難 輸尿管口及壁內(nèi)段輸尿管狹窄 視野不清 輸尿管狹窄和扭曲,輸尿管鏡插入失敗的補救,轉(zhuǎn)為開放手術 開放+輸尿管鏡取石,雙J管留置的有關問題,一般情況需留置雙J管，有利于引流細小碎石排出。 少數(shù)結石處理簡單，黏膜無明顯損傷、水腫者，可不留置雙J管。 術后雙J管膀胱端有縮入輸尿管可能，一般輸尿管內(nèi)留置20cm即可。,并發(fā)癥,輸尿管黏膜損傷 輸尿管穿孔 輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂 術后發(fā)熱和感染 術后腎絞痛 輸尿管狹窄或閉鎖 膀胱輸尿管反流,術后處理,結石處理完畢后，退出輸尿管鏡，碎石取石時間較長，輸尿管壁水腫，炎癥息肉存在，術中對輸尿管有損傷，應在輸尿管內(nèi)放置雙J管做內(nèi)引流。 術后注意導尿管引流通暢，并觀察尿液色澤，一般術后第1天可見淡紅色血尿，2-3天后則會轉(zhuǎn)清。 留置外支架管引流的病人，一般在術后第2、3天連同導尿管拔除。留置雙J管內(nèi)引流者，一般在術后3-7天拔除尿管，雙J管在術后2-4周拔除。 術后應用抗生素預防尿路感染，留置內(nèi)支架者口服抗生素直至拔除雙J管。 鼓勵病人多飲水，或服金錢草沖劑等。,臨床評價,輸尿管氣壓彈道碎石術在輸尿管結石的治療中具有療效確切、并且操作簡單、損傷較少等優(yōu)點，但對上段輸尿管結石的治療存在一定的局限性。,謝 謝,