帶狀皰疹的護理查房醫(yī)學PPT

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護理查房,帶狀皰疹后遺神經痛,1,一：病情介紹,,2,患者，甘某某，男性，89歲，以“右側胸背部紅斑水皰伴持續(xù)性針刺樣疼痛20余天為”主訴于2014年5月21日以“帶狀皰疹神經痛”收住我科，輪椅推入病房，神志清，精神欠佳，T：36.2P：70次/分R：18次/分BP：109/70mmHg，呈痛苦病容，消瘦明顯，，右側胸背部可見帶狀皰疹后色素沉著，訴持續(xù)性針刺樣疼痛VAS評分為8分，尤以夜間為甚，跌倒墜床危險因需評估為18分，壓瘡危險性評估為19分，日常生活能力評分為65分，兩側髂棘各有4〤4cm壓瘡后色素沉著，,3,經過積極完善相關檢查后，生化全項十：白蛋白：33.56g/l免疫球蛋白G.免疫球蛋白M.C反應蛋白均升高，白蛋白/球蛋白0.97g/l鉀：3.33mmmol/L白細胞，中性粒細胞均下降，血沉增快血紅蛋白120g/L,空腹彩超示：膽囊多發(fā)結石。余正常，診斷為：帶狀皰疹神經痛，前列腺增生，膽囊多發(fā)結石，低蛋白血癥。并給予抗病毒，提高免疫力止痛等對癥治療，患者入院時一直未解大便給予健康宣教，并遵醫(yī)囑給予乳果糖10ml一次，每日三次口服于5月23號早，訴夜間一直未解小便，查膀胱三角區(qū)膨隆明,顯，主管醫(yī)生給予留置導尿，并講解留置導尿的目的及注意事項，住院期間患者間斷地熱，體溫波動在37.5--38.5之間，于5月28日晚出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣變，現(xiàn)患者疼痛較前明顯緩解，VAS評分為4分，現(xiàn)家屬要求出院，與5月30日出院，給予出院指導,4,二：概念,帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。由于病毒具有親神經性，感染后可長期潛伏于脊髓神經后根神經節(jié)的神經元內，當抵抗力低下或勞累、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚產生強烈的炎癥。皮疹一般有單側性和按神經節(jié)段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，,5,并伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈重。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。,6,三：病因人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒可長期潛伏在脊髓后根神經節(jié)或者顱神經感覺神經節(jié)內。當機體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經軸索下行到達該神經所支配區(qū)域的皮膚內復制產生水皰，同時受累神經發(fā)生炎癥、壞死，產生神經痛。本病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。,,7,四：臨床表現(xiàn) 四:臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經、頸神經、三叉神經和腰骶神經支配區(qū)域?；继幊Ｊ紫瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一,8,周圍神經呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。,9,2.特殊表現(xiàn) （1）眼帶狀皰疹?系病毒侵犯三叉神經眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。 （2）耳帶狀皰疹?系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經節(jié)受累同時侵犯面神經的運動和感覺神經纖維時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。,10,（3）帶狀皰疹后遺神經痛?帶狀皰疹常伴有神經痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者1個月內消失，少數患者神經痛可持續(xù)超過1個月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經痛。 （4）其他不典型帶狀皰疹?與患者機體抵抗力差異有關，可表現(xiàn)為頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、,11,丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型（同時累及2個以上神經節(jié)產生對側或同側多個區(qū)域皮損）；病毒偶可經血液播散產生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。,12,,五：診斷 1.病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側周圍神經呈帶狀分布。 2.有明顯的神經痛，伴局部淋巴結腫大。 3.中間皮膚正常。,13,六：并發(fā)癥,1.并發(fā)細菌感染 若帶狀皰疹病損發(fā)生于特殊部位，例如眼部，則可能導致嚴重后果。倘若繼發(fā)細菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至腦膜炎，病后出現(xiàn)視力下降、失明、面癱等后遺癥。 2.皰疹后后遺神經痛 頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經第一支分布區(qū)，可造成脫發(fā)及永久性瘢痕。帶狀皰疹皮膚損害愈合后，疼痛仍可持續(xù)一段時間。部分老年,14,,患者神經痛可持續(xù)數月或年余，可嚴重影響睡眠和情緒，疼痛程度較重，持續(xù)時間較長者可導致精神焦慮、抑郁等表現(xiàn)。,15,,3.可能誘發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎 帶狀皰疹可發(fā)生在面部三叉神經節(jié)段，三叉神經中有一條神經纖維，即眼神經纖維，部分神經纖維分布在人體眼球的角膜、結膜以至于整個眼球，該部位的神經纖維如果受到皰疹病毒感染，可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎，患者可發(fā)生怕光、流淚、眼睛疼痛，以致視力減退，重者發(fā)生全眼球炎而導致失明。皰疹病毒感染到面神經中,16,,的運動神經纖維時，就會產生面癱，出現(xiàn)患側眼睛不能閉合，患側面部表情呆板，口角向健側歪斜，不能做吹氣動作等。 4.引發(fā)內耳功能障礙 發(fā)生在耳郭、耳道的帶狀皰疹，會出現(xiàn)內耳功能障礙癥狀。患者表現(xiàn)為頭暈目眩、惡心、嘔吐、聽力障礙、眼球震顫等。 5.引發(fā)病毒性腦炎和腦膜炎,17,,當皰疹病毒由脊髓處的神經根向上侵犯中樞神經系統(tǒng)，即人體的大腦實質和腦膜時，就會發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎，表現(xiàn)為嚴重的頭痛、噴射樣嘔吐、驚厥、四肢抽搐，以及意識模糊、昏迷而有生命危險。當皰疹病毒由脊髓處的神經根向體內侵犯內臟神經纖維時，可引起急性胃腸炎、膀胱炎、前列腺炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。,18,七預防1.藥物療法（1）抗病毒藥物?可選用阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋。（2）神經痛藥物治療?①抗抑郁藥?主要藥物有帕羅西汀（塞樂特）、氟西汀（百優(yōu)解）、氟伏草胺、舍曲林等；②抗驚厥藥?有卡馬西平、丙戊酸鈉等。③麻醉性鎮(zhèn)痛藥?以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥基嗎啡酮（奧施康定）、羥考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氫埃托菲、路蓋克等。④非麻醉性鎮(zhèn)痛藥?包括NSAIDs、曲嗎多、烏頭生物堿、辣椒堿等。,,19,,2.神經阻滯 重度疼痛藥物難以控制時即應考慮用直接有效的感覺神經阻滯療法。阻滯定位的選擇應取決于病變范圍及治療反應?？偟脑瓌t應當是從淺到深，從簡單到復雜，從末梢到神經干、神經根。 3.神經毀損 射頻溫控熱凝術行神經毀損是治療最為直接有效的方法。神經毀損治療還包括內側丘腦立體定向放射治療（伽瑪刀或X刀），手術硬脊膜下腔脊髓背根毀損治療、垂體毀損、交感干神經節(jié)毀損等。,20,八：護理診斷,1疼痛：與皰疹侵犯神經有關 2舒適的改變：與疼痛有關 3睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛影響睡眠有關 4皮膚完整性損傷;與皰疹有關 5有受傷的危險：跌倒墜床與疼痛及膀胱刺激癥有關 6自理能力缺陷：與疼痛年齡較大有關 7潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，皮膚感染 8活動無耐力：與自理能力缺陷，身體虛弱有關,21,,9焦慮;與疼痛，環(huán)境陌生有關 10知識缺乏：缺乏疾病相關知識 11便秘：與臥床不起和藥物不良反應有關 12營養(yǎng)失調：與低蛋白血癥有關 13發(fā)熱;與感染有關 14電解質紊亂;與低鉀低鈣有關,22,九：護理措施,1：疼痛是本病的癥狀之一，多可影響病人的休息，飲食和睡眠。護士應理解安慰病人，了解疼痛的性質，頻率及疼痛的程度，治療效果。指導患者行健側臥位，減少對創(chuàng)面刺激，提供安靜，舒適的病房環(huán)境。準確、準時遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物和止痛藥物。?并做好疼痛評分。 2舒適護理：保持室內良好的采光和通風效果，適宜的室內溫度，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，避免強光、噪音等環(huán)境因素誘發(fā)或加重疼痛。醫(yī)務人員講話聲音應小，各項護理操作應做到穩(wěn)、準、輕,23,護理措施,盡量減少碰擊聲，避免一切不良刺激，使房間聲響保持在35dB以下。?，并減少病房內陪客人數 3.病室環(huán)境光線適宜，溫濕度適宜醫(yī)務人員講話聲音應小，各項護理操作應做到穩(wěn)、準、輕，盡量減少碰擊聲，避免一切不良刺激，夜間睡前避免情緒激動，夜間操作時使用壁燈，并遵醫(yī)囑按時按量服用止痛藥，并觀察藥物療效和不良反應，并及時給與對癥治療 4.皮膚護理：①應注意休息，保持安靜，舒適的病房環(huán)境；②保持床單、被褥整潔，干燥；,24,護理措施,③囑穿松軟棉質內衣，污染及時更換；④避免摩擦刺激患處；⑤保持面部皮膚清潔，干燥，防繼發(fā)感染，按醫(yī)囑使用藥物； 5 入院后及時做好跌倒墜床評估，高危者告知家屬并簽字，并講解注意事項，在易滑到位置做好醒目標示！臥床時拉起一側床檔，并告知家屬陪床 6可通過多種形式分散病人的注意力，,25,護理措施,起到減輕疼痛的作用，如看電視、創(chuàng)造歡樂的氣氛、與親近的家屬、朋友相互交談等。日常生活用品放在易拿之處。?介紹床頭呼叫器的使用方法。?加強病房巡視，及時解決病人的合理需求，家屬嚴密陪護。?? 7囑其遵醫(yī)囑按時按量服用口服藥，不可隨意增減藥量，并定期監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，講解留置導尿的目的及注意事項，并定時夾閉尿管鍛煉膀胱肌。并觀察尿量顏色性質，并做好尿道口護理,26,,王志霞 8向患者解釋合理的飲食可增強機體抵抗力，有利于疾病康復。給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化飲食，避免辛辣刺激性飲食，疼痛影響食欲時可少量多餐進食。? 阿冬霞9：護士應主動，熱情對待病人，安慰，體貼病人。熟悉病人的病情、心理特征、生活習慣，了解病人的家庭狀況，與病人建立良好的護患關系，幫助病人了解自己的病情、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,27,,趙霞10：向患者及家屬講解有關疾病知識，詳細了解止痛藥的藥理、療效與副反應，指導病人正確用藥。告知有關疾病的知識，病情發(fā)展，使患者正確認識疾病，消除焦慮和顧慮，更好地配合治療，促進疾病的康復。?? 趙楠11：囑患者進食富含粗纖維飲食，多飲水，在允許的情況下在床邊進行活動，以促進腸蠕動，囑其多飲水，并經行腹部按摩，并遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥,28,護理措施,12：囑患者進食高熱量高蛋白高維生素，粗纖維飲食 13：囑患者進食富含鉀鈣飲食，如：蘆柑，香蕉等，并觀察患者有無四肢無力，胸悶氣憋等癥 14：囑患者多飲水，保持內衣內褲清潔干燥，并加強尿道口護理,29,十：效果評價,1疼痛較前明顯緩解，VAS評分為4—5分 2隨著疼痛的緩解，患者的不適感明顯減輕 3患者的疼痛減輕后，睡眠較前明顯好轉，基本不影響睡眠 4皮膚皰疹基本愈合右側胸背部部可見散在皰疹遺留的色素沉著區(qū)。 5患者無跌倒墜床發(fā)生 6患者部分生活能自理 7患者無感染發(fā)生,30,效果評價,8患者在家人攙扶下在可作適當活動，未訴明顯不適 9隨著疼痛癥狀的減輕焦慮明顯減輕，心情愉快 10患者及家屬基本掌握有關基本疾病及藥物知識 11患者便秘仍存在 13患者低蛋白血癥仍存在 14電解質紊亂基本糾正,31,十一：.補充,,32,,謝謝大家！,33,