《0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理》

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1、,Teaching Analysis,教學(xué)分析,Teaching Design,教學(xué)設(shè)計,Teaching Process,教學(xué)過程,Teaching Refletion,教學(xué)反思,*,XX,鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,XXX,0-5,歲兒童病因不明急性發(fā)熱,診斷和處理,目 錄,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位，對,5,歲以下兒童急性發(fā)熱的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發(fā)生率與病死率,1,發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因,1,2,醫(yī)護(hù)人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔(dān)任著十分重要的角色,3,家長對發(fā)熱相關(guān)知識的缺乏及“發(fā)熱

2、恐懼癥”影響其對患兒的護(hù)理,2,3,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲,兒童病因,不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,Feverish illness in children.NICE Clinical Guideline 2007,閔鵬,.,發(fā)熱兒童家長處置發(fā)熱行為的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,.,中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(5):604-605,2,1,3,4,背 景,目 錄,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,02,03,01,發(fā)熱,體溫升高超出,1d,中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛

3、溫,38,為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫,38,或腋溫,37.5,定義為發(fā)熱。,急性發(fā)熱,發(fā)熱時間,7d,。,病因不明發(fā)熱,經(jīng)詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因暫時不明確。,引用,相關(guān)定義,04,一般情況良好,有兒科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。,02,03,01,感染,中毒癥狀,呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間、經(jīng)皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常（蒼白或發(fā)紺），嗜睡，難以安撫的煩躁。,嚴(yán)重疾病,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、肺炎（各

4、種病原體感染）、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。,嚴(yán)重細(xì)菌感染,包括：膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎。,引用,相關(guān)定義,04,一般情況良好,有兒科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。,體溫測量建議,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6)

5、:449-457,01,對于,0-5,歲的兒童，口腔溫度和直腸溫度不作為測量體溫的常規(guī)方式。,02,新生兒最佳測體溫方式為腋窩下使用電子體溫計。,03,4,周齡至,5,歲兒童可采用：腋窩下使用電子體溫計或水銀溫度計，紅外線耳膜溫度計。,04,額部化學(xué)溫度計不可靠，醫(yī)療保健專業(yè)人員不應(yīng)使用。,測量工具,1,2,3,腋溫與肛溫至少相差,0.5,(II),耳溫與肛溫相差,0.74-1.34(Ib),前額化學(xué)測溫與肛溫相差,1.2,（,III,）,各種測量方法體溫的差異,目 錄,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱的風(fēng)險評估,診斷,要點,詳問,病史,選擇,化驗,仔細(xì),查體,中毒,表現(xiàn),年齡,特點,

6、如何治療？,是否住院？,縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴(yán)重疾病引起的發(fā)熱。,臨床醫(yī)生需要通過早期評估，識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害。,01,02,03,04,正確評估發(fā)熱患兒風(fēng)險,診斷過程應(yīng)注意尋找發(fā)熱病因,感染病灶,未發(fā)現(xiàn),感染病灶,需重視呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征,細(xì)菌感染部位：鼻竇、咽部、扁桃體、中耳、淋巴結(jié)，皮膚,病毒感染,:,臨床表現(xiàn),觀察指標(biāo),正常（,1,分）,中等癥狀（,3,分）,嚴(yán)重癥狀（,5,分）,哭聲,正?？蘼暬虿豢?抽泣或哭泣,虛弱或呻吟或哭聲尖,刺激反應(yīng),哭聲停止或不哭,哭聲時斷時續(xù)

7、,持續(xù)哭吵或無反應(yīng),狀態(tài),清醒或刺激后立即清醒,持續(xù)刺激后睜眼,刺激無反應(yīng),皮膚顏色,顏色正常,蒼白或肢端發(fā)紺,蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑,脫水,正常皮膚，眼鏡和黏膜濕潤,皮膚和眼鏡正常，嘴唇稍干,皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷,反應(yīng)（說、笑）,微笑或警覺,刺激后微笑或變得警覺,無笑容、淡漠、躁動、對刺激反應(yīng)弱,微笑或,2,個月的兒童有警覺性（,YOS,）,刺激后微笑或,2,個月的兒童刺激后變得警覺（,YOS,）,無笑容、淡漠、躁動或,50,/min,，,12,個月呼吸頻率為,40/min,，氧飽和度,95,，聞及濕羅音,呻吟,氣促：,呼吸頻率為,60/min,，,中至重度吸氣性凹陷,脫水,正

8、常皮膚，眼睛和黏膜濕潤,黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時間,3s,和尿量減少,皮膚彈性減弱,其他,發(fā)熱,5d,、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊,2cm,皮疹壓之不褪、前囟飽滿、頸項強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐,建議選擇實驗室檢查,尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征,尿液檢查、血常規(guī)、,CRP,、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別,1,歲以內(nèi)）、,X,線胸片（體溫,39+,血,WBC 20,10,9,L,-1,）,全血檢查、血培養(yǎng)、,CRP,、尿液檢查、腰椎穿刺和,X,線胸片、水電解質(zhì)和血氣分析,重復(fù)評估時間,4h,3h,1h,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診

9、斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,疾病,伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險度,流行性腦脊髓膜炎,IIa,皮疹壓之不褪色（,OR,5.1,）并伴病態(tài)面容（,OR,16.7,），紫癜樣皮損,2mm,（,OR=7,OR,37.2,），毛細(xì)血管充盈時間,3s,（,OR,29.4,），頸項強(qiáng)直（,OR,6.9,）,腦膜炎,II,頸項強(qiáng)直，,60,min,-1,，,12,個月,：呼吸頻率,50/min,，,12,個月：呼吸頻率,40/min,，吸氣性凹陷（,RR,8.38,）、濕羅音（,RR,4.38,）、鼻翼扇動（,12,

10、個月：,OR,2.2,）、發(fā)紺（,RR,4.38,）、血氧飽和度,95,（,RR,3.5,）,尿路感染,II,所有,3,個月嬰幼兒發(fā)熱伴至少,1,項以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、肌緊張、尿頻、排尿困難和血尿）,腸炎,IIb,，,III,腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn),化膿性關(guān)節(jié)炎,IIa,，,III,肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運動受限及肢體負(fù)重受限,川畸病,發(fā)熱超過,5d,并伴有以下至少,4,項：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑,1.5cm,）,實驗室檢查,-,細(xì)胞分類,計數(shù)對細(xì)菌感染的診斷價值,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不

11、明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,細(xì)胞分類,臨界值,敏感度,特異度,白細(xì)胞（,WBC,）,15 17.110,9,/L,20-76%,58%-100%,中性粒細(xì)胞（,ANC,）,9.610.610,9,/L,50-71%,76-83%,一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱,12h,之后較,12h,之前行血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu),3,歲病因不明急性發(fā)熱兒童,WBC,臨界值,1510,9,/L,或中性粒細(xì)胞絕對計數(shù),臨界值,20mgL-1,時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較小；,取,CRP,臨界值,40mgL-1,時

12、，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大，,取,CRP,臨界值,80mgL-1,時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大,重復(fù)檢測時間間隔建議為,3,天,病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱,8h,內(nèi)行,PCT,檢查較,CRP,和血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染價值更大，可作為預(yù)測嚴(yán)重感染的指標(biāo)之一,PCT,在,判斷敗血癥、休克、腦膜炎方面優(yōu)于,CRP,和,WBC,臨界值,1ngmL-1,時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大,；,取,PCT,臨界值,2ngmL-1,時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性,很大。,實驗室檢查,-,降鈣素原,(PCT),在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義,1,2,3,體溫、心率、呼吸頻率、毛細(xì)血管充盈時間應(yīng)作為發(fā)熱兒童

13、的常規(guī)評估指標(biāo),兒童急性發(fā)熱臨床評估建議,發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素，但當(dāng),3,個月的嬰兒體溫,38,、,3-6,個月的嬰兒體溫,39,即作為高危因素之一,發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素,但發(fā)熱五天以上要考慮川崎病等特殊疾病,發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一（,IV,）,毛細(xì)血管充盈時間,3,秒，可能提示存在嚴(yán)重疾病,3,歲病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱時間,2d,泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險較高,50%,）、尿量減少（,4,片尿布）和膽汁性嘔吐。,1,2,3,4,5,6,小于,3,個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議,觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率,對于有呼吸道癥

14、狀和體征者予以胸片檢查,腰穿檢查適應(yīng)于：,-,新生兒,/1-3,個月患兒：一般情況不佳者,-1-3,個月患兒：實驗室指標(biāo),(,血常規(guī)、,CRP,或,PCT),陽性,如,WBC1510,9,/L,發(fā)熱超過,38,的新生兒需要住院，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),01,02,03,04,常規(guī)行尿常規(guī)除外泌尿道感染,05,06,有腹瀉癥狀需做糞常規(guī)及大便培養(yǎng),目 錄,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱對人體的影響,本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病,是一種防御機(jī)制,增強(qiáng)免疫功能,抑制病原微生物,利,弊,增加,基礎(chǔ)代謝率,改變神經(jīng)功能,增加心肺負(fù)荷,影響消化功能,發(fā)熱對機(jī)體具有免疫促進(jìn)作用,促進(jìn),B-,淋巴,細(xì)胞的增殖,和抗

15、體生成,促進(jìn)中性,粒細(xì)胞釋放,乳鐵蛋白,增加免疫細(xì),胞和免疫因,子的趨化性,增強(qiáng),T-,淋巴,細(xì)胞殺傷力,促進(jìn)輔助性,T,淋巴細(xì)胞增殖,導(dǎo)致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源,發(fā)熱過程本身,體溫升高對病原體具有抑制作用,退熱處理需考慮的臨床問題,什么情況下需要退熱處理,?,什么情況下選擇物理降溫,?,退熱藥物的選用及其注意事項？,退熱劑能否有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生？,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,什么情況下需要退熱處理,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,體溫,38.5,和

16、（或）,關(guān)于物理降溫,美國兒科學(xué)會（,AAP,）,中國,對于大部分發(fā)燒的兒童，美國兒科學(xué)會（,AAP,）建議：,首選口服退熱藥,不建議使用物理降溫（溫水擦浴、冰敷等）,2016,中國,0,至,5,歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南,關(guān)于退熱藥聯(lián)合物理降溫建議：,對乙酰氨基酚聯(lián)合溫水擦?。憾虝r間內(nèi)退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感,不推薦使用溫水擦浴退熱（,1D,），更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱（,1D,）,不建議物理降溫的原因,與單獨服用退燒藥比較：溫水擦浴,+,退燒藥無法顯著加快退燒進(jìn)程，反而會給孩子帶來明顯的不適感。,目前也沒有證據(jù)表明溫水擦浴,+,退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。,僅進(jìn)行溫水擦浴對退燒毫無作用。,物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦?。┛赡軐?dǎo)致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒戰(zhàn)、交感神經(jīng)興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要時引起不舒服。,酒精擦浴可導(dǎo)致孩子死亡，應(yīng)禁止使用。,01,02,03,04,美國多項,研究表明,物理降溫,注意事項,1,2,3,4,什么情況下選擇物理降溫,3,個月內(nèi)的嬰兒,建議采用物理降溫的方法,急性發(fā)熱時推薦選用溫?zé)岵肷?/p>