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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展,范利,解放軍總醫(yī)院,主要內(nèi)容,心,.,腎疾病的交互關(guān)聯(lián),心衰對(duì)腎臟的影響,治療展望,心血管,疾病與,慢性腎臟,疾病,心血管疾病的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、吸煙和代謝綜合征等同樣是慢性腎臟疾病的危險(xiǎn)因素。,心血管疾病可通過低灌注、血栓栓塞等機(jī)制對(duì)腎臟產(chǎn)生負(fù)面影響。,心血管疾病與腎臟疾病相互影響，形成“惡性循環(huán)，最終“一損俱損。,心腎標(biāo)志物,心腎標(biāo)志物包括肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體NTproBNP、胱抑素cystatin C和超敏C反響蛋白hsCRP。,新型標(biāo)志物可預(yù)
2、測(cè)所有人群的心血管源性和腎源性死亡。,心腎標(biāo)志物,和傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，這4種新型標(biāo)志物中2種升高可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，3種升高使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，4種都升高那么死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16倍。,心腎標(biāo)志物,NTproBNP對(duì)于診斷左心室功能不全LVD有重要的意義，但對(duì)于慢性腎臟病患者，容易受到患者容量負(fù)荷、腎排泌能力下降等因素干擾。,國(guó)外的研究證實(shí)終末期腎臟病患者NTproBNP7200ng/L提示LVD。,腎功能惡化與心衰 患者預(yù)后不良相關(guān),多因素生存分析顯示，腎功能是判斷心衰預(yù)后的一項(xiàng)強(qiáng)有力指標(biāo)。,腎功能惡化是心衰患者死亡或再次住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,心衰嚴(yán)重程度和每日速尿劑量是腎功能惡化最重要的預(yù)測(cè)因素
3、。,心力衰竭的發(fā)生機(jī)理,心力衰竭,左心室收縮末容量,左心室舒張末容量,左心室舒張末壓力,左心房壓力,肺動(dòng)脈壓力,肺毛壓,肺充血、肺水腫,缺氧,射血分?jǐn)?shù),心排血量,外周(腎動(dòng)脈)灌注缺乏,冠狀動(dòng)脈灌注缺乏,心源性休克,后向性衰竭,前向性衰竭,腎血流動(dòng),力學(xué)變化,腎血流量減少,腎血流重新分布,腎小球?yàn)V過率下降,神經(jīng)內(nèi)分泌,激活作用,腎交感神經(jīng)和,兒茶酚胺的作用,RAAS,的作用,血管加壓素的作用,心力衰竭時(shí)對(duì)腎臟的影響,一,.,心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化,1.,腎血流量減少,隨著心衰加重，腎血流量逐步減小，腎小球?yàn)V過率下降。通常腎血流量與年齡和心功能減低程度呈正比，且在運(yùn)動(dòng)時(shí)減低更為明顯。心功能下降，
4、造成心排血量降低，使腎灌注量降低及腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增加。,2.,腎臟血流重新分布,心衰時(shí)，由于心排血量下降，激活腎交感神經(jīng)或升高血管緊張素,、去甲腎上腺素、血管加壓素等激素水平，使富含交感神經(jīng)末稍的腎皮質(zhì)血管收縮，腎血流量明顯減少，且從外部皮質(zhì)腎單位向髓質(zhì)腎單位重新分布，促使水、鈉重吸收增加。,一,.,心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化,3.腎小球?yàn)V過率GFR下降,心衰時(shí)GFR一般是降低的，其降低程度與心衰程度大致呈正比。同時(shí)因腎血流量降低較GFR的下降更為明顯，使腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù) GFR/腎血漿流量增大，導(dǎo)致圍繞近端腎小管的出球小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)的蛋白質(zhì)濃度增加，促進(jìn)腎近端小管重吸收水、鈉增
5、加。早期或輕度心衰時(shí)，由于機(jī)體的代償機(jī)制,GFR下降可不明顯。心衰嚴(yán)重時(shí)，由于腎小管過度收縮，使GFR降低更為明顯。,二,.,神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用于水鈉代謝,心衰時(shí)，心排血量的降低，激發(fā)了包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活的一系列復(fù)雜的代償機(jī)制，以維持體循環(huán)的穩(wěn)定。,血管收縮系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和精氨酸血管加壓素(AVP)激活，通過對(duì)腎臟起直接作用和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的非直接作用，促使水鈉潴留。,血管舒張系統(tǒng)：利鈉肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒張系統(tǒng)的作用缺乏以減少血管的收縮效應(yīng)，故導(dǎo)致機(jī)體的外周血管收縮，擴(kuò)大細(xì)胞外液的容量，形成水鈉潴留。,神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活
6、的惡性循環(huán),心腔擴(kuò)張,心肌損害,心肌肥厚,后負(fù)荷,心排出量,前負(fù)荷,SNS,RAAS,AVP,鈉水潴留,外周阻力,1.,交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加,心衰時(shí),：,血壓降低頸動(dòng)脈竇壓力感受器發(fā)放抑制性沖動(dòng)減少,氧飽和度降低，,CO,2,濃度增高，頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器興奮性增加,腎素,-,血管緊張素系統(tǒng)激活，加強(qiáng)交感神經(jīng)受兒茶酚胺的外周效應(yīng),中樞興奮,中樞抑制,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放增加,兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng),心肌收縮力增加,動(dòng)脈收縮維持血壓,靜脈收縮維持心室充盈,腎血管收縮減少水鈉排出,激活腎素血管緊張素系統(tǒng),血管加壓素分泌增加,導(dǎo)致心肌壞死（細(xì)胞內(nèi),Ca,+,超載）,血管收縮,后負(fù)荷
7、增加,心肌重塑,受體信號(hào)傳遞減敏,心肌耗氧增加,心律失常,部分代償,CHF,心功能,CHF,失代償,2.,腎素,-,血管緊張素,-,醛固酮系統(tǒng)活性增加,心衰時(shí)：,腎血流量減少,交感神經(jīng)興奮腎血管收縮 腎缺血,腎素分泌增加,血管緊張素,生成增加,醛固酮,醛固酮生成增加的效應(yīng),水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。,血管收縮，阻力負(fù)荷增加。,促進(jìn),NE,活性，刺激血管加壓素釋放。,排鉀增加，心肌細(xì)胞失鉀。,促進(jìn)心臟間質(zhì)細(xì)胞及其它組織纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。,促進(jìn)血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。,心臟舒張功能受損。,心臟局部,RAAS:,心力衰竭時(shí)心臟局部
8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素,II,增加,加強(qiáng),AC,作用,促使冠狀動(dòng)脈阻力增加,心肌缺血加重;促進(jìn)心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.,RAAS,與心力衰竭,血管緊張素原,血管緊張素,I,血管緊張素,II,腎素,ACE,AT,1,AT,2,醛固酮,水鈉潴留,心肌纖維化,旁路,3.,精氨酸血管加壓素,(AVP),的作用,心衰時(shí)，,AVP,分泌增加。,AVP,的抗利尿和外周血管收縮作用導(dǎo)致水鈉潴留和心室后負(fù)荷增高。血漿,AVP,濃度與血漿腎素活性直接相關(guān)，與血清鈉濃度呈負(fù)相關(guān)。改善全身血流動(dòng)力學(xué)的治療措施能抑制,AVP,分泌，促進(jìn)利尿,。,4.,內(nèi)皮素水平增加,血管內(nèi)皮受損,促進(jìn)
9、血管加壓素分泌,血小板聚集激活,去甲腎上腺素 內(nèi)皮素水平,血管加壓素,白介素2,促進(jìn)醛固酮分泌增加,三,.,心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn),1.水鈉潴留,心衰早期如給患者鈉負(fù)荷會(huì)出現(xiàn)腎排鈉時(shí)間和重建平衡時(shí)間延長(zhǎng)?；颊唧w重增加比正常人快。隨著心衰進(jìn)展，先出現(xiàn)間歇性水腫，以后呈持續(xù)性外周水腫，說明鈉水潴留致細(xì)胞外容量增多，腎臟加大對(duì)鈉排泄的能力受損。心衰晚期表現(xiàn)為循環(huán)淤血的病癥和體征，體靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心內(nèi)壓升高致使全身水腫。,三,.,心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn),2.氮質(zhì)血癥,主要是腎前性，與有效腎血流量及GFR下降有關(guān)。在根底腎臟疾病或老年患者，即使輕度GFR下降也會(huì)使血肌酐及尿素氮顯著升
10、高。難治性心衰，腎臟由于持續(xù)性低灌注，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞廣泛變性和壞死，甚至產(chǎn)生腎硬化，出現(xiàn)持續(xù)性氮質(zhì)血癥和尿毒癥。,3.腎小球?yàn)V過膜一過性損傷的表現(xiàn),心衰患者，特別是有過腎臟疾病或老年患者，易出現(xiàn)蛋白尿，為腎小球性,一般不超過0.51.0g/d，常與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,三,.,心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn),4.腎臟對(duì)損傷因子的敏感性增加,由于GFR下降，藥物或其它代謝產(chǎn)物排泄減慢，易發(fā)生蓄積,加上腎小管內(nèi)尿液高度濃縮，使腎毒性藥物的毒性作用增加。另外，腎臟對(duì)缺血的敏感性也增加。,5.腎梗死,心衰時(shí)，可在左心房或左心室內(nèi)形成附壁血栓，脫落后可引起腎梗死。小的腎梗死可無臨床病癥，較大的腎
11、梗死表現(xiàn)為突然腰痛和血尿，腎功能也進(jìn)一步惡化。,慢性心衰,腎損害,貧血,貧血對(duì)心腎的影響,文獻(xiàn)報(bào)告,貧血是,CHF,一個(gè)獨(dú)立的致死因素,。,貧血嚴(yán)重程度與,CHF,分級(jí)呈正相關(guān)，在,NYHA14,級(jí)患者中，貧血發(fā)生率遞增，分別為,9.1%,、,19.2%,、,52.6%,和,79.1%,。,腎功能不全條件下，心臟對(duì)貧血引起的缺血耐受性降低，,貧血對(duì)心腎的影響,心衰引起貧血的原因,腎缺血EPO生成減少,EPO、轉(zhuǎn)鐵蛋白等尿中喪失,ACEI/ARB抑制EPO產(chǎn)生,糖尿病環(huán)境導(dǎo)致EPO生成減少,浮腫導(dǎo)致血液稀釋,EPO抵抗,貧血對(duì)心腎的影響,心率增快,每搏量增加,高排出量血循環(huán)，后負(fù)荷增加,心肌缺血
12、缺氧致心肌收縮力下降，加重充血性心力衰竭,主要是缺氧對(duì)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的損傷,一般治療,1.去除或緩解根本病因：,主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛可行瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)；缺血性心肌病心衰患者行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；甲亢的治療,室壁瘤的手術(shù)矯正等。,2.去除誘因：,控制感染，治療心律失常；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。,3.改善生活方式，降低心臟損害的危險(xiǎn)性：,如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重；控制高血壓、高血脂、糖尿病；飲食宜低脂、低鹽，預(yù)防呼吸道感染等。,一般治療,4.密切觀察病情演變及定期隨訪：,了解患者對(duì)飲食及藥物治療的依從性，因?yàn)榈牟涣挤错懙?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。,5.防止使用腎毒性
13、藥物：,對(duì)于伴有感染的患者不要將氨基甙類抗生素與利尿劑聯(lián)合使用。注意調(diào)整主要經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排泄藥物的臨床使用劑量。,藥物,治療,心肌收縮力降低,(,心腎模式,),40-60,年代,洋地黃,利尿劑,心室負(fù)荷過重,(,心循環(huán)模式,),70-80,年代,血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥,RAAS,交感神經(jīng),(,神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,),90,年代,ACEI,-,阻滯劑,心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡,心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷,(,舒張期容量,),后負(fù)荷,(,射血阻抗,),心 率,強(qiáng)心劑,利尿劑,硝酸酯,動(dòng)脈擴(kuò)張劑,ACEI,硝普鈉,抗心律失常藥,利尿劑應(yīng)用,減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺和體循環(huán)淤血，大量排,
14、Na,，降低血管壁張力，減輕心臟后負(fù)荷，減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫。,機(jī)理：,擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷,擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷,種類：,選擇性擴(kuò)張靜脈為主的藥物,:,硝酸酯類；,選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥物,:,哌唑嗪；,酚妥拉明、壓寧定、肼苯噠嗪,.,均衡擴(kuò)張動(dòng),靜脈的藥物,:,硝普鈉,ACEI,血管擴(kuò)張劑,ACEI,有明顯的腎臟保護(hù)作用,腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明顯的非降壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)。,在保護(hù)腎臟治療方面，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腎臟保護(hù)作用優(yōu)于單藥治療。,2003年完成的COOPERATE試驗(yàn)，應(yīng)用氯沙坦或和群多普利治療非糖尿病腎病患者，顯示聯(lián)合治療組主要
15、終點(diǎn)比單藥組下降50以上。,ACEI,療效好,ARB,無法取代,ONTARGET,研究結(jié)果再次夯實(shí),ACEI,領(lǐng)先地位,(25620,例,替米沙坦,雷米普利,隨訪,56,個(gè)月,),在糖尿病腎病患者中,ACEI,可顯著降低總死亡率,ARB,雖能延緩,糖尿病腎病進(jìn)展,但卻不能,降低總死亡率,ACEI,可顯著降低左室收縮功能異常,慢性,心衰,冠心病患者,總死亡率,而,ARB,缺乏此效益,ACEI,療效好,ARB,無法取代,在高?；颊咧蠥CEI治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比ARB充分和確切.如ACEI治療慢性心衰的隨機(jī)臨床研究至少30余項(xiàng),而且結(jié)果幾乎完全一致.匯總分析說明與撫慰劑組相比,ACEI組死亡或因心衰惡
16、化住院的累積發(fā)生率降低35%,血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析說明兩者都可通過降壓來減少心血管事件,但ACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益,ACEI,的應(yīng)用,慢性心衰,冠心病,糖尿病腎病或高危糖尿病患者都應(yīng)首先考慮和長(zhǎng)期應(yīng)用.,禁忌或不能耐受除外,無病癥的左室功能不全(EF35-40%),有液體潴留者與利尿劑合用,ARB,的應(yīng)用,ARB,治療心力衰竭有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于,ACEI,；,未應(yīng)用過,ACEI,和能耐受,ACEI,的心衰患者,仍以,ACEI,為首選。,ARB,可用于不能耐受,ACEI,的患者，如咳嗽、血管性水腫；,ARB,與,ACEI,相同,亦能引起低血壓,高血鉀及腎功能損害惡化；,心力衰竭患者對(duì),-,受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可,ARB,與,ACEI,合用。,ACEI,與,ARB,合用有無益處,?,在降壓治療方面尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二者聯(lián)用,臨床并不將它們作為首選配伍治療的藥物,.,在保護(hù)腎臟治療方面已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,(,COOPERTE,試驗(yàn)治療糖尿病腎病,3,年,結(jié)果顯示主要終點(diǎn),SCr,升高,1,倍或進(jìn)入終末期腎病,:,單藥治療組,23%,聯(lián)合治療組,11%)
慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展范利
