精神病學與法律問題(中文).ppt

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精神病學,2,精神病學與法律問題,第二十章,,3,精神疾病與危害行為,,4,住院精神病人暴力發(fā)生率較高,20%的分裂癥病人入院前有過暴力行為 20-40%在急性住院期有暴力行為 中國約30.6%，其中10.4%為針對他人軀體的攻擊行為 長期慢性住院病人中發(fā)生率為7.5%-12% 多發(fā)生于剛?cè)朐汉?-2周 陽性癥狀與急性期暴力有關(guān) 陰性、認知缺損癥狀與慢性期或持續(xù)的暴力攻擊有關(guān),,5,暴力患者常見于刑事司法系統(tǒng),33%有針對他人的攻擊行為 中國司法鑒定案例中41.7%為暴力犯罪 分裂癥合并酒依賴的兇殺風險（OR）為17.2 分裂癥患者兇殺風險4倍于一般人群,,6,暴力常見于曾經(jīng)非自愿住院的患者,對治療依從性差的風險更高 出院1年內(nèi)風險最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊 分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低 34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為 既往暴力史是預測暴力行為最好的指標 約10%-20%反復暴力者導致約50%-70%的暴力事件,,7,物質(zhì)濫用和人格障礙與暴力關(guān)系更密切,常見于反社會型、邊緣型和沖動型人格 分裂癥合并物質(zhì)濫用者，男性暴力危險度高3.3倍，女性高3.7倍 分裂癥合并酒精依賴者，暴力危險度較常人高8.3倍，合并大麻依賴者高18.4倍 精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴歷史， 64%有藥物濫用或依賴歷史 定罪罪犯中反社會人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴為46.5%,,8,,9,,10,,,,,兒童、青少年時期不良生物-心理-社會因素,神經(jīng)心理發(fā)育異常,,神經(jīng)認知功能缺損,,攻擊、沖動的控制機制削弱,,,,,暴力行為,,基本模式,精神病理、物質(zhì)等因素,,,,環(huán)境誘因,11,誰更受傷,有暴力行為的住院患者: 40%(10%有傷人行為) 對鄰居有騷擾的患者: 10% 曾有暴力犯罪記錄的住院患者:較一般人群高1倍,遭公眾虐待或騷擾的患者：47% (14%曾遭受肉體攻擊) 被解雇的患者：34% 受騷擾而被迫搬家的患者：26% 曾成為暴力犯罪受害者的非自愿入院患者：較一般人群高2.5倍,12,自殺風險,,司法精神病學——司法精神病學鑒定、精神疾病司法鑒定 司法精神醫(yī)學——司法精神醫(yī)學鑒定 法庭精神病學——法庭精神病學鑒定 法醫(yī)精神病學——法醫(yī)精神病學鑒定 法律與精神病學——精神病的醫(yī)學鑒定,,是一門醫(yī)學分支學科，主要研究與法律相關(guān)的精神醫(yī)學和精神衛(wèi)生問題，包括對各種法律問題的精神病學咨詢（如司法鑒定、法醫(yī)學咨詢、醫(yī)療事故咨詢等）和對罪犯、犯罪受害人等人群的臨床服務。 廣義的概念還包括精神衛(wèi)生立法相關(guān)問題以及精神衛(wèi)生政策與服務研究等。,,司法精神病學鑒定：精神醫(yī)學專家應用精神醫(yī)學知識、技術(shù)和經(jīng)驗對被鑒定人的精神狀態(tài)做出科學評價，并對其在法律上行使某種權(quán)利或者承擔某種責任或義務的能力做出判斷 主要內(nèi)容：刑事責任能力、民事行為能力、訴訟能力（受審能力）、作證能力、性自我防衛(wèi)能力、受處罰能力、精神損傷（損害）等,,,16,16,臨床服務與司法鑒定的區(qū)別,,,17,17,歐美國家成理論的司法精神病學：210年 法官通常需要掌握法醫(yī)學、心理學、精神病學等相關(guān)知識 被告方承擔舉證患病的責任（交叉詢問制度） 專家證詞僅限于專業(yè)知識領(lǐng)域，不應對被告人在實施非法行為時是否屬于法律上的精神病等問題發(fā)表個人見解 責任能力總體采信率10%,新中國司法精神病學學科建立至今：30年 法官通常缺乏相關(guān)專業(yè)知識培訓 公訴方承擔舉證責任（重新鑒定制度） 多數(shù)在偵查階段完成鑒定 缺乏“法律上的精神病”具體標準與共識 專家雖然不對“刑事責任”之類法律問題發(fā)表見解，但對“法定能力”需要作出推論意見 總體采信率70%,司法精神病鑒定的程序（1）,委托：公安、檢察、法院向鑒定機構(gòu)提交鑒定委托材料。主要內(nèi)容包括： 鑒定委托書：被鑒定人基本情況、被委托機構(gòu)名稱、委托目的、要求等 案情介紹及被鑒定人有關(guān)情況的介紹 案件勘查資料及審訊記錄 調(diào)查材料：知情人提供的反映材料、有關(guān)的醫(yī)療記錄、被鑒定人的書證材料等,,司法精神病鑒定的程序（2）,受理： 鑒定機構(gòu)對于符合受理條件的，即時作出受理決定 不能即時受理的，在7個工作日（通過信函委托的應在10個工作日）內(nèi)作出是否受理的決定（拒絕受理應向委托單位講明原因） 正式受理后，與委托單位簽訂司法鑒定協(xié)議書，載明鑒定事項、要求、委托方材料目錄和數(shù)量、雙方的權(quán)利和義務、費用及收取方式等,,司法精神病鑒定的程序（3）,實施鑒定：鑒定機構(gòu)在協(xié)議規(guī)定的時限（一般為30個工作日，必要時可再延長30個工作日）內(nèi)，組織3名以上鑒定人在約定場所(看守所、監(jiān)獄、門診）實施鑒定工作，主要內(nèi)容包括： 閱卷 調(diào)查 鑒定檢查（包括必要的輔助檢查） 討論 形成鑒定文書 全體鑒定人審核、修改、定稿、簽名或蓋章 鑒定機構(gòu)加蓋公章簽發(fā),,司法精神病鑒定的程序（4）,質(zhì)證：必要時對鑒定報告接受司法部門咨詢或出庭作證。出庭作證的任務主要為： 宣讀正式出具的鑒定文書 回答涉及鑒定結(jié)論的相關(guān)問題,,22,刑事責任與責任能力,,23,刑事責任理論及其發(fā)展歷史,1800年：Criminal Lunatics Act of 1800 1843年：McNaughton Rules 1886年美國、1922年英格蘭：Irresistible Impulse Test 1954年：Durham Test 1962年：American Law Institute （ALI）Tests（substantial incapacity） 1984年：Insanity Defense Reform Act,,24,評定刑事責任能力的法律依據(jù),McNaughton Rules 如果能清楚地證明被告在被指控行為的當時，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解該行為的性質(zhì)和特性；或者如果他能理解，但不知道該行為的對錯，則被告可以被赦免（強調(diào)理解能力） American Law Institute （ALI）Tests 如果被告在行為時由于精神疾病或缺陷造成的結(jié)果，而缺乏辨認其行為的犯罪性質(zhì)或使其行為遵守法律要求的實質(zhì)性能力，則對其違法行為不負刑事責任（強調(diào)實質(zhì)性辨認能力）,25,,我國《刑法》第十八條 精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制醫(yī)療 間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任 尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰 醉酒的人犯罪，應當負刑事責任,26,醫(yī)學要件,精神病人 作案當時處于發(fā)病狀態(tài) 精神癥狀直接影響作案行為,,27,法學要件,因精神疾病喪失了辨認和控制自己行為的能力 辨認能力：行為人對自己的行為在刑法上的意義、性質(zhì)、作用、后果的認識能力 控制能力：行為人按照自己的意志選擇實施或不實施為刑法所禁止的行為的能力 相互關(guān)系：控制能力以辨認能力為前提，不具備辨認能力的行為人，也不具備法律意義上的控制能力,,28,受審能力,刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事訴訟活動中的地位和權(quán)利，理解訴訟過程的含義以及行使自己訴訟權(quán)利的能力 理解對其起訴的目的和性質(zhì) 理解自己的情況與這次訴訟的關(guān)系 與律師合作、商量，幫助辯護人為其辯護的能力 對其他訴訟參與人的提問作出應有的回答,,29,受審能力評估項目清單,,30,性自衛(wèi)能力,女性對非婚性行為的性質(zhì)和后果的實質(zhì)性理解能力 明知婦女是精神病患者或者癡呆者（程度嚴重的）而與其發(fā)生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，都應以強奸罪論處。與間歇性精神病在未發(fā)病期間發(fā)生性行為，婦女本人同意的，不構(gòu)成強奸罪（高院、高檢、公安部，1984） 被鑒定人是女性，經(jīng)鑒定患有精神疾病，在她的性不可侵犯權(quán)受到侵害時，對自身所受的侵害或嚴重后果缺乏實質(zhì)性理解能力的，為無自我防衛(wèi)能力（兩院三部，1989） 性知識 性行為的辨認能力 自我保護,31,,32,精神疾病與民事行為能力,,33,民事行為能力,公民能夠通過自己的行為，取得民事權(quán)利和承擔民事義務，從而設立、變更或終止法律關(guān)系的資格。 也就是公民以自己的意志行為獨立進行民事活動和對其過失行為承擔相應責任的能力。,34,行為能力分級,完全民事行為能力：18歲周以上；16周歲以上以勞動收入為主要生活來源 限制民事行為能力：10周歲以上未成年人；不能完全辨認其行為的精神病人（可以進行與精神健康狀況相適應的民事活動；其他民事活動由法定代理人代理，或者征得法定代理人的同意） 無民事行為能力：不滿10周歲的未成年人；不能辨認其行為的精神病人（由法定代理人代理民事活動）,——《民法通則第十三條 》,35,患者的監(jiān)護與代理（1）,無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人： （一）配偶； （二）父母； （三）成年子女； （四）其他近親屬； （五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的,——《民法通則第十七條》,36,精神疾病的非自愿醫(yī)療,,37,對哪些患者采取非自愿醫(yī)療（標準） 由誰申請和決定非自愿醫(yī)療（責任承擔） 在哪里提供非自愿醫(yī)療（機構(gòu)/人員資質(zhì)） 如何實施非自愿醫(yī)療（程序） 費用如何解決（保障） 出口如何解決（暴力預測/社會服務）,非自愿醫(yī)療的核心問題,,38,設立非自愿入院標準的原則,存在符合國際公認標準的、達到一定嚴重程度的精神障礙 存在自傷或傷人的極大可能性 如果不治療，患者的狀況會進一步惡化 患者無法自理生活 住院具有治療價值（如果可采用限制性更小的其它備選方案如社區(qū)治療，則不必入院）,,39,非自愿入院的主要程序,提出申請：家庭成員、近親屬、監(jiān)護人、政府指定人員（如警察、社會工作者等） 檢查評估：兩名獨立的醫(yī)學從業(yè)人員分別對患者進行獨立的檢查和評估，提出建議 住院決定：法院、警察、醫(yī)療機構(gòu) 收治機構(gòu)：具備提供充足的安全措施和恰當?shù)尼t(yī)療服務的資格 救濟措施：獨立的權(quán)威機構(gòu)（組織）批準和復核，司法途徑訴訟,,40,歷史上發(fā)展形成非自愿入院的兩種模式,41,基本處置程序,,,,,,,精神鑒定,精神障礙？,無,刑事處罰,有,強制住院,安康醫(yī)院,受審、責任,服刑能力,,,有,無,,,危險性預測,,,社區(qū)非自愿醫(yī)療,,有,無,公安、檢察、法院,,,42,危險因素1：人口學因素,性別（如在美國，男、女性之比為10：1） 種族（據(jù)稱黑人較白人更可能發(fā)生暴力、亞洲人暴力危險最低） 年紀較輕（主要指年紀較輕的男性，而中年女性則可能較年輕女性暴力危險更高） 婚姻（通常未婚者易發(fā)生暴力行為） 工作和居住不穩(wěn)定 有兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）的歷史 有酒精濫用史 有藥物濫用史 以前有過暴力行為,,43,危險因素2：環(huán)境因素,不穩(wěn)定的家庭 成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境 伙伴群體偏好暴力 有能夠接觸到的武器和明確的受害者,,44,危險因素3：臨床因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕溆凶d妄、癲癇、癡呆等時） 雖沒有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但具有“軟”神經(jīng)體征 低智商 人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格，以及器質(zhì)性人格改變） 精神病性障礙（尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等） 憤怒情緒控制能力受損 治療聯(lián)盟關(guān)系缺陷（對治療師有敵意、治療依從性差）,,45,精神疾病患者的其他合法權(quán)益,,46,保護精神疾病患者的國際文件,世界人權(quán)宣言 (1948) 赫爾辛基宣言 (1964) 公民權(quán)利與政治權(quán)利國際公約 (ICCPR, 1966) 經(jīng)濟、社會與文化權(quán)利國際公約 (ICESCR, 1966) 夏威夷宣言 (WPA, 1977) WHO 國際精神衛(wèi)生立法報告 (WHO, 1978),47,保護精神疾病患者的國際文件,精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言 (UNGA resolution 2856, 1971) 殘疾人權(quán)利宣言 (UNGA resolution 3447, 1975) 保護精神疾病患者與促進精神衛(wèi)生保健的原則 (UNGA resolution 46/199, 1991) 馬德里宣言 (WPA, 1996) 精神衛(wèi)生法: 十項基本原則 (WHO, 1996),48,患者在接受精神衛(wèi)生服務時的權(quán)益,指定的專業(yè)機構(gòu)、合格的專業(yè)人員 獲得及時、規(guī)范的醫(yī)療救治 規(guī)范的非自愿醫(yī)療 診斷有標準和程序 約束和隔離有標準和程序 保證知情同意權(quán)、隱私權(quán)和通訊會客自由 不被強迫勞動，自愿勞動有報酬 獨立的醫(yī)學倫理委員會（復核救濟）,,知情同意,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應告知患者或者其監(jiān)護人 患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利 治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果 導致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療的風險、替代醫(yī)療方案等（需要書面同意和倫理委員會批準；特殊情況需機構(gòu)負責人和倫理委員會批準） 病歷資料中記錄的患者病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容（患者查閱、復制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外）,知情同意能力,能否正確地理解相關(guān)信息 能否明瞭自己的狀況 能否理性分析接受醫(yī)療過程的后果 能否正確表達自己的意愿，并作出與自己意愿相一致的決定,對疾病無自知力≠沒有決策能力,隱私保密,包括患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息（依法履行職責需要公開的除外） 不得限制患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利（急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時性限制者除外）,51,精神障礙的診斷,原則：自愿就診 診斷主體：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 依據(jù)： 精神健康狀況 分類和診斷標準（由衛(wèi)生部組織制定）,精神障礙的診斷,送診主體 近親屬：疑似患者 當?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門：流浪乞討疑似患者幫助送診 近親屬、所在單位、當?shù)毓矙C關(guān)：疑似患者發(fā)生傷害行為或有危險的 醫(yī)療機構(gòu)職責： 接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷 將發(fā)生傷害行為或有危險的疑似患者留院，立即指派精神科醫(yī)師進行診斷，并及時出具診斷結(jié)論,54,,辦理住院手續(xù) 患者本人沒有能力的，由監(jiān)護人辦理 查找不到監(jiān)護人的流浪乞討人員，由送診的有關(guān)部門辦理,住院治療,特例,強制住院,觸犯刑法/治安法,何為強制住院？,55,《刑事訴訟法》（2012年修正案）,,再次診斷,醫(yī)學鑒定,相關(guān)機構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報告前，收治機構(gòu)按照診療規(guī)范實施住院治療,患者/監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議,患者/監(jiān)護人對再次診斷結(jié)論有異議,有危害他人情形,3日內(nèi)提出申請 2名非初次診斷醫(yī)師進行 面見、詢問患者,醫(yī)療機構(gòu)應公示經(jīng)公告的鑒定機構(gòu)名單和聯(lián)系方式 受委托的鑒定機構(gòu)指定具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行 出具鑒定報告,,,,,,救濟程序,出院相關(guān)問題,57,住院期間的保護性醫(yī)療措施,不能作為懲罰或方便工作人員而濫用 必須出于醫(yī)療需要 發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為 為保證治療、保護本人或他人的安全 沒有其他可以替代的措施 實行前應盡最大努力勸說和避免 應當遵循診斷標準和治療規(guī)范操作 有醫(yī)囑、要告知患者本人采取的理由，要在病歷上紀錄理由和告知及觀察等過程 實施后告知患者的監(jiān)護人,