《急性胰腺炎》PPT課件 (2)

急性胰腺炎（acute pancreatitis） 診斷？ 概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療(并發(fā)癥)treatment急急性胰腺炎性胰腺炎 中國(guó)急性胰腺炎近年診治指南 中國(guó)急性胰腺炎診治指南中國(guó)急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)急診急性胰腺炎臨床中國(guó)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南實(shí)踐指南重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南診治指南2013中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)專業(yè)委員會(huì)20142015中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見共識(shí)意見中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)2015概念概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎2021-8-24概概 念念 多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被 激活后引起胰腺組織自身消化 水腫出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)七七版版 多種病因?qū)е乱认俳M織自身消 化所致的胰腺水腫出血及壞死 等炎癥反應(yīng)八八版版 多種病因?qū)е乱让副患せ钭饔迷?胰腺組織后產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng) 可伴或不伴有其他器官功能改變 八八年年制制 概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎膽道疾病 酗酒 暴飲暴食其他特發(fā)性Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003病因-分類 其他胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌代謝障礙感染藥物乳頭及周圍疾病自身免疫性疾病病 因膽道疾病我國(guó)最常見病因(占50%)飲酒過量國(guó)外常見病因(占60%)暴飲暴食最常見誘因高三酰甘油血癥性胰腺炎 Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:1365少見病因少見病因少見病因概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎膽汁返流、酒精中毒 胰腺微循環(huán)障礙等激活激活胰酶原胰酶原各種有活性的胰酶各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán) 細(xì)胞因子、細(xì)胞因子、 炎性介質(zhì)的釋放炎性介質(zhì)的釋放感染性因素感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）和多器官功能障礙綜合癥）和多器官功能障礙綜合癥白介素白介素-1，6腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子血小板活化因子血小板活化因子自身消化/共同通道學(xué)說二次打擊概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎急性水腫型炎癥水腫脂肪壞死少炎癥炎癥水腫水腫脂肪壞死脂肪壞死出血出血病理-急性出血壞死型概念概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎癥癥狀狀休克休克發(fā)熱發(fā)熱黃疸黃疸腹脹、腹膜炎腹脹、腹膜炎腹痛腹痛惡心嘔吐惡心嘔吐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)查 體輕型AP分型分型重型青壯年多發(fā)青壯年多發(fā)預(yù)后良好自限性病程一周左右死亡率 25mg/dL n精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) n系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) n年齡(Age) 60歲 n胸腔積液(Pleural effusion) Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-17033 為為 SAPBISAP：指標(biāo)BISAP、Ranson、APACHE-II、CTSIBISAP指標(biāo)簡(jiǎn)便、易獲得、能準(zhǔn)確評(píng)估指標(biāo)簡(jiǎn)便、易獲得、能準(zhǔn)確評(píng)估AP的風(fēng)險(xiǎn)，其的風(fēng)險(xiǎn)，其靈敏性、特異性不遜于傳統(tǒng)評(píng)分靈敏性、特異性不遜于傳統(tǒng)評(píng)分評(píng)分評(píng)分AUC（confidence interval） BISAP0.81（CI，0.74-0.87） Ranson0.94（CI，0.89-0.97） APACHEII0.78（CI，0.71-0.84） CTSI0.84（CI，0.76-0.89） 上腹痛、體征上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高APAP？中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.122003.12上上海海 急性胰腺炎診斷初步建立急性胰腺炎診斷初步建立診斷流程診斷流程 血生化、血生化、B超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、CT病因診斷病因診斷嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估AP嚴(yán)重度評(píng)估嚴(yán)重度評(píng)估 即刻評(píng)估即刻評(píng)估 臨床評(píng)估：觀察臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、呼吸、心血管、腎腎臟功能狀態(tài)臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：體重指數(shù)：28 kg/m28 kg/m2 2有一定危險(xiǎn)性有一定危險(xiǎn)性 胸部：有無胸腔積液胸部：有無胸腔積液 ，尤其是雙側(cè)尤其是雙側(cè)胸腔積液胸腔積液增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT：30%30%胰腺組織壞死胰腺組織壞死 APACHEAPACHE評(píng)分：評(píng)分：8 8 分分合并合并器官衰竭器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg /L150mg /L 并持續(xù)增高并持續(xù)增高BISAPBISAP評(píng)分評(píng)分3 3 分分 概念概念concept主要內(nèi)容主要內(nèi)容病因cause發(fā)病機(jī)制mechanism病理pathology臨床表現(xiàn)features診斷diagnosis治療treatment急急性胰腺炎性胰腺炎12346789510指南后時(shí)代SAPSAP內(nèi)科及介入治療的關(guān)鍵問題？193860s80s90s初期處理發(fā)病初期n 糾正水、電解質(zhì)紊亂n 支持治療n 防止局部及全身并發(fā)癥 血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)糞隱血糞隱血腎功能腎功能肝功能肝功能血糖血糖血清電解質(zhì)血清電解質(zhì)（尤其血鈣）（尤其血鈣）血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿康难獕貉獕盒碾姳O(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)胸片胸片中心靜脈壓中心靜脈壓24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量 動(dòng)態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變動(dòng)態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變監(jiān)護(hù)點(diǎn)APACHE-APACHE-評(píng)分評(píng)分RansonRanson評(píng)分評(píng)分BISAPBISAP評(píng)分評(píng)分MCTSIMCTSI評(píng)分評(píng)分改良改良MarshallMarshall評(píng)分評(píng)分評(píng)評(píng)估估嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度和和預(yù)預(yù)后后 依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護(hù)點(diǎn)依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護(hù)點(diǎn) 治療-輕型胰腺炎止痛止痛補(bǔ)液補(bǔ)液支持支持胰腺胰腺休息休息 膽源性膽源性 哌替啶哌替啶 晶、膠晶、膠搭配搭配抑制胰抑制胰酶分泌酶分泌及活性及活性治療兩大任務(wù)：尋找并去除誘因，控制炎癥 抗生素抑制胰酶、蛋白酶劑量： 建議選擇烏司他丁 10 10 萬 靜脈滴注1 1日3 3次 ，或加貝酯 300300 靜脈滴注1 1日1 1次抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纖溶酶、 彈性蛋白酶等的活性 ，減輕這些酶直接造成的病理?yè)p害以及由此啟動(dòng)的繼發(fā)炎癥介質(zhì)反應(yīng)和損害。 宜根據(jù)病情早期足量應(yīng)用，使用時(shí)建議以持續(xù)靜脈輸注為主抑制胰腺外分泌生長(zhǎng)抑素、奧曲肽：n強(qiáng)烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌, , 尤其降低胰蛋白酶的釋放n抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌n抑制膽囊收縮n降低門脈壓 但在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效n生長(zhǎng)抑素： 0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120hn奧曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 維持靜滴生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素+ +奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 n用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用n推薦：鹽酸哌替啶( (杜冷?。﹏不推薦：?jiǎn)岱萵不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、6 654-254-2 原因：原因：收縮奧狄氏括約肌收縮奧狄氏括約肌 原因：誘發(fā)或加重腸麻痹原因：誘發(fā)或加重腸麻痹 SAP 病程分期起病起病-2-2周周(SIRS(SIRS、休克呼衰腎、休克呼衰腎 衰等并發(fā)癥）衰等并發(fā)癥）2周周-2月月（全身及深部（全身及深部 真菌感染）真菌感染）2-3月或更長(zhǎng)月或更長(zhǎng)（營(yíng)養(yǎng)不良、瘺道等）（營(yíng)養(yǎng)不良、瘺道等） Perfusion Perfusion 治療-重型胰腺炎容量及氧氣灌注（ALB） Analgesia Analgesia 阿片類制劑（鎮(zhèn)痛）NutritioNutrition n腸外營(yíng)養(yǎng)過度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ClinicalClinical臨床評(píng)分確定治療方案（ICU？） Radiology Radiology評(píng)估及引導(dǎo)穿刺ERCPERCP解除膽道阻塞 Antibiotics AntibioticsSurgerySurgery感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素保守治療不佳，有手術(shù)指證者PANCREAS補(bǔ)液補(bǔ)液過少補(bǔ)液過少n補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量n嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整n“控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇”策略策略n第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比2:1，6h內(nèi)完成內(nèi)完成）n第二階段：調(diào)控液體的體內(nèi)分布（晶膠比第二階段：調(diào)控液體的體內(nèi)分布（晶膠比3:1，小劑量速尿，小劑量速尿）Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348n早期液體復(fù)蘇n針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療n針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療n其他臟器功能的支持n盡早盡快（高于6565歲患者，早上早下）ARDSARDS診斷R30,R30,呼吸困難和發(fā)紺PaO2/Fio2PaO2/Fio2 26.6kpa(200mmHg)26.6kpa(200mmHg)n機(jī)械通氣（PEEP/IMV)PEEP/IMV)n早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用n氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)連續(xù)腎臟替代療法（CRRTCRRT）指征：伴急性腎功能衰竭，或尿量 0.5 ml/0.5 ml/（kgkg h h）早期伴2 2個(gè)或2 2個(gè)以上器官功能障礙SIRSSIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂伴胰性腦病連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFACPFA）+ +持續(xù)靜脈- -靜脈血液濾過（CVVHCVVH）He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 173.3.其他臟器功能支持n肝功能異常：保肝藥物n彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）：肝素n上消化道出血：PPIPPIn腸道功能維護(hù)：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等4、營(yíng)養(yǎng)支持參數(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持參數(shù)開始：允許性低熱卡原則n熱卡： 2025 kcal/kg/d2025 kcal/kg/d到營(yíng)養(yǎng)支持最大需要量n熱卡: 2535 kcal/kg/d: 2535 kcal/kg/dn蛋白: 1.21.5 : 1.21.5 g/kg/dg/kg/d 從少到多，從消化型營(yíng)養(yǎng)液（氨基酸及短肽型營(yíng)養(yǎng)液）逐步過渡到整蛋白型及含纖維要素的飲食。20132013年急診急性胰腺炎實(shí)踐指南n鼻飼管放置Treitz韌帶下n早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道黏膜功能、防止腸內(nèi)細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)支持-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 1535、特、特 殊殊 治治 療療全腹部芒硝外敷持續(xù)靜脈推注胰島素注射低分子量肝素口服降血脂藥物血液凈化（血脂吸附、血液濾過）五聯(lián)療法 6、AP手術(shù)治療指證手術(shù)治療指證 胰腺壞死合并感染：壞死組織清除或引流 胰腺膿腫：手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流 胰腺假性囊腫：手術(shù)或經(jīng)皮、內(nèi)鏡引流 膽道梗阻或感染：內(nèi)鏡EST、手術(shù) 診斷不明，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死n合并感染的SAPSAP通過經(jīng)皮置管引流（PCDPCD）n 62% 62%可以逆轉(zhuǎn)，48%48%可避免外科手術(shù)Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10Freeman ML et al. Pancreas 2012; 41(8):1176內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)有學(xué)者認(rèn)為是最早應(yīng)用的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES) (NOTES) Ann Surg 2008;248: 10741990s1990s2000s2000s20082008常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 用用or不用？不用？不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用Gastroenterology 2007, 132: 1127既往認(rèn)為胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，因此預(yù)防性使用抗生素能夠顯著改善SAPSAP預(yù)后，降低病死率，減少胰腺和胰周感染發(fā)生率臨床病例n2007年6月中旬，長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科重癥胰腺炎監(jiān)護(hù)室n35歲男性、大量飲酒后突發(fā)中上腹痛，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物n體溫38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分n血常規(guī)：WBC 13.0 G/L；血淀粉酶1200 U/mL、肝腎功能基本正常、尿量正常n發(fā)病48h后胰腺CT提示胰腺壞死，未發(fā)生感染n教授：患者體溫高、伴WBC升高，胰腺有壞死，我們常規(guī)都用抗生素預(yù)防后期的繼發(fā)感染。n主治1：一旦繼發(fā)感染，處理比較困難，死亡率也高。應(yīng)該用抗生素。n主治2：病因?yàn)榫凭?，理論上屬于化學(xué)性胰腺壞死，而非感染性壞死，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，可能導(dǎo)致后期真菌感染，更可能增加死亡率，抗生素的使用要謹(jǐn)慎。大查房時(shí)住院醫(yī)師請(qǐng)示是否要用抗生素對(duì)于還沒有發(fā)生胰腺壞死感染的重癥胰腺炎患者使用抗生素能否預(yù)防后期的感染、降低死亡率？研究結(jié)果差異極大指南意見各家不一Takeda K. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006YESNathens AB. Crit Care Med. 2004NO Not sureWorking Party of BSG. Gut. 2005 Guideline 1RCT 1RCT 2Guideline 2RCT 3Expert B Expert A我們?cè)撊绾巫鞒鰶Q定？尋找最佳的臨床研究證據(jù)證據(jù)篩選及評(píng)價(jià)過程Potentially relevant articles identified and screen for retrieval of RCTs: n= 359Studies selected for more detailed evaluation: n=15Abstract/reviews/trials were excluded as non-relevant: n=344Trials were excluded for various reasons: n=8RCTs selected for inclusion: n=7感染性壞死的發(fā)生率無明顯下降0.1110 0.75 (0.37,1.51) Sainio (1995) 0.62 (0.32,1.22) Schwarz (1997) 1.50 (0.58,3.90) Dellinger (2007) 0.81 (0.54,1.22) Overall effectBetterantibioticsBetterplacebo 0.40 (0.15,1.06) Pederzoli (1993) 0.22 (0.03,1.71) Nordback (2001) 1.20 (0.42,3.43) Isenmann (2004) 0.44 (0.12,1.57) Rokke (2007) Author (Year) RR (95% CI)Bai Y. Am J Gastroenterol, 2008.0.1110 0.14 (0.02,1.09) Sainio (1995) 0.20 (0.01,3.80) Schwarz (1997) 1.11 (0.49,2.50) Dellinger (2007) 0.70 (0.42,1.17) Overall effectBetterantibioticsBetterplacebo 0.60 (0.15,2.51) Pederzoli (1993) 0.53 (0.11,2.50) Nordback (2001) 0.64 (0.15,2.67) Isenmann (2004) 0.77 (0.19,3.20) Rokke (2007) Author (Year) RR (95% CI)Bai Y. Am J Gastroenterol, 2008.死亡率無明顯下降n國(guó)際上首次明確提出無足夠證據(jù)證明抗生素可有效預(yù)防所有胰腺壞死患者的后期感染和降低死亡率；否定以前大多數(shù)研究的結(jié)論n從投稿到在線發(fā)表于美國(guó)胃腸病學(xué)雜志 (AJG) 僅用時(shí)4個(gè)月n自發(fā)表后已被引用49次，包括Lancet、AJG 、Up-to-date、CGH、SJG、AP&T、JGH等n多篇MetaMeta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104目前在非膽源性胰腺炎（無論MAPMAP或SAPSAP）均不建議預(yù)防性使用抗生素20002000年以前 2000 2000年以后抗生素的使用n非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。n膽源性、伴感染的MSAP/SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。n不建議預(yù)防性使用抗生素n膽源性AP伴膽道感染或膽道梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素n一旦感染應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)治療nAP時(shí)血胰屏障已被破壞，抗生素選擇無需考慮血胰屏障nAP不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。n但部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生腸源性細(xì)菌易位，可預(yù)防感染消化消化學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)中西醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)外外科科學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)急診急診學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)nSAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。n不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展n壞死者住院7-10d病情加重或不改善，應(yīng)懷疑感染。n伴感染壞死者應(yīng)選擇穿透血胰屏障作用好的藥物n不推薦常規(guī)聯(lián)合抗真菌藥美國(guó)美國(guó)胃腸胃腸學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)nSAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。n不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展2013201320132013201320132014201420142014n 碳青霉烯類n 青霉素 +-+-內(nèi)酰胺酶抑制劑n 三代頭孢菌素 + + 抗厭氧菌n 喹諾酮 + + 抗厭氧菌 療程：7 7 14 d14 d， 特殊情況下可延長(zhǎng)注意：注意： 療效不佳時(shí)需防療效不佳時(shí)需防真菌感染！真菌感染！ 可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)血液、體液真菌培養(yǎng)血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌: :G-G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則： 降階梯治療策略三大原則： 覆蓋G-G-桿菌、厭氧菌 脂溶性強(qiáng) 可通過血胰屏障注意：1.1. 拉氧頭孢不入血胰屏障2.2. 推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎預(yù)防感染預(yù)防感染八版教材八版教材n 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)n 靜脈給予抗生素 泰能、氧氟沙星、頭孢曲松等，聯(lián)合甲硝唑 對(duì)厭氧菌有效，療程714天，特殊情況下延長(zhǎng) 注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主脂溶性強(qiáng)脂溶性強(qiáng)有效透過血胰屏障有效透過血胰屏障原則原則現(xiàn)病史n患者，患者，M/66M/66歲歲, ,退伍軍人退伍軍人 n反復(fù)上腹痛伴背部不適一月余，再發(fā)反復(fù)上腹痛伴背部不適一月余，再發(fā)一周，于一周，于2012-12-112012-12-11轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科n1 1月前有月前有APAP史史n慢性病容慢性病容, ,全腹全腹軟軟，劍突下及左上腹，劍突下及左上腹壓痛（壓痛（+ +），無反跳痛，腹水征），無反跳痛，腹水征（+ +） ，腸鳴音不亢，腸鳴音不亢n WBC WBC 11.1811.18* *109/L109/L，N%89.61%,Hb84g/L N%89.61%,Hb84g/L 淀粉酶淀粉酶/ /脂肪酶脂肪酶- -；CRP CRP 117mg117mg/L/L，ALB 32g/L,ALB 32g/L,腹水腹水WBC336WBC336106/L,106/L, 腹水淀粉酶腹水淀粉酶5u/L 5u/L n腹部腹部CTCT平掃平掃：急性胰腺炎，腹腔局限急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液性積液；兩側(cè)胸腔少量積液 入院診斷：入院診斷：急性胰腺炎急性胰腺炎( (中度重癥中度重癥) )腹腔液體積聚腹腔液體積聚 病例病例影像學(xué)改變n入院后入院后5 5天（天（12.1712.17）腹部腹部CT CT ：胰周及左腎旁前間隙包：胰周及左腎旁前間隙包裹性積液，腹水；兩側(cè)胸腔裹性積液，腹水；兩側(cè)胸腔積液伴兩下葉膨脹不全積液伴兩下葉膨脹不全 l 入院后入院后3535天（天（1.16) 1.16) 上腹部上腹部增強(qiáng)增強(qiáng)CT CT ：腹腔積液積膿，雙側(cè)胸腔積：腹腔積液積膿，雙側(cè)胸腔積液 l入院時(shí)（入院時(shí)（12.1212.12）腹部）腹部CTCT平掃：平掃：胰腺邊緣模糊，左側(cè)腎前筋膜顯示胰腺邊緣模糊，左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎，腹腔局限增厚，考慮急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液性積液；兩側(cè)胸腔少量積液 胰周壞死性積液？胰周壞死性積液？ 上腹痛，胸悶氣促胸悶呼吸困難減輕， 腹脹腹痛，腹水WBCWBC明顯升高1.1.空腸營(yíng)養(yǎng)2.2.胰腺周圍包裹性壞死置管引流抗感染輸血1.抗感染2.腹腔置管引流3.清胰湯胃管內(nèi)注入4.烏司他丁靜滴 5.加貝酯靜滴6.抑酸7.營(yíng)養(yǎng)支持一般情況差，胸悶呼吸困難腹脹痛消瘦、反復(fù)低熱、貧血，腹脹，大量腹水腹水WBC-WBC-12.11-12.11-12.2412.241 12.22.25 5- -1212. .303012.3112.31- -1.151.151.16-1.16-1.261.26 住院治療經(jīng)過住院治療經(jīng)過1.監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧2.補(bǔ)液支持 3.奧曲肽泵入4.烏司他丁靜滴 5.加貝酯靜滴6.抑酸7.抗感染1.補(bǔ)液支持2.空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.祛除腹腔置管4.抗感染（泰能凱復(fù)?。└勾┏橐杭毙砸认傺着R床處理流程急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志中華消化雜志, 2013:33（4）;217-222.急性胰腺炎急性胰腺炎評(píng)估疾病嚴(yán)重程評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和病因診斷度和病因診斷SAP/MSAP動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死胰腺組織壞死感染感染膽源性膽源性MAP膽源性膽源性SAPMSAP無壞死無壞死治療改善治療改善早期早期ERCP+EST外科手術(shù)外科手術(shù)ERCP+EST膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)CT/超聲超聲/超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流支持治療支持治療無感染無感染維護(hù)器官功能維護(hù)器官功能是急性胰腺炎嗎？是重癥急性胰腺炎嗎？胰腺炎的病因是什么？有全身和局部并發(fā)癥嗎？典型腹痛+血清酶學(xué)？中轉(zhuǎn)ICU？ERCP+LC？降脂？局部干預(yù)？n 早期診斷和鑒別最關(guān)鍵n 早期充分有效液體復(fù)蘇和氧療最有效n 準(zhǔn)確評(píng)估病情最需要n 救治隊(duì)伍責(zé)任心最重要，認(rèn)識(shí)水平最根本 小小 結(jié)結(jié)