急性胰腺炎 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 內(nèi)科626健康網(wǎng)

急 性 胰 腺 炎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科 林連捷 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)，是常見的消化系統(tǒng)急癥之一。概 述 據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為急性水腫型胰腺炎與急性出血壞死型胰腺炎兩種。前者多見，預(yù)后良好，后者雖少見，但病情急重，并發(fā)癥多，病死率高。 一、膽道疾病 二、大量飲酒和暴飲暴食 三、胰管梗阻 四、手術(shù)和創(chuàng)傷 五、內(nèi)分泌與代謝疾病 六、感染 七、藥物 八、其他 病 因 Etiology 包括: 膽石癥 膽道感染 膽道蛔蟲 共同通道學(xué)說膽源性胰腺炎一、膽道疾病Biliary trct disease 是急性胰腺炎最常見病因二、飲酒因素 Alcoholic ingestion 大量飲酒和暴飲暴食 酒精引起：胰外分泌增加 Oddi括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫 胰液排出受阻 胰管內(nèi)壓力增加 急性胰腺炎包括： 胰管結(jié)石 胰管狹窄 蛔蟲 腫瘤 胰腺發(fā)育異常三、胰管梗阻Obstruction of pancreatic duct四、手術(shù)與創(chuàng)傷 Operations and trauma 胰膽管手術(shù) 腹部鈍挫傷 ERCP檢查五、內(nèi)分泌與代謝障礙Metobolic diseasesl甲狀旁腺腫瘤l維生素D過多 高鈣血癥胰管鈣化l家族性高脂血癥胰腺內(nèi)脂質(zhì)沉著l糖尿病l尿毒癥六、感染急性傳染病 Acute infections 流行性腮腺炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥 柯薩奇病毒 Echo病毒 肺炎衣原體感染七、藥物 Drugsl噻嗪類利尿劑l硫唑嘌呤l糖皮質(zhì)激素l四環(huán)素l磺胺類八、其他因素 Otherl十二指腸穿透性潰瘍l十二指腸憩室炎l血管性疾病l遺傳性疾病l原因不明胰腺自身消化過程胰腺消化酶： 有活性 如 淀粉酶 脂肪酶 無活性 如 胰蛋白酶原（前體或酶原形式）糜蛋白酶原 磷脂酶原A 彈性蛋白酶原 激肽釋放酶原發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis胰蛋白酶原胰蛋白酶磷脂酶原A 彈性蛋白酶原 激肽釋放酶原 磷脂酶A 彈性蛋白酶 緩激肽釋放酶卵磷脂 溶血卵磷脂 血管損壞 緩激肽 激肽酶原凝固性組織壞死 出血 血管擴(kuò)張 溶血 血栓形成 低血壓休克一、水腫型 胰腺腫大 水腫二、出血壞死型 凝固性壞死 血栓形成 出血病 理 Pathology 分兩型一、癥狀 Symptoms （一）腹痛（二）惡心嘔吐（三）發(fā)熱（四）低血壓或休克（五）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（六）其他如ARDS、胰性腦病等臨床表現(xiàn) Clinical Features腹痛腹痛多呈突然發(fā)作多呈突然發(fā)作,輕者：上腹鈍痛，能耐受輕者：上腹鈍痛，能耐受 重者：呈絞痛重者：呈絞痛/鉆痛鉆痛/刀割痛刀割痛 常呈持續(xù)性體位性加劇常呈持續(xù)性體位性加劇常在中上腹重癥急性胰腺炎，有時(shí)出現(xiàn)腹膜炎體征，重癥急性胰腺炎，有時(shí)出現(xiàn)腹膜炎體征， 多數(shù)因腸麻痹而有明顯腹脹，腸鳴音減弱或多數(shù)因腸麻痹而有明顯腹脹，腸鳴音減弱或 消失，也可出現(xiàn)腹水征。消失，也可出現(xiàn)腹水征。極少數(shù)患者可無腹痛或輕微腹痛而突然休克或昏迷極少數(shù)患者可無腹痛或輕微腹痛而突然休克或昏迷疼疼痛痛部部位位：疼疼 痛痛在在彎彎腰腰 或或起起坐坐前前傾傾 時(shí)時(shí)可可減減輕輕嘔吐物嘔吐物常為胃內(nèi)容物常為胃內(nèi)容物 重者嘔吐膽汁重者嘔吐膽汁甚至咖啡渣樣物甚至咖啡渣樣物嘔吐后腹痛并不減輕嘔吐后腹痛并不減輕惡心嘔吐發(fā)熱多數(shù)為多數(shù)為 中等以上發(fā)熱中等以上發(fā)熱少數(shù)為高熱少數(shù)為高熱 一周內(nèi)的發(fā)熱一周內(nèi)的發(fā)熱源于急性炎癥；源于急性炎癥；第二至第三周第二至第三周的發(fā)熱則常見于的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織壞死胰腺組織繼發(fā)感染繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)熱也可能源于急性膽管炎膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)熱也可能源于急性膽管炎低血壓及休克低血壓及休克煩煩燥燥不不安安皮膚蒼白濕冷呈花斑狀脈血脈血細(xì)壓細(xì)壓弱下弱下 降降少數(shù)嚴(yán)重者可在發(fā)病后短期內(nèi)死亡少數(shù)嚴(yán)重者可在發(fā)病后短期內(nèi)死亡 急性水腫型胰腺炎 1. 上腹壓痛 2. 腹脹 3. 腸鳴音減少二、體征 Signs臍周及腰部體征Cullen征：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色改變，同時(shí)有血性腹水。Grey Turner征：兩側(cè)協(xié)腹皮膚出現(xiàn)蘭綠灰紫色斑。血液、胰酶、及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁血液、胰酶、及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁黃疸發(fā)病后1-2天出現(xiàn)常為暫時(shí)性；多在幾天內(nèi)消退如果持續(xù)不退，多由嵌頓性結(jié)石引起，如果持續(xù)不退，多由嵌頓性結(jié)石引起，2周后出現(xiàn)的多為并發(fā)膿腫或囊腫壓迫膽總管所致周后出現(xiàn)的多為并發(fā)膿腫或囊腫壓迫膽總管所致 急性出血性胰腺炎 1.急性腹膜炎：腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛 2.麻痹性腸梗阻：腹脹腸鳴音減弱或消失 3.腹水征：血性 淀粉酶明顯增高 4.出血：Grey-Turner征（協(xié)腹）、 Cullen征（臍周） 5.包塊膿腫或假性囊腫 6.黃疸 7.手足搐搦一、局部并發(fā)癥 膿腫（2-3W）、 假性囊腫（3-4W）二、全身并發(fā)癥 （一）消化道出血 （二）敗血癥和真菌感染并發(fā)癥 Complications 三、多臟器功能衰竭 ARDS、腎功衰竭、心力衰竭、 胰性腦病、DIC、肺炎敗血癥等四、慢性胰腺炎和糖尿病 一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)： WBC增高，中性粒細(xì)胞 核左移二、淀粉酶測(cè)定： 血淀粉酶612h升高, 48h下降持續(xù)35天 尿淀粉酶1214h升高, 下降緩慢持續(xù)12周實(shí)驗(yàn)室檢查 血淀粉酶超過正常3倍可以診斷本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重程度，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；虻陀谡?。三、血清脂肪酶測(cè)定： 起病后2472h升高，超過1.5U， 持續(xù)710天。對(duì)就診較晚的患 者有診斷價(jià)值四、C反應(yīng)蛋白： 胰腺壞死時(shí)明顯升高，有助于評(píng)估 與監(jiān)測(cè)胰腺炎的嚴(yán)重性。五、生化檢查： （1）高血糖癥：與胰島素釋放減少有關(guān) 10mmol/L提示預(yù)后不良 （2）低鈣血癥：低于1.75mmol/L提示 出血壞死性胰腺炎 六、腹部超聲 常規(guī)初篩檢查，可見胰腺腫大，輪廓 模糊，也可了解膽囊和膽道的情況， 后期對(duì)膿腫及假性囊腫又診斷意義。七、 CT顯像 輕癥：胰腺非特異性增大和增厚， 胰周圍邊緣不規(guī)則； 重癥：胰周圍區(qū)消失， 網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性。 增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。八、腹平片 哨兵袢和結(jié)腸切割征為胰腺炎的間接指征。水腫型胰腺炎: 1.上腹部疼痛，劇烈而持續(xù) 2.惡心嘔吐，嘔吐后疼痛不減輕 3.輕度發(fā)熱 4.上腹部壓痛，不伴有肌緊張 5.血尿淀粉酶升高診斷 Diagnosis1. 腹膜刺激征2. 休克表現(xiàn)3. 血鈣顯著降到2mmol/L以下4. 高淀粉酶活性的、或血性腹水5. 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降出血壞死型胰腺炎 6.麻痹性腸梗阻 7.Grey-Turner征或Cullen征 8.正鐵血蛋白陽(yáng)性 9.肢體出現(xiàn)脂肪壞死 10.消化道大出血，低氧血癥， 血糖11.2mmol/L.1.消化性潰瘍急性穿孔 多有消化性潰瘍史，突然發(fā)病、劇烈腹 痛、且有腹肌板樣強(qiáng)直、肝濁音區(qū)消失， X線腹部透視見膈下游離氣體可資鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎 常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，往 往牽涉至右肩，發(fā)作時(shí)常有黃疸，Murphy 征(+)，超聲和X線檢查可有膽結(jié)石與膽囊 炎的征象。鑒別診斷 Different Diagnosis3.急性腸梗阻 陣發(fā)性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音、便秘和不能排氣。X線平片顯示腸梗阻征象。4.心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，心前區(qū)有壓迫感或疼痛，心電圖及血清淀粉酶檢查可資鑒別。 一、內(nèi)科治療（一）監(jiān)護(hù) 1 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓 2 注意腹部體征變化 3 檢查WBC計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶值、 血?dú)獾龋ǘ┛剐菘司S持水、電解質(zhì)平衡治 療TreatmentAP病人病初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)及必要的處理起病初起病初 生命體征，生命體征，SaO2、尿量尿量/2h，電解質(zhì)、鈣、磷、肌酐、尿電解質(zhì)、鈣、磷、肌酐、尿素氮素氮/8h，血常規(guī)，胸片，血常規(guī)，胸片靜脈輸注晶體液、禁靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否食、止痛、考慮需否使用使用H2受體拮抗劑、受體拮抗劑、胃腸減壓。胃腸減壓。液體復(fù)液體復(fù)蘇后蘇后生命體征，生命體征， SaO2、尿量尿量/ 4h，每天測(cè)電解質(zhì)、鈣、磷、肌每天測(cè)電解質(zhì)、鈣、磷、肌酐、尿素氮酐、尿素氮，血常規(guī)，血常規(guī)繼續(xù)以上治療、繼續(xù)以上治療、考慮需否使用抗生素、考慮需否使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、腸麻痹消營(yíng)養(yǎng)支持、腸麻痹消除、拔除胃管。除、拔除胃管。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)臟器功能衰竭的證據(jù)SAP的特殊治療的特殊治療（三）抑制胰酶分泌 1.禁食及胃腸減壓 2.使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制 劑 3.生長(zhǎng)抑素類似物 4.胰高血糖素、降鈣素（四）解痙鎮(zhèn)痛：阿托品或6542肌注， 疼痛劇烈用哌替啶（50100mg）（五）抗生素：重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素， 有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。 對(duì)腸道移位細(xì)菌敏感的抗生素； 對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)有較好滲透性的抗生 素：如亞胺培南或喹諾酮類等， 并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物。（六）抑制胰酶活性：適用于重癥胰腺炎早 期，抑肽酶20萬50萬U/d,分2次溶于 葡萄糖靜脈滴注。還有氟尿嘧啶、葉 綠素、加貝酯等。 （七）營(yíng)養(yǎng)支持：重癥胰腺炎患者尤為重要 早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如無腸梗 阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)。二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù) 對(duì)膽原性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，適用于老年人不宜手術(shù)者。三、中醫(yī)中藥 對(duì)急性水腫型胰腺炎有一定療效。四、外科治療手術(shù)適應(yīng)證1.出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效2.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、 彌漫性、腹膜炎3.膽源性胰腺炎膽石梗阻4.與胃腸穿孔不能鑒別時(shí)預(yù) 后1.水腫型胰腺炎預(yù)后良好，不留后遺癥2.出血壞死型病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死 率50左右3.影響預(yù)后的因素包括年齡大、低血壓、 低蛋白、低氧血癥及各種并發(fā)癥。預(yù) 防 積極治療膽道疾病、戒酒、及避免暴飲暴食 胰實(shí)質(zhì)的反復(fù)性或持續(xù)性炎癥，胰腺體有部分或廣泛纖維化，常伴有鈣化、假性 囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮。 臨床表現(xiàn)為消化不良癥狀、腹痛、腹部包塊、腹瀉、消瘦、黃疸、糖尿病等。 慢 性 胰 腺 炎【病 因】 長(zhǎng)期飲酒：西方國(guó)家。酒精本身及其代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害和纖維化，胰液粘稠及蛋白質(zhì)沉淀可引起胰管引流不暢和結(jié)石形成。 重度營(yíng)養(yǎng)不良：熱帶地區(qū) 膽道疾?。何覈?guó)。炎癥反復(fù)發(fā)作而成慢性經(jīng)過，最終導(dǎo)致慢性胰腺炎。 代謝性障礙如高鈣血癥、高脂血癥與免疫疾病、遺傳因素也可發(fā)生慢性胰腺炎。 【病 理】 基本病變是胰腺腺泡萎縮，有慢性纖維化或鈣化；腺管有多發(fā)狹窄和囊狀擴(kuò)張，管內(nèi)有結(jié)石、鈣化和蛋白栓。胰管梗阻區(qū)可見局灶性水腫、炎癥壞死，也可合并假性囊腫。 具有不可逆、進(jìn)行性特點(diǎn)。 后期胰腺變硬，表面蒼白呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，體積縮小，胰島亦可萎縮。根據(jù)慢性胰腺炎的病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。 4060歲，男性多于女性。 病程常超過數(shù)年，表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期交替出現(xiàn)，其發(fā)作頻率長(zhǎng)短不一，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰功能不全的表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】 1.腹痛 是最突出的癥狀，約占60%90%。初為間歇期，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背、兩脅等處。疼痛輕重不一，重者需用麻醉劑方可止痛。腹痛多因?yàn)轱嬀?、飽食或高脂肪酸餐誘發(fā)。疼痛和體位變換有關(guān)，平臥位時(shí)加重，前傾位或彎腰抱膝時(shí)可減輕。 2.胰腺功能不全表現(xiàn) 多在后期出現(xiàn)，此時(shí)萎縮纖維性病變已較顯著。（1）胰腺外分泌功能不全：腹脹、食欲減 退、惡心、噯氣、厭油膩、乏力、消 瘦、腹瀉，常伴維生素A、D、E、K的 缺乏。（2）胰腺內(nèi)分泌功能不全：約50的患者發(fā) 生糖尿病。3.體征 腹部壓痛與腹痛不相稱，多僅有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)假性囊腫時(shí)，腹部可捫及表面光滑包塊，當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)或持續(xù)性加深的黃疸。 1.糞便的顯微鏡檢查 糞便中含有未消化 的肌肉纖維和脂肪滴。2.胰腺外分泌功能測(cè)定 （1）直接實(shí)驗(yàn) 靜脈注射胰泌素1U/Kg,其 后收集十二指腸內(nèi)容物，測(cè)定胰液分 泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患 者80分鐘內(nèi)胰液分泌2ml/Kg）,碳酸氫鈉濃度90mmol/L)?！緦?shí)驗(yàn)檢查】（2）間接實(shí)驗(yàn) Lundch試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)餐后十二 指腸液中胰蛋白濃度6U/L為胰功能不 全。3.胰腺內(nèi)分泌功能測(cè)定 （1）血清CCK測(cè)定：正常為30300pg/ml,慢 性胰腺炎患者可達(dá)8000pg/ml.這是因?yàn)?胰腺外分泌功能減退，對(duì)CCK的反饋抑 制作用減弱所致。（2）血漿胰多肽測(cè)定：正常PP空腹血濃度 為8313pmol/l，餐后濃度升高，慢性 胰腺炎患者明顯下降。（3）血漿胰島素濃度測(cè)定：大多正常，口 服葡萄糖或甲苯磺丁脲或注射胰高血 糖素后胰島素不升高者，反映胰腺內(nèi) 胰島素水平儲(chǔ)備減少。4.腹部平片 胰腺鈣化是慢性胰腺炎的特征 性征象，對(duì)診斷有重要價(jià)值。5.超聲 可見胰腺體積增大或委縮，邊緣不 整，質(zhì)地不均；胰腺纖維化時(shí)，胰腺內(nèi)部 回聲增強(qiáng) ，胰管有不規(guī)則擴(kuò)張和管壁回 聲增強(qiáng)；有結(jié)石和鈣化時(shí)可見光團(tuán)及聲影 ，有囊腫可見液性暗區(qū)。6.胰腺CT 可見胰腺增大或縮小、邊緣不清 、密度異常、鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改變。7.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對(duì)診斷慢性胰腺炎有重要價(jià)值?？娠@示 主胰管口徑增大而不規(guī)則，可呈串珠狀， 可有胰管不規(guī)則狹窄或胰管中斷，胰管小 分支有囊性擴(kuò)張。8.超聲內(nèi)鏡（EUS） 是無創(chuàng)性、無需造影劑即可顯示胰膽管 系統(tǒng)檢查手段，在顯示主胰管病變方面， 效果基本與ERCP相同；對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)病變 的診斷優(yōu)于ERCP慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有明確的胰腺炎組織學(xué)診斷；2.有明確的胰腺鈣化；3.有典型的慢性胰腺炎癥體征，有明顯的 胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺 炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌；4.超聲內(nèi)鏡有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。 【診 斷】1.胰腺癌 與胰腺癌鑒別尤為重要，且有一定難度需進(jìn)行細(xì)針穿刺活組織檢查，甚至剖腹手術(shù)探查。2.消化性潰瘍 也伴腹痛，但多見餐后痛、夜間痛、饑餓痛，胃鏡檢查可鑒別。 【鑒別診斷】1.內(nèi)科治療（1）病因治療：包括去除病因，如戒 酒，積極治療膽道疾病。防止急 性發(fā)作，易進(jìn)低脂、高蛋白食物， 避免飽食。【治 療】（2）對(duì)癥治療：腹痛：胰酶制劑替代治療， 或止痛藥，對(duì)頑固性疼痛進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢 阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)；胰腺外分泌功 能不全：足量的胰酶制劑；合并糖尿病： 給與胰島素治療。營(yíng)養(yǎng)不良：注意補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、 鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重吸收不 良應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（3）內(nèi)鏡治療 通過內(nèi)鏡排除胰管蛋白栓子或 結(jié)石，對(duì)狹窄的胰管可放置內(nèi)支架引流。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者；合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；不能排除胰腺癌者；瘺管形成者；胰腺腫大壓迫膽總管引起梗阻性黃疸者；有脾靜脈栓塞形成和門靜脈高壓癥 引起出血者。 【預(yù)后】 慢性胰腺炎的預(yù)后不良，建立診斷后的20-25年內(nèi)死亡率為50%。15%-20%的患者死于并發(fā)癥，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病，大約有4%患者發(fā)展為胰腺癌。 【預(yù)防】 積極治療膽管疾病 ，不飲含酒精飲料，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和使用胰酶制劑，控制糖尿病等對(duì)改善病人的生活質(zhì)量及預(yù)后是有益的。謝 謝