腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題 ppt課件

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中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,1,而在2014年前后，韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014、歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014以及美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南等相繼發(fā)布。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,中國(guó)腦出血診治指南（2014）已于2015年發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志2015年6月第48卷第6期。,2,腦出血是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，在中國(guó)尤其如此。當(dāng)前備受爭(zhēng)議的治療措施是腦出血急性期的降壓治療，顱內(nèi)壓增高的處理與外科手術(shù)治療等。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,3,一、腦出血急性期的降壓治療二、顱內(nèi)壓增高的處理三、腦出血的外科手術(shù)治療四、神經(jīng)保護(hù)劑和中藥制劑五、腦出血的是否進(jìn)行止血治療六、抗癲癇治療,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,4,一、腦出血急性期的降壓治療,高血壓不僅預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高，還可促進(jìn)血腫周邊水腫等，但是很多人主張不必要去干涉這方面的意見也很多，因?yàn)樗窃缙诜磻?yīng)性的，很快自己又會(huì)降下來(lái)，同時(shí)把血壓降的太低，有可能帶來(lái)更多水腫和更惡劣的效果，因此爭(zhēng)議很大。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,5,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,6,一、腦出血急性期的降壓治療,韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,7,一、腦出血急性期的降壓治療,歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,8,一、腦出血急性期的降壓治療,美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,9,一、腦出血急性期的降壓治療,中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,10,中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,①應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,11,中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,②當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,12,中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,③早期積極降壓是安全的，改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,13,中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,④在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,14,中國(guó)腦出血診治指南（2011）的推薦意見,如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,15,二、顱內(nèi)壓增高的處理,關(guān)于顱內(nèi)壓增高的處理，現(xiàn)在主要是甘露醇的治療。甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治副作用，尤其是使用較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能和心功能損害等。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,16,二、顱內(nèi)壓增高的處理,2011年Helbok等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米（速尿）、甘油果糖也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,17,二、顱內(nèi)壓增高的處理,中國(guó)腦出血診治指南2014推薦意見：1）顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭，嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2）應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖或/和白蛋白（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,18,二、顱內(nèi)壓增高的處理,中國(guó)腦出血診治指南2011推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡(jiǎn)單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用；,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,19,二、顱內(nèi)壓增高的處理,中國(guó)腦出血診治指南2011推薦意見：短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o(wú)效的顱高壓危象使用(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,20,三、腦出血的外科手術(shù)治療,國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱內(nèi)出血外科治療的試驗(yàn)有很多，總的來(lái)說，很多臨床試驗(yàn)基本都是陰性結(jié)果,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,21,三、腦出血的外科手術(shù)治療,MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對(duì)腦內(nèi)出血的治療效果，關(guān)注血腫清除速度及預(yù)后，對(duì)照組為內(nèi)科保守治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時(shí)微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當(dāng)前國(guó)內(nèi)也有類似的臨床試驗(yàn)。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,22,三、腦出血的外科手術(shù)治療,MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對(duì)腦內(nèi)出血的治療效果，關(guān)注血腫清除速度及預(yù)后，對(duì)照組為內(nèi)科保守治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時(shí)微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當(dāng)前國(guó)內(nèi)也有類似的臨床試驗(yàn)。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,23,三、腦出血的外科手術(shù)治療,美國(guó)自發(fā)性腦出血管理指南2015和中國(guó)腦出血診治指南（2014）的推薦意見,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,24,美國(guó)自發(fā)性腦出血管理指南2015,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,25,中國(guó)腦出血診治指南2014,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,26,四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑,研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,27,四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑,中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,28,四、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑,推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,29,五、是否進(jìn)行止血治療,中國(guó)腦出血指南推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,30,五、是否進(jìn)行止血治療,中國(guó)腦出血指南推薦意見：對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,31,五、是否進(jìn)行止血治療,中國(guó)腦出血指南推薦意見： 對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,32,五、是否進(jìn)行止血治療,2015AHA和ASA推薦意見： 對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的?ICH?患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用?FEIBA（FVIII?抑制物旁路活性）、其他?PCCs或者?rFVIIa?治療。 如果患者在發(fā)病前?2?小時(shí)內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,33,六、抗癲癇治療,中國(guó)腦出血指南推薦意見： 有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,34,六、抗癲癇治療,中國(guó)腦出血指南推薦意見： 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,35,六、抗癲癇治療,2015AHA和ASA指南推薦意見： 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，?A?級(jí)證據(jù)） 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， C 級(jí)證據(jù)） 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ 類推薦， B 級(jí)證據(jù)）,2015中國(guó)腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問題,36,謝謝您的聆聽！,37,