《過敏性休克的急救》PPT課件

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1、周曉琳周曉琳過敏性休克的急救過敏性休克的急救病例分析病例分析l患者向方山，男，50歲。既往有乙肝肝硬化病史。無藥物過敏史。因“上腹不適，尿色加深半月余”于9月10日從夷陵區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科。入院后完善相關(guān)檢查診斷為“慢性乙型重型肝炎并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”。于9月13日準(zhǔn)備行血漿置換治療，在下午3時(shí)行股靜脈穿刺插管時(shí)訴口周發(fā)麻，全身不適，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，大小便失禁，心率加快，血壓下降，大汗，肢端濕冷，呼吸困難，全身紫紺。l過敏反應(yīng)是免疫球蛋白過敏反應(yīng)是免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的介導(dǎo)的型變態(tài)反型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng),平滑肌痙攣平

2、滑肌痙攣,導(dǎo)致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水導(dǎo)致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見的臨床腫。最常見的臨床 表現(xiàn)是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥表現(xiàn)是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷。冷。主要病因l常見過敏原有藥物、昆蟲叮咬常見過敏原有藥物、昆蟲叮咬(蜜蜂或黃蜂蜜蜂或黃蜂)及及食物食物(堅(jiān)果堅(jiān)果),其中以腸外用藥多見其中以腸外用藥多見,特別是抗菌特別是抗菌藥物、中藥制劑及生物制品。任何藥物均可致藥物、中藥制劑及生物制品。任何藥物均可致變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng),包括抗過敏藥物包括抗過敏藥物,如糖皮質(zhì)激素。如糖皮質(zhì)激素。病理變化病理變化l過敏性休克主要病理改變有喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣,多器官

3、水腫及淤血(心、腎、腦、脾及肝)。有喉頭、肺、胃腸的臟器嗜酸性粒細(xì)胞浸潤以及血IgE水平增高。發(fā)病過程發(fā)病過程l本癥突然起病,迅速進(jìn)展。過敏性休克多見于靜脈用藥,特別是抗生素。但肌內(nèi)注射及口服用藥亦可發(fā)生。50%發(fā)生于用藥后5 min內(nèi); 90%發(fā)生在30 min內(nèi)?？砂l(fā)生于皮試陰性者,亦可發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。用藥與發(fā)病間期愈短(1 2 min),病情愈危重,可瞬間呼吸心跳驟停。致死原因致死原因l血壓突然下降明顯,測(cè)不到血壓,繼而出現(xiàn)呼吸、心臟驟停;l嚴(yán)重喉頭水腫以致窒息。先兆表現(xiàn)先兆表現(xiàn)l在輸液過程突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮變態(tài)反應(yīng)。如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。癥狀癥

4、狀l最常見癥狀是胸悶氣短、面色蒼白、呼吸 困難及四肢厥冷;其次是口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、頭暈、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐。體征體征l血壓 有不同程度的低血壓,多數(shù)收縮壓在6070 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa),亦可能出現(xiàn)血壓測(cè)不到。體征體征l心率與心律 一般心率增快,大部分為110130次min-1,亦可150次min-1。但如心率4050次min-1,常提示迅速出現(xiàn)心臟驟停。個(gè)別患者可有心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。體征體征l呼吸 一般患者呼吸增快。如有吸氣性呼吸困難、明顯發(fā)紺、聲音嘶啞,則提示喉頭水腫。少部分患者可有典型的哮鳴音。個(gè)別患者可有啰音。診斷診斷在用藥過程中或用藥后短時(shí)間

5、內(nèi)出現(xiàn)上述典型癥狀,一般診斷并不困難。如有過敏反應(yīng)特征性表現(xiàn),突然出現(xiàn)哮鳴音、皮疹或蕁麻疹,更有助于診斷。如用藥過程中打噴嚏、口周或手指發(fā)麻,要高度懷疑變態(tài)反應(yīng),因?yàn)橐恍┲滤佬赃^敏性休克,曾先出現(xiàn)上述表現(xiàn)。如不能肯定的病例可用腎上腺素0.3mg, 如癥狀迅速緩解,則可證實(shí),而且此劑量亦是安全的。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)1.迷走血管性暈厥 多見于藥物注射后,特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者。在注射后可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降,甚至?xí)炟?但常有心動(dòng)過緩,無瘙癢或皮疹等過敏反應(yīng)表現(xiàn),平臥后立即恢復(fù)。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)2.輸液反應(yīng)l有明確的過敏癥狀與體征,如皮膚瘙癢、皮疹等;l胸悶、氣憋

6、;l進(jìn)入極少量藥物,立即出現(xiàn)癥狀。l熱原反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱,多數(shù)血壓正常。l細(xì)菌污染反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、休克。l少數(shù)變態(tài)反應(yīng)者可有寒戰(zhàn),甚至發(fā)熱,但多伴有胸悶、氣憋。l如鑒別困難時(shí),可用兼顧治療,即用激素的同時(shí)可使用腎上腺素抗休克。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)3.突發(fā)性休克 某些患者可能是突發(fā)性休克來診,且有服藥史,除在短時(shí)間內(nèi)(如在1 h內(nèi))服藥外,一般 不要輕易作出過敏性休克的診斷。應(yīng)對(duì)患者做全面檢查,特別謹(jǐn)惕急性心肌梗死與失血性休克發(fā)生。治療措施治療措施l基本原則:分秒必爭(zhēng)；就地?fù)尵龋晦D(zhuǎn)危為安 l腎上腺素是首選藥物,但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量(如1 mg, iv)來搶救過敏性休克,因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律

7、,而變態(tài)反應(yīng)有灌注心律。關(guān)于給藥途徑,過去一般采用皮下注射,近年主張肌內(nèi)注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要615 min。平時(shí)服用-受體阻斷藥的患者,腎上腺素醫(yī)治無效。l明確一線用藥和二線治療,吸氧、輸液和腎上腺素是一線治療;而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥l力爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)搶救。不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。搶救方案搶救方案l（一） 立即停藥，就地?fù)尵?。首先?yīng)立即除去過敏原,如患者為靜脈用藥時(shí)出現(xiàn),換掉輸液器和管道,不要拔針,繼續(xù)置換上0. 9%氯化鈉注射液快速滴入.l病員采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)；并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。l（二） 給予抗過敏藥物

8、立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素，小兒酌減。癥狀如不緩解，可每2030分鐘皮下或靜脈注射，直至脫離危險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素。琥珀酸氫化可的松200400 mg和甲潑尼120240 mg,靜脈滴注。亦可靜脈注射地塞米松1020 mg。糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到46 h才奏效,主要是防止復(fù)發(fā)。l 抗組織胺類藥物：選用異丙嗪2550mg或本海明40mg，肌內(nèi)注射。l（三） 抗休克治療補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒?？山o予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氫鈉加入5%葡萄糖液內(nèi)靜點(diǎn)。積極液體復(fù)蘇快速輸入等滲晶體液,如0. 9%氯化鈉溶液等?？焖佥斠?2 L,甚至4 L。在最初5 min內(nèi)

9、應(yīng)輸液510 mLkg-1,即250500 mL。l如血壓仍不回升，須立即靜脈輸入510%葡萄糖液200ml，內(nèi)加入去甲腎上腺素12ml，或多吧胺20mg。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，一般每分鐘3040滴（小兒酌減）加大地塞米松或氫化可的松的計(jì)量加糖液內(nèi)靜點(diǎn)。針刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。l（四） 呼吸受抑制時(shí)可給予可拉明、洛貝林、苯甲酸鈉卡啡因等呼吸興奮劑肌肉注射，必要時(shí)施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)；如出現(xiàn)呼吸停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，或借助人工呼吸機(jī)被動(dòng)呼吸。心臟驟停心臟驟停l如發(fā)生心臟驟停,心肺復(fù)蘇術(shù)、快速輸液、腎上腺素能藥物是治療的里程碑。關(guān)鍵治療如下。l1快速擴(kuò)容瀕死性變態(tài)反應(yīng)使血管極度擴(kuò)張,血管內(nèi)容積明顯增大。需要輸入大量液體。至少開放2個(gè)粗針靜脈通道,加壓輸液,盡快輸入大量(一般48 L)等滲晶體液。l2大劑量腎上腺素靜脈注射對(duì)心臟驟停患者應(yīng)毫不猶豫地、極快地、大劑量給予腎上腺素。在進(jìn)行心臟復(fù)蘇時(shí),首次靜脈注射鹽酸腎上腺素1 mg,若無效, 3 min后再靜脈注射3 mg, 3 min后若仍無效,則可提高至35 mg靜脈推注,然后410gmin-1靜脈滴注。謝謝大家！齊齊 心心 協(xié)協(xié) 力！共力！共 創(chuàng)創(chuàng) 未未 來！來！