高級(jí)護(hù)理專業(yè) ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理

ICU 危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理27抗生素相關(guān)性腹瀉（ADD）是由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調(diào)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道1，幾乎所有的抗生素都能引起腹瀉，概率大小取決于抗生素抗菌譜、腸腔內(nèi)抗菌濃度、使用劑量與療程、重復(fù)的抗菌治療、配伍使用等因素。據(jù)臨床觀察，入住ICU的危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高2。因此，在使用抗生素的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注ADD 的發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。1 臨床表現(xiàn)ADD 多發(fā)生于50 歲以上的人群，女性多于男性3?；颊叨嘤形改c手術(shù)或其他嚴(yán)重疾病病史，并在近期內(nèi)應(yīng)用抗生素尤其是廣譜抗生素。癥狀的發(fā)生多見于抗生素治療410d 內(nèi)或在停用抗生素后12 周內(nèi)。1.1 腹瀉 腹瀉是ADD最主要的癥狀，一般腹瀉多于4次/d，表現(xiàn)為消耗性腹瀉時(shí)可達(dá)2040 次/d4。大便均不成形。小兒多為泡沫狀水稀便、蛋花樣水瀉樣便；成人多為黃綠色稀水便、黏液狀稀水便、棕黃色黏液便、膿血便。1.2 腹痛 通常發(fā)生在下腹部，呈鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛，有時(shí)很劇烈，可伴有腹脹、惡心、嘔吐。腹部壓痛、反跳痛作者單位：471003 河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（洛陽(yáng)東方醫(yī)院）（范文英 陳利）誤診為急腹癥、手術(shù)吻合口漏等。1.3 毒血癥表現(xiàn) 包括心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、瞻望以及定向力障礙等，嚴(yán)重者通常發(fā)生低血壓、休克、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，甚至急性腎功能不全。1.4 并發(fā)癥 部分患者由于病情嚴(yán)重或診治不及時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻、腸穿孔等。2 預(yù)防及治療2.1 預(yù)防 對(duì)危重患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意觀察大便性狀、次數(shù)、有無(wú)膜狀漂浮物，及時(shí)通知醫(yī)生查便常規(guī)、培養(yǎng)、大便球菌與桿菌比，必要時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查，以明確腹瀉原因。另外對(duì)入住ICU 的高?；颊撸煽诜c生，發(fā)揮益生菌制劑的腸道屏障和修復(fù)作用，或給予酵母菌制劑，以預(yù)防ADD 的發(fā)生。Meta 分析顯示，平均每10 例接受酵母菌制劑治療的使用抗生素患者中，僅不到 1 例出現(xiàn)ADD 癥狀。也可采用中藥四君子湯。有研究表明，四君子湯對(duì)抗生素造成的小鼠腸道菌群失調(diào)具有預(yù)防作用。2.2 治療 （1）停藥。應(yīng)盡可能停用其他敏感藥物。輕型ADD 患者一般在停用相關(guān)抗生素后會(huì)很快恢復(fù)。（2）藥物治療?？山o予金雙歧、米雅、麗珠腸樂(lè)等生物制劑，促進(jìn)腸道正常菌群的生長(zhǎng)。對(duì)單純腹瀉者可給予PPA、黃連素等止瀉劑。大便培養(yǎng)為念珠球菌感染者，可口服制霉菌素或靜脈滴注大扶康5。老年綜述SummarizeMed，2002，113:1462 蔣冬梅, 王曙紅, 李亞軍. 復(fù)方七葉皂苷防治輸液性靜脈炎的效果評(píng)價(jià). 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005，21 （113）：40-413 閻玲.中藥濕敷治療輸液后靜脈炎的護(hù)理及臨床觀察.井岡山區(qū)醫(yī)專學(xué)版， 2001，8（1）：674 LEWIS GBH, HECKEPJF.Infusion thrombophlebitis J.Br J Anaesth, 1985,57 （2）:200-2335 RITTENBERG CN, GRALLA RJ，REHMEYER TA.Assessing, artrate (Navelbine)J.Oncol Nars Forum,1995,22(4):707-7106 Inwavenous Nurses Society-Intravenous nursing Stardards of practiceJ .J Intraven Nurs 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1.99%23.70%。抗生素使用時(shí)間7d，腹瀉發(fā)生率明顯升高，而且聯(lián)合廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險(xiǎn)性越高，因此，對(duì)于感染相對(duì)不嚴(yán)重的輕癥患者，應(yīng)針對(duì)性的盡可能避免頻繁更換抗生素，并于病情好轉(zhuǎn)及感染控制后應(yīng)及時(shí)停藥。（4）維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。防止脫水、維生素缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)癥狀。（5）灌腸。應(yīng)用正常人新鮮大便加水研磨過(guò)濾的混懸液灌腸，效果較好。因?yàn)檎Ｈ舜蟊愫写罅繀捬蹙?，有利于結(jié)腸內(nèi)正常菌群的重建。應(yīng)避免混懸液長(zhǎng)時(shí)間暴露在有氧環(huán)境中，使大量厭氧菌失活。（6）有效洗手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的細(xì)菌成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病源之一。護(hù)士在接觸不同的患者之間，接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等）后，以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔。對(duì)有高危因素的患者要注意消毒隔離，防止從環(huán)境和其他人員處發(fā)生交叉感染。3 護(hù)理3.1 正確的評(píng)估。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU 護(hù)士抗生素相關(guān)性腹瀉知識(shí)的培訓(xùn)，使其對(duì)ADD 有充分的認(rèn)識(shí)，當(dāng)發(fā)生ADD 時(shí)，應(yīng)對(duì)腹瀉原因做出正確評(píng)估，制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。相關(guān)研究表明，患者年齡大，各臟器功能代償能力差，基礎(chǔ)病變多，全身免疫力低下，在同等條件下易發(fā)生腹瀉。因此，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，篩查高?；颊?，早期預(yù)防ADD 的發(fā)生。（2）評(píng)估的方法及內(nèi)容。評(píng)估的方法是認(rèn)真觀察體溫變化，詢問(wèn)每日大便次數(shù)，觀察大便的性狀、顏色和氣味，正確留取可疑大便標(biāo)本；了解便涂片、便常規(guī)、血常規(guī)結(jié)果7。評(píng)估的內(nèi)容主要是了解抗生素的種類，患者的病情、住院時(shí)間、年齡，有無(wú)胃管、尿管、壓瘡，飲食情況，口腔分泌物情況，腹瀉開始的時(shí)間、次數(shù)，糞便的量、色、質(zhì)、味，以及肛周皮膚情況。3.2 肛周皮膚的護(hù)理。（1）保證局部皮膚干燥。腹瀉極易發(fā)生肛周水腫，甚至破潰、滲出或繼發(fā)感染，患者由于肛門灼熱痛苦異常。當(dāng)患者有便失禁時(shí)，護(hù)士可在肛門處放置一塊無(wú)菌棉球，隨時(shí)污染隨時(shí)更換，以保證局部干燥。（2）保持皮膚的完整性。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)做到勤、軟、蘸、涂、烤、防。“勤”是指患者每次排便后均應(yīng)用溫水清洗或用消毒紙巾清理，因?yàn)楦刹敛荒懿寥ゼS便中的消化酶（這種消化酶最易造成肛周皮膚糜爛）?！败洝笔侵盖逑磻?yīng)選擇質(zhì)地柔軟的紙巾和毛巾?！罢骸笔侵冈谇逑吹倪^(guò)程中應(yīng)蘸洗，切忌用力擦，過(guò)多的機(jī)械摩擦?xí)铀倨つw的損害?！巴俊笔侵该看吻逑春髴?yīng)涂些軟膏?！翱尽笔侵副愫笥眉t外線照射。“防”是指在護(hù)理過(guò)程中盡量應(yīng)用防護(hù)措施，防止皮膚進(jìn)一步損傷，保持皮膚的完整性。（3）局部用藥。紅外線具有消炎、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和痂皮形成、鎮(zhèn)痛解痙作用，與護(hù)臀霜聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同作用顯著8。也可選用賽膚潤(rùn)加涂鞣酸軟膏，能改善局部循環(huán)， 促進(jìn)局部血運(yùn)，改善缺血缺氧狀態(tài)。且能在局部形成脂體保護(hù)膜， 增加局部組織的抵抗力，臨床使用效果滿意。（4）正確引流糞液。在護(hù)理過(guò)程中，可采用一次性氣囊氣管導(dǎo)管控制大便外溢，保護(hù)肛周皮膚，準(zhǔn)確記錄引流量9。3.3 觀察用藥效果?？股厥褂眠^(guò)程中，以及停用或改用抗生素后，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的情況，發(fā)生腹瀉時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的護(hù)理措施?？诜c道收斂藥物、生物制劑、抗真菌藥物后，應(yīng)觀察用藥后的效果，癥狀改善不明顯時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。3.4 飲食管理。給予易消化的食物，避免進(jìn)食高糖、高滲性等食物。鼻飼的患者注意營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和營(yíng)養(yǎng)液溫度，盡量采取胃腸營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入，并用電加溫器加溫至37。3.5 腹部保暖，避免機(jī)械性刺激。腹部冷刺激會(huì)使腸蠕動(dòng)加快，護(hù)士應(yīng)注意對(duì)患者腹部保暖，可用熱水袋熱敷，但應(yīng)調(diào)節(jié)好熱水袋溫度，防止發(fā)生燙傷。避免腹部按摩、壓迫等機(jī)械性刺激，以減少腸蠕動(dòng)，避免加重腹瀉。3.6 心理支持。ADD 不僅加重了患者機(jī)體的痛苦，同時(shí)給患者造成心理上的恐懼，因而要及時(shí)提供心理支持，讓患者認(rèn)識(shí)ADD。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神上的安慰和理解。4 小結(jié)在ICU 的住院患者中，ADD 的發(fā)生率較高，死亡率也高，故ICU 的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)ADD 的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷和干預(yù)，防止由此引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。綜上所述，合理的選擇和使用抗生素，盡量減少侵襲性操作， 提高護(hù)理人員對(duì)ADD 的警惕性，正確的評(píng)估ADD 的高?；颊撸?才能達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)，早期處理的目的，使其更有效地得到預(yù)防和控制。參考文獻(xiàn)1 楊春玲，趙玉敏，張春燕，等.ICU 患者腹瀉相關(guān)因素的調(diào)查分析。中華護(hù)理雜志，2004，39（11）：868.2 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1918 1919.3 司惠芳. 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