心臟驟停和心臟性猝死 VF

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1、心臟性猝死心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防的一級和二級預(yù)防心臟性猝死（心臟性猝死（SCDSCD）定義：）定義：l心臟猝死是最常見、最兇險的死因心臟猝死是最常見、最兇險的死因 FIGURE 2616. Influence of response time on survival from out-of-hospital cardiac arrest. A, The time from onset of cardiac arrest to initial defibrillation attempt is related to 1-month survival, based on data f

2、rom the Swedish Cardiac Arrest Registry.336 The cumulative survival rate was 5 percent, and the survival rate for victims whose initial rhythm was ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) was 9.5 percent. The median response time was nearly 13 minutes. Thirty-day survival ranged

3、 from a maximum of 48 percent with responses of less than 2 minutes to less than 5 percent for response time greater than 15 minutes. B, The potential for faster response systems, based on the Amsterdam Resuscitation Study, is demonstrated, comparing response times of police vehicles with those of c

4、onventional emergency medical systems. At the 50th percentile of response times, polices vehicles provided a nearly 5 minute improvement in arrival time (approximately 6 minutes).337 Preliminary data suggest that improved response times of this type translate to improved survival.338W.B. Saunders Co

5、mpany items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.l40-45萬萬 (Circulation 2001;104:2158-2163)l5-15%能到醫(yī)院能到醫(yī)院, 1-20%幸存幸存l50%出院前出院前SCD發(fā)作發(fā)作VT62%Bradycardia17%Torsadesde Pointes13%PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159.美美國國l7-9萬萬/年年l院外院外2%幸存幸存l15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)一年內(nèi)復(fù)發(fā)英英

6、國國l西歐：西歐：300,000 / 年年；平均生還率；平均生還率2-3% ；l全球全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于年；平均生還率小于1；l美國：美國：250,000-350,000 / 年；年；l中國：心血管疾病致死中國：心血管疾病致死1,500,000 / 年；年； FIGURE 264. Risk of sudden death by decile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; IV = intraventricular;

7、 LVH = left ventricular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by permission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5Suppl 6:141B, 1985.) W.B. Saunders Company items and d

8、erived items copyright 2001 by W.B Saunders Company. FIGURE 266. Survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a function of left ventricular dysfunction (ejection fraction, EF) and ventricular arrhythmias (VPDs/hr as measured by Holter monitoring). The survival curves we

9、re calculated as Kaplan-Meier estimates. With higher PVC frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates increase. The number of patients in groups A, B, C, and D were 536, 136, 80, and 37, respectively. (From Bigger JT: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arr

10、hythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 57:8B, 1986.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company. 表表10 右室心肌病右室心肌病SCD的危險性分層的建議的危險性分層的建議 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平右室彌漫性擴大右室彌漫性擴大 IIa C左室受損左室受損 IIa C右心功能不全右心功能不全/擴張擴張+可誘發(fā)持續(xù)性室速可誘發(fā)持續(xù)性室速 IIa C心臟停搏心臟停搏/室顫史室顫史 IIa C

11、右室心肌病猝死家族史右室心肌病猝死家族史 IIb C暈厥史暈厥史 IIb C晚電位晚電位+右心功能不全右心功能不全 IIb C室速室速 IIb C程序性電刺激程序性電刺激* IIb ESC觀點觀點QT離散度和離散度和ST-T改變改變 III C室早室早 III C注：注：ESC觀點觀點=歐洲心臟病學會歐洲心臟病學會SCD專家組觀點，專家組觀點，*程序性電刺激程序性電刺激 誘發(fā)室速識別伴有右室擴大和功能衰竭的右室心肌病患者誘發(fā)室速識別伴有右室擴大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD 的高?；颊叩母呶；颊?WPW SCD的危險性分層的建議的危險性分層的建議 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平房顫時短房

12、顫時短RR間期間期(250ms) IIa B短旁道前傳有效不應(yīng)期短旁道前傳有效不應(yīng)期(270ms) IIa B多旁道多旁道 IIa B暈厥暈厥 III C長長Q-T綜合征（綜合征（LQTS） 是一種由是一種由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多種基因異常，導(dǎo)致的以等多種基因異常，導(dǎo)致的以Q-T間期延長伴暈厥和猝死反復(fù)發(fā)作的臨床間期延長伴暈厥和猝死反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征候群。綜合征候群。表表1 先天性先天性LQTS的基因分類的基因分類亞型亞型突變基因突變基因基因基因位點位點離子離子通通通通離子離子流流變化變化所占比所占比例例（%）發(fā)病發(fā)病因素因素治療治療LQTS1KVLQT111P15

13、.5IKs降低降低50運動運動/體體力活動力活動阻滯劑阻滯劑LQTS2HERG7q35-36Ikr 降低降低30-40聲音聲音/情情緒波動緒波動補鉀、補鉀、阻滯阻滯劑、螺劑、螺內(nèi)酯內(nèi)酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低降低5-10心率慢心率慢/睡眠中睡眠中INa阻阻滯劑滯劑LQTS4？4q25-27可能可能IK降低降低少少？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低降低少少運動運動/體體力活動力活動阻滯阻滯劑劑LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低降低少少聲音聲音/情情緒波動緒波動補鉀、補鉀、螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 LQTS SCD危險性分層的建議危險性分層的建議 建

14、議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平暈厥暈厥 I BTdP/室顫室顫/CA I BJLN型型 I BLQT3型型 I CQTc600ms IIa C嬰兒發(fā)生心臟事件嬰兒發(fā)生心臟事件 IIa ESC觀點觀點新生兒新生兒 IIa C女性女性 IIa C并趾（指）畸形和房室阻滯并趾（指）畸形和房室阻滯 IIa CT波電交替（肉眼可見）波電交替（肉眼可見） IIa C家族史家族史 IIb ESC觀點觀點QT離散度離散度 IIb C程控電刺激程控電刺激 III C注：注：ESC觀點觀點=歐洲心臟病學會歐洲心臟病學會SCD專家組觀點，專家組觀點， TdP=尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ICD作為作為LQTS的

15、的IIb類適應(yīng)癥，反復(fù)類適應(yīng)癥，反復(fù)Tdp者首選者首選 頻率依賴性頻率依賴性Tdp或或受體阻滯劑導(dǎo)致的心受體阻滯劑導(dǎo)致的心率過慢者率過慢者永久人工心臟起搏器永久人工心臟起搏器 左側(cè)心臟交感神經(jīng)（頸部）切除術(shù)對部左側(cè)心臟交感神經(jīng)（頸部）切除術(shù)對部分患者有效，特別是有糖尿病或哮喘患者分患者有效，特別是有糖尿病或哮喘患者 Brugada綜合征綜合征SCD危險性分層的建議危險性分層的建議 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平SCD家族史家族史 IIa C暈厥暈厥 IIa C誘發(fā)室速誘發(fā)室速/室顫室顫 IIb C CPVT SCD的危險性分層建議的危險性分層建議 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平記錄到室

16、顫記錄到室顫 I CSCD家族史家族史 IIa C發(fā)病早（兒童期發(fā)病）發(fā)病早（兒童期發(fā)?。?IIa C暈厥暈厥 IIb CMapping and Ablation of Idiopathic Ventricular Fibrillation Michel Hassaguerre, MD; Morio Shoda, MD; Pierre Jas, MD; Akihiko Nogami, MD; Dipen C. Shah, MD; Josef Kautzner, MD; Thomas Arentz, MD; Dietrich Kalushe, MD; Dominique Lamaison, MD

17、; Mike Griffith, MD; Fernando Cruz, MD; Angelo de Paola, MD; Fiorenzo Gata, MD; Mlze Hocini, MD; Stphane Garrigue, MD; Laurent Macle, MD; Rukshen Weerasooriya, MD; Jacques Clmenty, MD Methods and Results Twenty-seven patients without known heart disease(13 men, 14 women, 4114 years of age) were stud

18、ied after being resuscitated from recurrent (1012) episodes of primary idiopathic ventricular fibrillation; 23 had received a defibrillator. The first initiating beat of ventricular fibrillation had an identical electrocardiographic morphology and coupling interval (29741 ms) to preceding isolated p

19、remature beats typically noted in the aftermath of resuscitation1.Premature beats were elicited from the Purkinje conducting system in 23 patients: 1). from the left ventricular septum in 10, 2).from the anterior right ventricle in 9, 3).from both in 4. 2.The interval from the Purkinje potential to

20、the following myocardial activation varied from 10 to 150 ms during premature beat but was 115 ms during sinus rhythm, indicating location at peripheral Purkinje arborization. The accuracy of mapping was confirmed by acute elimination of premature beats during local radiofrequency delivery.3. During

21、 a follow-up of 2428 months, 24 patients (89%) had no recurrence of ventricular fibrillation without drug.Conclusions Primary idiopathic ventricular fibrillation is a syndrome characterized by dominant triggers from the distal Purkinje system. These sources can be eliminated by focal energy delivery

22、. 心臟性猝死的病理生理心臟性猝死的病理生理 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 功能功能心肌梗塞心肌梗塞 冠狀動脈血流暫時性改變冠狀動脈血流暫時性改變 -缺血缺血 -急性暫性缺血急性暫性缺血 -壞死壞死 -缺血后再灌注缺血后再灌注 -纖維化纖維化 全身性因素全身性因素 -室壁瘤室壁瘤 -血流動力學異常血流動力學異常心肌肥厚心肌肥厚 -低氧血癥低氧血癥 -心肌細胞肥大心肌細胞肥大 -酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) -心肌細胞排列異常心肌細胞排列異常 室速室速/室顫室顫 -細胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂細胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂 -心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 電電-機械分離機械分離 -血小板聚集異常血小板聚集異常心肌病變心肌病變 心搏停止心搏停止 -極度體

23、力活動極度體力活動 -擴張擴張 神經(jīng)生理性作用神經(jīng)生理性作用 -纖維化纖維化 -傳遞介質(zhì)傳遞介質(zhì) -浸潤浸潤 心臟性猝死心臟性猝死 -受體受體 -炎癥炎癥 -中樞神經(jīng)影響中樞神經(jīng)影響 結(jié)構(gòu)性心電異常結(jié)構(gòu)性心電異常 （精神壓力、卒中等）（精神壓力、卒中等） -WPW綜合征綜合征 -自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 -特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用毒性作用 -QT延長綜合征延長綜合征 -藥物的致心律失常作用藥物的致心律失常作用 -Brugada綜合征綜合征 -心臟毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng) l曾有SCD發(fā)作者 50%l曾有VT發(fā)作者 20-50%lEF降低 13-19%l有SCD家族

24、史 50%l有心梗病史 75%l冠心病 20-50%l肥厚性心肌病 15%l心肌增厚 19%l長Q-T綜合征 60%l心肌缺血情況下室性早搏 6-25%l擴張性心肌病并心衰 47%l致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%l不明原因暈厥 SCD“一級一級”預(yù)防預(yù)防是指對已有致命的是指對已有致命的室性心律失常的高危因素，但尚未室性心律失常的高危因素，但尚未發(fā)病的患者的治療發(fā)病的患者的治療“二級二級”預(yù)防預(yù)防是指對已發(fā)生心跳驟停，是指對已發(fā)生心跳驟停，或致暈厥或致暈厥/低血壓室速患者的治療低血壓室速患者的治療院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救

25、治85%患者?一級預(yù)防一級預(yù)防院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防二級預(yù)防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級一級二級二級Bi - DirectionalCONTOUCONTOUR RTired Therapy DefibulatorVentritexSunnyvale CA. USA一一.SCD“一級一級”預(yù)防預(yù)防（一）（一） ICD1、MADIT多中心自動除顫植入試驗多中心自動除顫植入試驗（Multicenter Autormatic Defibrillat

26、or Implantation Trial) 共有共有196例患者隨機分為兩組，分別接受例患者隨機分為兩組，分別接受ICD和傳和傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療（包括統(tǒng)的抗心律失常藥物治療（包括I、II、III類藥物）類藥物）,平均隨訪時間平均隨訪時間27個月。試驗的終點為各種原因引起的個月。試驗的終點為各種原因引起的死亡。死亡。（2）結(jié)果：進入）結(jié)果：進入ICD治療組有治療組有95例，傳統(tǒng)治療組例，傳統(tǒng)治療組101例。在平均隨訪例。在平均隨訪27個月中，共有個月中，共有54例患者死亡，藥物例患者死亡，藥物治療組總病死率治療組總病死率39%。而。而ICD組總病死亡率為組總病死亡率為16%，比藥物組降低

27、了比藥物組降低了54%(P=0.009)。（3）結(jié)論：心梗后有）結(jié)論：心梗后有VT高危者預(yù)防性植入高危者預(yù)防性植入ICD能顯能顯著降低病死率著降低病死率2、MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II）MADIT-II試驗?zāi)康氖怯^察試驗?zāi)康氖怯^察ICD是否降是否降低心肌梗死后心功能不良患者的總死亡低心肌梗死后心功能不良患者的總死亡率率年齡年齡65 yrLVEF 0.25心功能分級心功能分級 IIQRS 0.15sBeta-blockers 是是 否否8443881040192 262亞組分析亞組分析lMAD

28、IT II 研究的結(jié)果擴展了研究的結(jié)果擴展了ICD治療的適應(yīng)癥。治療的適應(yīng)癥。lMADIT II 研究將危險因素分層簡化為研究將危險因素分層簡化為冠心病合并低冠心病合并低EFl電生理檢查用于危險因素分層的價值受到進一步質(zhì)疑電生理檢查用于危險因素分層的價值受到進一步質(zhì)疑l下一步的下一步的ICD預(yù)防研究應(yīng)集中于特征明確的患者人群預(yù)防研究應(yīng)集中于特征明確的患者人群3、MUSTT多中心非持續(xù)性心動過速試驗多中心非持續(xù)性心動過速試驗（Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。）。目的是比較電生理指導(dǎo)下的抗心目的是比較電生理指導(dǎo)下的抗心律失常藥物與律失常藥物與IC

29、D治療效果治療效果（1）方法：）方法：來自美國、加拿大來自美國、加拿大85個醫(yī)療中心的個醫(yī)療中心的2202例冠心病無癥例冠心病無癥狀非持續(xù)性室速，狀非持續(xù)性室速，LVEF0.4患者患者用心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性單形室速或多形室速用心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性單形室速或多形室速（包括室撲或室顫）患者被隨機分為（包括室撲或室顫）患者被隨機分為2組組:一組接受電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療一組接受電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療另一組不進行抗心律失常治療另一組不進行抗心律失常治療沒有誘發(fā)出持續(xù)室速的患者，進行隨訪注冊而不給予沒有誘發(fā)出持續(xù)室速的患者，進行隨訪注冊而不給予抗心律失常治療抗心律失常治療試驗終點：試

30、驗終點：一級終點為心律失?；蛐呐K驟停所致的死亡一級終點為心律失?；蛐呐K驟停所致的死亡二級終點為總病死率、心臟性病死率，以及二級終點為總病死率、心臟性病死率，以及自發(fā)持續(xù)性室速的發(fā)生率自發(fā)持續(xù)性室速的發(fā)生率（2）結(jié)果：）結(jié)果：試驗時間：試驗時間：1990年年11月月1日至日至1996年年10月月31日。日。2202例例患者中，有患者中，有767例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。最例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。最后后704例進入隨機組。例進入隨機組。351例接受電生理檢查指導(dǎo)的抗例接受電生理檢查指導(dǎo)的抗心律失常治療，而心律失常治療，而353例進入無抗心律失常治療組。另例進入無抗心律失常治療組。另外

31、外1435例患者未誘發(fā)出持續(xù)性室速例患者未誘發(fā)出持續(xù)性室速.351例電生理指導(dǎo)下的抗心律失?；颊咧?，例電生理指導(dǎo)下的抗心律失?；颊咧?，158例接受例接受抗心律失常藥物治療（抗心律失常藥物治療（45%），），161例患者接受例患者接受ICD治治療（療（46%）。另外）。另外7%拒絕抗心律失常治療，拒絕抗心律失常治療，2%患者患者住院死亡。住院死亡。4、結(jié)論：、結(jié)論：對于冠心病無癥狀的非持續(xù)性室速，對于冠心病無癥狀的非持續(xù)性室速，EF0.4、電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速的患者：電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速的患者：1）ICD治療與電生理指導(dǎo)的藥物治療或或無抗治療與電生理指導(dǎo)的藥物治療或或無抗心律失常藥物

32、治療相比，可明顯降低心臟驟停心律失常藥物治療相比，可明顯降低心臟驟停或心律失常的病死率和總病死率或心律失常的病死率和總病死率2）電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療不能改善）電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療不能改善生存率生存率5、CABG-Patch試驗試驗ICD預(yù)防性治療冠脈搭橋術(shù)后室性心律失常高危預(yù)防性治療冠脈搭橋術(shù)后室性心律失常高?；颊咴囼灮颊咴囼灩诿}搭橋術(shù)試驗（冠脈搭橋術(shù)試驗（Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)試驗?zāi)康氖窃u價試驗?zāi)康氖窃u價ICD對于冠脈搭橋術(shù)后左心室功對于冠脈搭橋術(shù)后左心室功能不良、信號平均心電圖異常的室性心律失常高能不良、信號平

33、均心電圖異常的室性心律失常高?；颊叩念A(yù)防治療效果危患者的預(yù)防治療效果（2）結(jié)果：）結(jié)果：900 例患者正式進入例患者正式進入ICD治療組（治療組（446例）或?qū)φ战M例）或?qū)φ战M（454例），平均隨訪例），平均隨訪3216個月個月ICD治療組治療組共有共有101例患者死亡例患者死亡(71例由于心臟原因例由于心臟原因)對照組對照組中共有中共有95例死亡（例死亡（72例由于心臟原因）例由于心臟原因） 兩組之間無統(tǒng)計學差異兩組之間無統(tǒng)計學差異（3）結(jié)論：）結(jié)論：ICD并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號平均心并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號平均心電圖異?；颊叩纳媛孰妶D異?；颊叩纳媛室患夘A(yù)防研究一級

34、預(yù)防研究 在根據(jù)特異性臨床情況認為有在根據(jù)特異性臨床情況認為有SCD危險的患者中危險的患者中 ICD用做一級預(yù)防措施的建議用做一級預(yù)防措施的建議 病病 情情 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平心梗后、心梗后、EF0.40，臨床有非持續(xù)，臨床有非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性性室速，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性 I B* 室性心律失常室性心律失常心梗后、心梗后、EF0.36、晚電位陽性，、晚電位陽性， III B有冠脈搭橋手術(shù)指征有冠脈搭橋手術(shù)指征 注：資料來自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者，注：資料來自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者， 不適用不適用 于新近心梗（于新近心梗（3周）周）二）

35、心梗和心衰患者二）心梗和心衰患者SCD的的藥物治療一級預(yù)防藥物治療一級預(yù)防1.ACEI幾個研究表明，應(yīng)用幾個研究表明，應(yīng)用ACEI使心衰進展得以延緩，并降使心衰進展得以延緩，并降低了由于心衰進展或低了由于心衰進展或SCD導(dǎo)致的死亡導(dǎo)致的死亡SOLVD研究（左心功能不全研究，研究（左心功能不全研究，Studies of Left Ventricular Dysfunction）降低心律失常死亡率）降低心律失常死亡率23%V-HeFTII試驗（血管擴張劑心衰試驗試驗（血管擴張劑心衰試驗II，Vasodilator Heart Failure Trial II）降低）降低SCD發(fā)生率發(fā)生率31%AC

36、EI臨床試驗中臨床試驗中SCD的降低達的降低達23%-54%，具有統(tǒng)計學，具有統(tǒng)計學意義意義2. 醛固酮受體阻滯劑醛固酮受體阻滯劑RALES（Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators）試驗）試驗1663例心功能例心功能III-IV級接受利尿劑、級接受利尿劑、ACEI與地高辛與地高辛治療心衰患者中，有治療心衰患者中，有822例納入螺內(nèi)酯治療結(jié)果表例納入螺內(nèi)酯治療結(jié)果表明，螺內(nèi)酯降低嚴重心衰患者因心衰惡化和明，螺內(nèi)酯降低嚴重心衰患者因心衰惡化和SCD所所致的死亡率（致的死亡率（30%，RR=0.70,P0.001）螺內(nèi)酯降低螺內(nèi)酯降低S

37、CD的機制可能包括預(yù)防低血鉀以及醛的機制可能包括預(yù)防低血鉀以及醛固酮相關(guān)間質(zhì)的消退固酮相關(guān)間質(zhì)的消退3. 降脂藥降脂藥4S研究研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study)、CARE(Cholesterol andRecurrent Events) .LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)研究表明，接受研究表明，接受降脂藥物治療的患者，其總死亡率的降低與降脂藥物治療的患者，其總死亡率的降低與SCD的降低相一致的降低相一致4、 鈉通道阻斷劑鈉通道阻斷劑CAST（心

38、律失常抑制試驗，（心律失常抑制試驗，Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）表明，鈉通道阻斷劑（恩卡尼）表明，鈉通道阻斷劑（恩卡尼、氟卡尼和莫雷西嗪）預(yù)防性應(yīng)用于心肌梗死后、氟卡尼和莫雷西嗪）預(yù)防性應(yīng)用于心肌梗死后存在無癥狀或中等癥狀的室性心律失常患者，應(yīng)存在無癥狀或中等癥狀的室性心律失?；颊撸瑧?yīng)視為無益甚至可能潛在有害視為無益甚至可能潛在有害5. 胺碘酮胺碘酮胺碘酮治療心梗后室性心律失?；颊叩膬砂返馔委熜墓：笫倚孕穆墒С；颊叩膬蓚€隨機試驗（個隨機試驗（EMIAT和和CAMIAT）結(jié)果表）結(jié)果表明，胺碘酮可減少心律失常死亡率，但對明，胺碘酮可減少心律失常死亡

39、率，但對總死亡率沒有或很少有影響總死亡率沒有或很少有影響6、受體阻滯劑受體阻滯劑美托洛爾美托洛爾（MERIT-HF）、比索洛爾、比索洛爾CIBIS-II）和卡維洛爾和卡維洛爾（CORPERNICUS）治療慢性充血性治療慢性充血性心衰的多中心隨機試驗表明，心衰的多中心隨機試驗表明，阻滯劑降低心衰者阻滯劑降低心衰者SCD病死率均在病死率均在40%以上以上 SCD的一級預(yù)防建議：心衰患者使用的一級預(yù)防建議：心衰患者使用 沒有電生理作用的藥物沒有電生理作用的藥物藥物藥物 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平-阻斷劑阻斷劑 I AACEI I A醛固酮受體阻斷劑醛固酮受體阻斷劑 I B正性肌力藥正性肌力藥

40、 磷酸抑制劑磷酸抑制劑 III B地高辛地高辛 III B注：一級預(yù)防的含義是在治療前患者沒有持續(xù)性室注：一級預(yù)防的含義是在治療前患者沒有持續(xù)性室 性心律失常性心律失常 SCD的一級預(yù)防建議：心?；颊呤褂玫囊患夘A(yù)防建議：心梗患者使用 沒有電生理作用的藥物沒有電生理作用的藥物藥物藥物 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平-阻斷劑阻斷劑 I AACEI I B降脂藥降脂藥 I APUFA（EPA+DHA） IIa B硝酸鹽硝酸鹽 III A鎂鎂 III A注：本表中只考慮在注：本表中只考慮在SCD或心律失常死亡的研究中作為或心律失常死亡的研究中作為 一級或二級終點評價的藥物，這種評價包括未能提一級或

41、二級終點評價的藥物，這種評價包括未能提 高或者降低生存率的干預(yù)因素的影響在內(nèi)。高或者降低生存率的干預(yù)因素的影響在內(nèi)。 SCD的一級預(yù)防建議：心梗后患者使用具有的一級預(yù)防建議：心梗后患者使用具有 電生理作用的藥物電生理作用的藥物*藥物藥物/干預(yù)干預(yù) 建議類別建議類別 證據(jù)水平證據(jù)水平胺碘酮胺碘酮* I A*鉀通道阻斷劑鉀通道阻斷劑 索他洛爾索他洛爾 III B* dofetilide III A鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑 III B鈉通道阻斷劑鈉通道阻斷劑 III B注：注：*-阻斷劑已包括在前表中（沒有電生理作用的藥物），阻斷劑已包括在前表中（沒有電生理作用的藥物）， *也適用于充血性心衰患者，

42、也適用于充血性心衰患者， *降低降低SCD，降低總死亡率差異不顯著，降低總死亡率差異不顯著， *預(yù)后不良預(yù)后不良二、二、SCD的二級預(yù)防臨床試驗的二級預(yù)防臨床試驗1、AVID抗心律失常藥物對抗心律失常藥物對ICD臨床試驗（臨床試驗（Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillator）目的是比較抗心律失常藥物胺碘酮與目的是比較抗心律失常藥物胺碘酮與ICD對幾乎致命對幾乎致命的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果（1） 方法：受試對象為室顫，伴有暈厥時持續(xù)方法：受試對象為室顫，伴有暈厥時持續(xù)性室速、性室速、LVEF0.40mm持續(xù)

43、性室速且提示有嚴重持續(xù)性室速且提示有嚴重血流動力學障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力血流動力學障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭、心絞痛）的幸存者衰竭、心絞痛）的幸存者兩組病人（兩組病人（1016例）隨機分為抗心律失常治療藥例）隨機分為抗心律失常治療藥物組（胺碘酮或索他洛爾）和物組（胺碘酮或索他洛爾）和ICD組組試驗時間：試驗時間：1993年年6月月1日至日至1997年年4月月7日日（2） 結(jié)果：平均隨結(jié)果：平均隨18.212.2個月，個月，ICD組死亡病組死亡病例例80/507(15.7%）,藥物組死亡病例藥物組死亡病例122/549(24%），），ICD組死亡率明顯降低（組死亡率明顯降低（

44、P0.02）（3） 結(jié)論：對于有癥狀的持續(xù)性室速或室顫引起結(jié)論：對于有癥狀的持續(xù)性室速或室顫引起的血流動力學惡化，經(jīng)復(fù)蘇的患者，的血流動力學惡化，經(jīng)復(fù)蘇的患者，ICD在延長生存在延長生存上優(yōu)于抗心律失常藥物。對于這些患者，上優(yōu)于抗心律失常藥物。對于這些患者，ICD應(yīng)作為應(yīng)作為一線治療一線治療2、CASH漢堡心臟驟停研究（漢堡心臟驟停研究（Cardiac Arrest Study Hamburg）目的是比較由于持續(xù)性室速導(dǎo)致目的是比較由于持續(xù)性室速導(dǎo)致心臟驟停幸存者，分別應(yīng)用心臟驟停幸存者，分別應(yīng)用ICD和抗心律失常藥物治療效果和抗心律失常藥物治療效果在平均隨訪在平均隨訪57個月中，個月中，IC

45、D組總病死率低于藥物組總病死率低于藥物組，組，ICD組與藥物組相比，從第組與藥物組相比，從第1-9年分別降低總年分別降低總病死率病死率41.9%，9.3%，28.4%，27.7%，22.8%，11.4%，9.1%，10.6%和和24.7%,平均降低平均降低23%（但但P0.05）,ICD治療組患者在頭治療組患者在頭5年受益更為明年受益更為明顯顯美托洛爾組與胺碘酮組生存無差異，這就削弱了美托洛爾組與胺碘酮組生存無差異，這就削弱了人們常提到的人們常提到的MADTT和和AVID試驗中，試驗中，ICD的某的某些益處由于些益處由于阻滯劑所致的推測阻滯劑所致的推測3、CIDS加拿大植入除顫研究（加拿大植入

46、除顫研究（Canadian Implantable Defibrillator Study)目的是比較目的是比較ICD治療與胺碘酮治治療與胺碘酮治療降低療降低SCD高危患者的病死率高?；颊叩牟∷缆剩?） 結(jié)果：結(jié)果：全國死亡率，全國死亡率，ICD組組25%,胺碘酮組胺碘酮組30%ICD治療降低病死率治療降低病死率20%(P=0.072)ICD降低心律失常病死率降低心律失常病死率33%統(tǒng)計學上無顯著性差異統(tǒng)計學上無顯著性差異以上多中心試驗的結(jié)果充分證明了以上多中心試驗的結(jié)果充分證明了ICD可有效地降低可有效地降低心臟性猝死高危患者的病死率（心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆剩ˋVID、CASH、CIDS

47、）1.AVID試驗為目前已完成的最大前瞻性臨床研究，充分試驗為目前已完成的最大前瞻性臨床研究，充分證實了證實了ICD與最有效的抗心律失常藥物（胺碘酮）相比，與最有效的抗心律失常藥物（胺碘酮）相比，可明顯降低可明顯降低SCD高危患者的病死率。高危患者的病死率。2.CASH、CIDS也顯示也顯示ICD改善患者生存率優(yōu)于抗心律改善患者生存率優(yōu)于抗心律失常藥物，只不過由于試驗病例數(shù)較少而未達到統(tǒng)計學失常藥物，只不過由于試驗病例數(shù)較少而未達到統(tǒng)計學上差異上差異3.MADIT試驗表明對心梗后有試驗表明對心梗后有VT高?；颊吒呶；颊逫CD預(yù)防性治療可降低病死率預(yù)防性治療可降低病死率4.MADIT-II預(yù)防性

48、治療結(jié)果證實預(yù)防性治療結(jié)果證實ICD有效有效地降低心梗后心功能低下（地降低心梗后心功能低下（EF0.3）患者）患者總病死率總病死率5.MUSTT試驗表明對有冠心病，低試驗表明對有冠心病，低EF（0.4），），無癥狀非持續(xù)性室速，無癥狀非持續(xù)性室速，ICD能明確改善生存率，能明確改善生存率，而電生理檢查指導(dǎo)抗心律失常藥物治療無效而電生理檢查指導(dǎo)抗心律失常藥物治療無效60%54%20%37%31%0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 K

49、uck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%SCD的一級和二預(yù)防臨床試驗的結(jié)果已充分地的一級和二預(yù)防臨床試驗的結(jié)果已充分地證明證明ICD可有效地降低可有效地降低SCD高?；颊叩牟∷缆?。高危患者的病死率。但對經(jīng)濟仍不太發(fā)達的中國來講，但對經(jīng)濟仍不太發(fā)達的中國來講，ICD價格仍價格仍比較昂貴，限制了其臨床上的應(yīng)用，且比較昂貴，限制了其臨床上的應(yīng)用，且ICD只是只是一種一種姑息性治療姑息性治療。因此，在我國應(yīng)著重。因此，在我國應(yīng)著重SCD的的二級預(yù)防和二級預(yù)防和SCD的病因和發(fā)病機制的治療。的病因和發(fā)病機制的治療。