互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)申請(qǐng)表.doc
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地方局編號(hào): 國(guó)家局編號(hào): 從事互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位名稱(蓋章) : 申請(qǐng)網(wǎng)站名稱 : 申 請(qǐng) 日 期 : 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制 互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù) 單位名稱 互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù) 申請(qǐng)類別 經(jīng)營(yíng)性 □ 非經(jīng)營(yíng)性 □ 單位地址(詳細(xì)填寫) 郵編 電話 (區(qū)號(hào)) ( ) 傳真 E-mail 網(wǎng)站名稱 網(wǎng)站主服務(wù)器所在地地址/ 域名/IP地址 (詳細(xì)填寫) 武漢市解放大道217號(hào)橋口電信局營(yíng)維中心2樓IDC機(jī)房/ 網(wǎng)站其它服務(wù)器所在地 地址/域名/IP地址 (詳細(xì)填寫) 姓名 聯(lián)系電話 傳真 E-mail 單位負(fù)責(zé)人 單位聯(lián)系人 熟悉藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識(shí)的人員情況 姓名 畢業(yè)學(xué)校/專業(yè) 對(duì)藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識(shí)的 熟悉程度 熟悉 □ 一般 □ 熟悉 □ 一般 □ 熟悉 □ 一般 □ 上級(jí)單位或投資者名稱 單位地址(詳細(xì)填寫) 郵編 電話 (區(qū)號(hào)) ( ) 傳真 E-mail 非收費(fèi)欄目和主要內(nèi)容 收費(fèi)欄目和主要內(nèi)容 網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障措施 (可附頁(yè)) 藥品監(jiān)督管理部門意見 (初審意見) (加蓋公章) 年 月 日 (審核意見) (加蓋公章) 年 月 日 填表人: 填報(bào)日期: 年 月 日- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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