兇險性前置胎盤.ppt

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兇險性前置胎盤,定義： 兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝 (DIC)等嚴重并發(fā)癥。 背景： 剖宮產(chǎn)率的居高，兇險型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤的獨立危險因素。 兇險型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高。其發(fā)生率隨剖官產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。,分娩前診斷：主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 兇險性前置胎盤患者產(chǎn)前出血較多見，但伴有完全性胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見。因此，兇險性前置胎盤可依據(jù)妊娠中、晚期出現(xiàn)無明顯誘因、無痛性陰道流血、先露高浮和胎位異常等情況初步判斷。高危因素主要為有剖宮產(chǎn)史，但有宮腔操作史，如肌瘤剔除術或刮宮術史等的患者，當高度懷疑前置胎盤伴有胎盤植入的可能、臨床上不能確定診斷時，應進一步行相關輔助檢查。,影像學檢查：主要包括超聲檢查和MRI。 超聲檢查具有無創(chuàng)、費用較低、可反復檢查等優(yōu)點，故可作為疑為兇險性前置胎盤患者的首選檢查方法。超聲檢查對前置胎盤診斷價值高。 MRI可顯示胎盤與子宮瘢痕和子宮的位置關系，以及胎盤侵犯子宮的深度，對于評價子宮后壁胎盤、肥胖和多胎妊娠患者時，MRI明顯優(yōu)于超聲檢查。,兇險性前置胎盤的處理 兇險性前置胎盤患者往往有剖宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術史，手術后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術的困難。兇險性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，且出血迅速、出血量大，所以兇險性前置胎盤患者臨床處理需要針對以上情況，往往需要多學科的團隊合作，包括產(chǎn)科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學科等。根據(jù)患者陰道出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進行個體化處理，其處理一般包括期待治療和終止妊娠。,（一）期待治療 主要是在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下，盡量延長孕周，盡最大可能提高圍產(chǎn)兒成活率。此時的處理原則與一般前置胎盤類似，包括抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染和適當使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。期待治療適用于陰道出血量不多、患者生命體征平穩(wěn)、胎兒未成熟、胎兒存活者。,（二）終止妊娠 終止妊娠的方式與時機： 1.兇險性前置胎盤患者應到有重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)療中心進行期待治療。 2.終止妊娠的方式依據(jù)前置胎盤類型、患者一般情況以及胎兒情況決定。 3.中央型前置胎盤或產(chǎn)前出血較多，以及具備其他剖宮產(chǎn)指征患者多選擇剖宮產(chǎn)術。,4.終止妊娠的時機主要依據(jù)患者陰道出血量、生命體征和胎兒情況。 5.當患者出現(xiàn)明顯的活動性出血時，不論孕周大小，都應立即終止妊娠。 6.對不伴有產(chǎn)前出血的兇險性前置胎盤患者，雖分娩孕周仍有爭議，但為降低此類患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，推薦擇期剖宮產(chǎn)。為降低急診剖宮產(chǎn)率，推薦在妊娠34~37周施行擇期剖宮產(chǎn)術。,圍手術期準備： 建立兇險性前置胎盤患者處置路徑，組成多學科團隊，進行反復演練，由有經(jīng)驗的上級醫(yī)師擔任術者，同時配置麻醉科、新生兒科、泌尿外科和介入科等?？漆t(yī)師，是減少并發(fā)癥的關鍵。建立靜脈通道，準備搶救的設備和血源是保障嚴重產(chǎn)后出血患者安全的有效措施。術前做好充分的醫(yī)患溝通，告知術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者和家屬的知情同意，是避免醫(yī)療糾紛的前提。,手術方法： 剖宮產(chǎn)雖已成為最常見的手術之一，但兇險性前置胎盤患者的剖宮產(chǎn)手術存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速度與出血量的“三大不確定性”，術者在選擇腹壁豎或橫切口時可采取“三參照”原則，即參照前置胎盤臨床診治指南，參照術者臨床經(jīng)驗，并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切口原則上應盡量避開胎盤，以達到減少術中出血量、方便手術的目的。由于兇險性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕處，易發(fā)生胎盤植入累及膀胱，增加分離子宮膀胱腹膜反折困難，應避免不必要的膀胱損傷。對手術過程中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者，行B-Lynch縫合、“8”字縫扎止血、宮腔填塞、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或/和子宮動脈栓塞術等仍是臨床上常用的方法。,兇險性前置胎盤伴胎盤植入的處理： 近年來，胎盤植入患者胎盤原位保留或者延遲切除子宮已經(jīng)成為常見治療方法，主要適用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入而無活動性出血、生命體征平穩(wěn)以及有生育要求并愿意接受隨訪的患者。胎盤原位保留雖然可降低子宮切除率，減少紅細胞輸血量，但孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、嚴重感染的概率增加。近年來，有學者在血管阻斷（血管栓塞、子宮血管阻斷）情況下盡量去除植入胎盤組織后保留子宮，發(fā)現(xiàn)可以減少患者手術后感染、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率，是值得嘗試與借鑒的方法。,子宮切除： 主要針對手術過程中嚴重產(chǎn)后出血、生命體征不平穩(wěn)，或者保守治療過程中晚期產(chǎn)后出血、感染，經(jīng)治療后效果不明顯，危急患者生命者。切除出血灶是兇險性前置胎盤患者行全子宮或部分子宮切除的原則。,總結(jié)： 兇險性前置胎盤可導致不良妊娠結(jié)局。極大程度降低首次剖宮產(chǎn)率是降低兇險性前置胎盤發(fā)生率的關鍵。對有剖宮產(chǎn)史患者應盡早篩查和診斷，遵循個體化的處理原則，適當期待治療，延長孕周。通過多學科團隊合作，妥善處理圍手術期，對降低兇險性前置胎盤患者嚴重不良妊娠結(jié)局有重要意義。,