急性腎衰竭PPT課件

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第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,急性腎衰竭 （acute renal failure, ARF）,1,1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療2、熟悉急性腎衰竭的病因分類(lèi)3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防,講授目的和要求,2,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,3,概 述,定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征,4,廣義急性腎衰竭： ①腎前性 ②腎性 ③腎后性 狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis, ATN）,分類(lèi),,5,１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變常見(jiàn)原因：(1)血容量不足(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征(4)血管床容量的擴(kuò)張(過(guò)敏性休克),病 因,6,如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎 小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭,有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流量減少 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑,,,,,,,7,２、腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及 占腎性ＡＲＦ的％,8,急性尿路梗阻常見(jiàn)原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、 腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù),３、腎后性急性腎衰竭,,9,急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制,（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等,發(fā)病機(jī)制,10,腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制,（1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮 （2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 （3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多 （4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少 （5）管-球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降,11,,GFR↓,腎血流減少,腎灌流壓↓,腎血管收縮,血壓↓,RAAS↑、BK↓ 、 PG↓,腎缺血,,,,,,,,,,12,（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹 ②Ｃa２＋ －ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常 ③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常 ④細(xì)胞內(nèi)酸中毒,13,（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過(guò)，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙,14,,原尿返流,間質(zhì)水腫,壓迫腎小管 和毛細(xì)血管,GFR↓,,,,少尿無(wú)尿,,,,,15,腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,病 理,16,ATN 病理改變光鏡：,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞,,17,(一) 起始期,遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的,臨床表現(xiàn),18,,典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 維持期,19,少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血 腎小管阻塞 腎小管原尿返流,20,消化系統(tǒng) 惡心，嘔吐 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，憋氣 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙，抽搐 血液系統(tǒng) 出血傾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高達(dá)７０％,１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn),21,（1）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解↑血中非蛋白氮增高嘔吐、腹瀉、昏迷,,,２、ＡＲＦ代謝紊亂,,,,22,a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑ b尿少，酸性物質(zhì)排出↓ c腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生,（2）代謝性酸中毒,23,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因 原因： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少,（3）高鉀血癥,24,,a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多,（4）水中毒,25,及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,(三) 恢復(fù)期,26,多尿的可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停止⑶滲透性利尿⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,,27,（一）血液檢查,（1）輕、中度貧血 （2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L （3）血清鉀≥5.5mmol/L （4）血pH 值＜7.35 （5）血碳酸氫根＜20mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,28,尿蛋白+~++ 尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型 尿比重降低，多＜1.015 尿滲透濃度＜350mmol/L 尿鈉增高，２０～６０mmol/L,（二）尿液檢查,29,尿路超聲對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素檢查 腎血管造影,（三）影像學(xué)檢查,30,（四）腎活檢,重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征,,31,急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%,診斷與鑒別診斷,32,急性腎小管壞死： 原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素） 腎功能進(jìn)行性減退 臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,33,（一）ATN與腎前性少尿鑒別 1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿 2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高 3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表,鑒別診斷,34,診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性 尿比重 ＞1.018 ＜1.015 尿滲透壓(mmol/L) ＞500 ＜350 尿鈉含量(mmol/L) ＜20 ＞20 血尿素氮／血肌酐 ＞20 ＜20 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 ＋ 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞 補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多,,,,腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo),35,（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等） 2.突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替 3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 4.腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,36,（三）ATN與其他腎性ARF鑒別腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等,,37,,,* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物,（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷,治 療,38,（二）維持體液平衡,補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量 估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml,39,（三）飲食和營(yíng)養(yǎng),碳水化合物、脂肪為主 蛋白質(zhì)限制為0.８g／（kg·d） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量,40,（四）高鉀血癥,高鉀血癥＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 IV 5％碳酸氫鈉 100ml iv drip 50％葡萄糖50ml+胰島素10u iv drip 口服離子交換樹(shù)脂 透析,41,（五）代謝性酸中毒,當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析,42,（六）感染,盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,43,（七）心力衰竭,ＡＲＦ患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差 對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷 容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析,44,（八）透析療法,,透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）,45,緊急透析指征：,（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/L) （2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫 （3）藥物不能控制的高血壓 （4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2) （5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀),46,（九）多尿期的治療,多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥,47,（十）恢復(fù)期的治療,主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物,48,復(fù)習(xí)思考題,急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容量的處理,49,