細胞分化(翟中和細胞生物學全套)PPT演示課件

《細胞分化(翟中和細胞生物學全套)PPT演示課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《細胞分化(翟中和細胞生物學全套)PPT演示課件（64頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

護理專業(yè)臨床教學查房,.,,床號：601 姓名：王會義 診斷：結腸癌 主訴：反復便血20余年，加重伴腹痛、血量增多2天,.,介紹結腸癌大概,大腸癌包括結腸癌及直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來結腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，而結腸癌以右半結腸為主,.,,大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，但我國青年人患大腸癌的比例較高，小于30歲者約占10%-15%，大腸癌病人的性別差異不大,.,病因,1飲食習慣 發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關性；此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質誘發(fā)大腸癌,.,,，2、遺傳因素：有家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結直腸綜合征，此類人發(fā)生大腸癌的機會遠高于正常人,.,,3、癌前病變 多數大腸癌來自仙流癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高，而近年來大腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結腸炎,.,,,.,病理分型,結腸癌大體形態(tài)可分三型 1.腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現象以及壞死。腫塊型多數分化較高，侵潤性小，生長比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結腸區(qū)。,.,,2.侵潤型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地比較堅硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，轉移比較迅速。主要發(fā)生在右半結腸以遠的大腸。,.,,3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移比較早。是結腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結腸、直腸的部位。,.,組織學分型也可分三型,1.腺癌 大多數結腸癌是腺癌，約占3/4，腺癌細胞易較區(qū)別，排列成腺管狀或腺泡狀，按照分化程度可分為三級，Ⅲ級分化最差，細胞排列為片狀或索條狀。,.,,2.粘液癌 癌細胞分泌粘液，在細胞內可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外周圍可以看到間質內有粘液以及纖維組織反應，癌細胞在片狀粘液中好像小島一樣的形狀。分化程度比較低，予后比腺癌差。,.,,3.未分化癌 癌細胞比較小，形狀與排列不整齊，比較容易侵入小血管及淋巴管中，侵潤比較明顯。分化程度比較低，預后極差。,.,根據臨床分期 可分四期,1期（Dukes A期）：癌腫局限于腸壁內A0期：癌腫局限于粘膜A1期：癌腫局限于粘膜下層A2期：癌腫侵潤及腸壁肌層粘膜未穿透漿膜 2期（Dukes B期）：癌侵潤到腸壁外周,.,,3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺轉移 C1期：癌腫在腸旁附近有淋巴轉移 C2期：癌腫有系膜遠處的淋巴轉移 4期（Dukes D期）：已經有了遠處組織及臟器的轉移,.,,2期（Dukes B期）：癌侵潤到腸壁外周3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺轉移,.,擴散轉移的途徑,.大腸癌擴散的特點：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層擴展，沿著縱軸上下擴散比較緩慢，而且累及腸段一般大約在10公分以內。癌侵入及漿膜以后，容易與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。并可容易形成癌性腹水或內瘺。,.,,結腸癌的淋巴轉移：淋巴轉移一般依下列順序由近到遠擴散，但也有不依順序的跳躍轉移,.,,（a）結腸淋巴結 位于腸壁脂肪垂內部。 （b）結腸旁淋巴結 在鄰近結腸壁的系膜內。,.,,（c）系膜血管淋巴結 位置在結腸系膜中部的血管周圍，或也稱中間淋巴結組。 （d）系膜根部淋巴結 所在位置結腸系膜根部。 癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉移的機率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉移機率會更大一些。,.,血行轉移途徑,一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，也可經體循環(huán)轉移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。血行轉移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內，但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動也能促使癌細胞進入血行。,.,侵潤與種植,. 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內部，可種植到另外粘膜上，脫落在腹腔內，很容易種植在腹膜上，轉移灶呈結節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質地堅硬。播散全腹腔者，比較容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。,.,,介紹我們本次教學查房的病人病例,.,,患者20余天前無明顯誘因下出現大便出血，色鮮紅，與大便混合，無便末滴血，無畏寒寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，肛門無腫物突出，一個月來上述反復，未予重視及處理,.,,。2天前患者便血量增多，性質同前，伴上腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，來我院查全腹CT提示橫結腸占位性病變可能，升結腸近回盲部腔內區(qū)結節(jié)影。腸鏡提示結腸癌，結腸多發(fā)息肉，為求進一步診治門診擬“橫結腸占位性質待查收住入院。,.,,在全麻下行結腸癌根治術，手術后予以特級護理，心電監(jiān)護，予以抗炎補液等支持治療。,.,,既往史：既往體健，無手術和重大外傷史 家族史：父母年邁已故，兄弟姐妹及子女均體健，否認兩系三代家族傳染性、遺傳性疾病病史、惡性腫瘤病史及相類似病史,.,輔助檢查：,2012年2月24日在本院查CT報告提示橫結腸占位性病變可能，升結腸近回盲部腔內結節(jié)影，肝內散在小低密度影，前列腺結石2012年2月24日在本院查腸鏡提示結腸癌，結腸多發(fā)息肉，直腸息肉2012年2月27日查血常規(guī)提示紅細胞為3.14×1012/L，血紅蛋白：56g/L，血鉀:2.8MMOL/L，醫(yī)囑予以輸濃縮紅細胞和補鉀等對癥支持治療 2012年2月29日復查血鉀：3.51MMOL/L,.,結合臨床表現回顧教科知識,,.,臨床表現,（1）排便習慣與糞便性狀的改變 常為最早出現的癥狀。表現為排便次數增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。 （2）腹痛 定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。,.,,（3）腹部腫塊 多為瘤體本身，腫塊堅硬，呈結節(jié)狀。 （4）腸梗阻癥狀 一般為結腸癌的晚期癥狀。多表現為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現是腹脹和便秘，腹部脹痛為陣發(fā)性絞痛。左側結腸癌有時可以急性完全性結腸梗阻為首先出現的癥狀。,.,,（5）全身癥狀 由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等引起，可表現為貧血、消瘦、乏力、低熱等。,.,,（6）癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現（鏈接表：左半、右半結腸癌臨床癥狀比較，見最后）也有區(qū)別： 右半結腸腔大，以腫塊型和潰瘍型多見，易出血、感染；以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現。左半結腸腔小，內容物為固體、半固體，浸潤型居多，易致腸腔狹窄；以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。,.,治療原則,以手術為主，輔以放療、化療、免疫療法等。 （一）手術治療 1．根治性手術 （1）結腸癌 切除范圍：癌腫及其兩側不少于10㎝的結腸及其系膜、淋巴結。,.,,.,,手術方式：右半結腸切除術，左半結腸切除術，橫結腸切除術，乙狀結腸癌根治切除術。,.,,.,【護理診斷或問題】,1、焦慮、恐懼、預感性悲哀：與擔心可能或已存在的癌癥診斷有關 2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與惡性腫瘤高代謝有關 3．排便習慣改變：腹瀉、便秘：與胃腸功能紊亂有關 4．知識缺乏：缺乏病因、早期癥狀、術前準備等有關的知識。 5．有皮膚完整性受損的危險：與排便次數增多有關 6．PC：出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等,.,【護理措施】,（一）術前護理,.,,1．心理護理 根據病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護性措施。給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時機幫助患者面對疾病，告知手術治療的必要性。向病人詳細解釋術前準備具體內容，手術方法及治療情況。通過圖片、模型、實物、向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情況等有關知識，增強病人對治療的信心。取得家屬及對病人有影響力的人的支持。,.,,2．營養(yǎng)支持 高蛋白、高熱量、高維生素、少渣飲食,.,3．腸道準備,①飲食 （入院）少渣飲食—→（術前3天）少渣半流—→（術前2天）少渣流食—→(術前1天)禁食補液。 ②藥物 術前3天口服腸道抑菌藥，如慶大霉素、硫酸鎂等腸道菌群被抑制 ③清潔腸道 1、晚8點清潔灌腸； 2、術日晨5點清潔灌腸。,.,,其他常規(guī)術前準備 術前留置胃管、尿管，備皮。,.,（二）術后護理,,.,．病情觀察：及時發(fā)現并發(fā)癥,（1）生命體征：體溫、血壓； （2）腹部傷口及會陰部傷口情況：愈合； （3）腹部引流及骶前引流情況：量、色、性狀； （4）排便情況：性狀、次數、量； （5）腹部癥狀：可用緩瀉劑、止瀉劑，術后7～10天不可灌腸。,.,飲食：少渣、易消化、勿進食刺激性食物,（1）禁食2～3天—→排氣后拔除胃管進流食—→1周后軟食—→2周后普食； （2）Miles術后第3天，開放造瘺口，拔除胃管，當日進水—→第2天半量流食（50～80ml，5～6次/日，免免奶)—→無不適可進全量流食（100～150ml，5～6次/日）—→半流食—→普食；,.,,活動：術后早期活動，防止并發(fā)癥。,.,引流管的護理,（1）固定、通暢、觀察、記錄； （2）胃管一般放置2～3天，至肛門排氣或結腸造口開放方可拔除； （3）Miles術后尿管拔除，女6天，男3～5天； （4）骶引一般引流5～7天，根據引流情況拔除； （5）結腸造瘺的護理,.,心理護理,造口在病人的身體外形和自尊方面都是一個很大的刺激，病人不易接受。及時了解病人的內心世界，給予心理安慰和鼓勵。幫助病人接受造瘺口，告訴病人造口只是將排便出口由肛門移至腹部，是為了治療惡性疾病、延長生命。取得家屬與親友的支持。告知病人正確使用造口器材，可正常進行工作和娛樂。鼓勵病人參加社交活動，如造口聯誼會、造口俱樂部等。,.,造口袋的使用,a）正確選擇合適的造口袋； b）準確測量造口大小，將膠板剪至合適大??； c）造口袋各部分連接緊密； d）及時更換污染的造口袋； e）保護造口周圍皮膚。,.,結腸造口術后病人的護理,飲食護理：手術后應禁飲食，靜脈輸液；待2～3日造瘺口開放后，開始進流質，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。,.,造口周圍皮膚的護理,造口開放前，及時更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側臥位，及時清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時，應先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。,.,造口并發(fā)癥的觀察及處理：,①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀；③便秘：進食后3～4日未排便或因糞塊堵塞而發(fā)生便秘，可經造口插入導尿管（深度不超過10cm），用液體石蠟或肥皂水作低壓灌腸；為防止便秘，鼓勵病人多吃蔬菜、水果，適當增加運動量。,.,對病人進行自我照顧教育,教給病人人工肛袋的佩戴及清潔消毒方法、造口周圍皮膚的護理方法。指導病人調節(jié)飲食，目的是防止產氣、腹瀉及便秘。如攝入產氣少、易消化、少渣食品,.,,避免吞咽過快及飲用碳酸飲料；忌生冷、辛辣刺激性食物；飲食必須清潔衛(wèi)生。教給病人處理腹瀉和便秘的方法，腹瀉時可使用收斂性藥物，便秘時可自行擴肛或灌腸。,.,,告知病人和親屬從需要支持→自我照顧→適應的排便方式，在適應新的排便方式后，可恢復日常生活、運動、旅行和社交活動。,.,飲食：進食時細嚼慢咽,維持適當的液體攝入。,a）易引起產氣的食物：豆類、乳制品、啤酒、甘藍、洋蔥、黃瓜、葡萄等； b）易引起便秘的食物：五谷、芹菜、玉米、核桃、干果、葡萄、油炸食物等； c）易引起腹瀉的食物：綠豆、菠菜、高調料味的食物、啤酒等； d）避免產臭氣的食物：洋蔥、蒜、蛋類、魚類等； e）避免高纖維的食物：芹菜、白菜、果皮等。,.,活動,a）術后1～3月勿參加重體力勞動，負重＜10Kg； b）避免增加腹壓的活動； c）用合適的腹袋或造口帶將肛門帶固定好。,.,,觀察流出物的顏色、量、性狀及氣味。 觀察造口并發(fā)癥 a）缺血性壞死； b）出血：術后48小時發(fā)生； c）造口周圍皮膚?。涸炜谄鞑幕蚺判刮锎碳てつw；,.,五、健康教育,1．保持心情舒暢，生活有規(guī)律； 2．調理飲食，宜低脂、適當蛋白及纖維素飲食； 3．保持大便通暢，避免大便過干過?。?4．進行適宜的活動，避免重體力勞動； 5．終生復查，全面治療，出現不適及時就診。,.,,,床邊查房,.,總結,希望同學們通過這次教學查房能促進同學們的學習積極性，提高同學們的臨床思維能力，結合臨床靈活應用課本知識為今后臨床工作打好基礎！,.,謝 謝！,.,