CRRT使用方法和治療指南ppt課件

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1,CRRT,ICU,2,定義,CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。 CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療,3,動脈靜脈,,靜脈,,,CRRT是模擬腎小球工作方式； 在幾小時,甚至幾天的時間，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；,4,CRRT的作用,1.清除細胞因子和炎性介質(zhì)研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1? 、 IL-8 、心肌抑制因子、補體C3a 、C5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研究。 2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常清除炎性介質(zhì)；清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。 3.改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細胞吸收氧增加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質(zhì) 4.補液方便,便于營養(yǎng)支持,,5,,6,血液濾過器的結(jié)構(gòu),7,血液濾過器 VS 腎單元,7,8,CRRT 介紹,SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltration CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationTPE 血漿置換therapeutic plasmatic exchange,9,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,連續(xù)靜靜脈血液濾過,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,10,溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”,對流作用清除溶質(zhì),11,血液濾過,12,血液透析,13,溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域,擴散/彌散作用,14,CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,15,血液透析濾過,16,SCUF CAVH CVVHCAVHD CVVHDCAVHDF CVVHDF,,,,,,,,,+置換液,+血泵,+血泵,+血泵,-置換液 +透析液,-置換液 +透析液,+置換液,+置換液,超濾率上升,溶質(zhì)清除上升 超濾率上升,CRRT 作用方式的轉(zhuǎn)換,17,,18,,19,血漿置換 定義,是通過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)清除，以減輕此類物質(zhì)對機體傷害，逆轉(zhuǎn)病理過程的一種方法。,20,,血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物質(zhì)，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能。 這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等； （2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； （3）過量的低密度脂蛋白； （4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白； （5）循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。,原理,21,血液置換的適應(yīng)癥和臨床時機,22,膜式血漿分離關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2 ~ 0.6 μm，此孔允許血漿通過，可阻止所有細胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬d，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬d左右,23,置換液,就是用于替換丟棄血漿的溶液。補充置換液的原則是：（1）等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動（2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常,24,,（3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 （4）適當(dāng)補充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至臨界水平以下 （5）減少病毒污染機會 （6）無毒性，不在體內(nèi)蓄積,25,白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點比較,26,治療方案,一般建議： ⑴每次置換1~2個血漿量； ⑵理論上講，每24~36小時置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實踐中，對于半壽期長的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時進行1次治療，而對于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當(dāng)延長至10~14次； ⑶聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會反跳。,27,并發(fā)癥與處理方法,出血傾向 白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時間延長30%，而部分凝血時間延長1倍，這些改變通常在置換后4小時恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機制的減退，因此對于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補充1000~2000ml FFP是必需的。,28,并發(fā)癥與處理方法,感染 多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會持續(xù)幾周時間，如果在此階段同時合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細胞減少時，感染機會大大提高，大劑量免疫球蛋白(100~400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。,29,并發(fā)癥與處理方法,病毒感染 FFP有潛在傳染肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險，每置換1個血漿量大約需要10~15個單位FFP，因而病毒感染不容忽視。目前無有效的預(yù)防措施，必須嚴格掌握應(yīng)用FFP的指征。對于需要大量FFP置換的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能對于預(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。,30,并發(fā)癥與處理方法,過敏反應(yīng) 通常出現(xiàn)在FFP輸注過程中，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱和低血壓，喉頭水腫與心肺功能衰竭少見。在血漿置換之前，應(yīng)用抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇、異丙嗪、腎上腺素等，可降低嚴重程度和發(fā)生率。 在膜式血漿分離中，也有對膜分離器消毒劑過敏的報道。,31,并發(fā)癥與處理方法,低鉀血癥 白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%，低鉀血癥偶爾會并發(fā)心律紊亂，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的鉀將有助于減少此類并發(fā)癥。,32,并發(fā)癥與處理方法,藥物同時被清除 常規(guī)血液透析技術(shù)對蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物影響甚少。但血漿置換理論上能夠降低血藥濃度，如環(huán)磷酰胺、潑尼松、地高辛及萬古霉素等，所以對使用這些藥物的患者，須監(jiān)測血藥濃度，并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。,33,新技術(shù),雙重過濾,雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis,簡稱DFPP)系通過對一級分離后的致病血漿進行二級分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。DFPP是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來的新技術(shù)。該技術(shù)相對膜式血漿置換方法具有安全性高、適用范圍廣、營養(yǎng)物質(zhì)丟失少、血漿使用量少等特點！目前已成為臨床多個學(xué)科的重要治療手段。如在血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、結(jié)鍗組織病等學(xué)科的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛！,34,救治高脂血癥重癥胰腺炎患者,35,吸附分離技術(shù),36,聯(lián)合血漿濾過吸附搶救百草枯中毒患者,37,38,,,