兒童哮喘診治的幾個熱點問題及對策ppt課件

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1,兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策,2,,主任醫(yī)師 兒科主任 兒科教研室主任 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地兒科基地主任中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會兒科呼吸介入學(xué)組委員 洛陽市醫(yī)學(xué)會第六屆兒科專業(yè)委員會副主任委員 洛陽市醫(yī)學(xué)會第二屆重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員兼兒科學(xué)組副組長 河南省醫(yī)師協(xié)會第三屆兒科醫(yī)師分會委員 河南省醫(yī)師協(xié)會首屆新生兒科醫(yī)師分會委員 河南省醫(yī)師協(xié)會首屆青春期健康與醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員 河南省卒中學(xué)會兒童卒中分會第一屆委員 河南省醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會第二屆小兒呼吸學(xué)組委員 河南省健康管理學(xué)兒童健康管理專科分會第一屆委員會委員電話：18537919539郵箱：lysunyongfa@163.com,鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院,支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是 整個哮喘防治中的一個十分重要的組成部分,4,指南不斷推出 然現(xiàn)狀依然堪憂,哮喘發(fā)病率逐年上升 臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點,5,問題一 嬰幼兒哮喘的診斷,全球哮喘起病年齡情況,7,兒童哮喘的診斷,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,8,5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型,（1）早期一過性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘,9,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟 大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,10,早期起病的持續(xù)性喘息,患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀 小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān),11,遲發(fā)性喘息/哮喘,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,12,5歲以下兒童喘息的評估,80%以上的哮喘起始于3歲前 具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期 從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。,13,,,,,,,,,,,父母哮喘 有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù) 特應(yīng)性皮炎,主要標(biāo)準(zhǔn),兒童哮喘的預(yù)測,哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素,14,,如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療 盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間,,均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？,15,兒童哮喘有痊愈機(jī)會,3-5歲 早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了,不要懼怕診斷,16,問題二 嬰幼兒哮喘的治療,,17,,什么人要治療？治療的療程？,18,治療,對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進(jìn)行再評估 定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷,19,問題三 季節(jié)性哮喘的診治,,20,問題,季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？ 每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？,21,對策,確定是否為季節(jié)性哮喘查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原 追問病史，是否確實無其他癥狀是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運(yùn)動后明顯查肺功能及呼出氣一氧化氮,22,,如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應(yīng)性，應(yīng)規(guī)范治療 如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，可僅對癥治療,23,問題四 兒童哮喘病情監(jiān)測指標(biāo)的作用度,,24,問題,哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進(jìn)一步治療？,做激發(fā)試驗、舒張試驗 呼出氣一氧化氮、過敏原測定,25,氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測意義,痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞呼出氣一氧化氮水平目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。,26,問題五 如何降級停藥,,27,控制治療的劑量調(diào)整和療程,單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50% 單用低劑量ICS能達(dá)到控制時，可改用每天1次給藥 聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA 如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥,28,問題,最低劑量是多少？可以隔日嗎？ 停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？,29,對策,最低劑量每日用，隔日無依據(jù) 該停藥時就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評價肺功能、氣道炎癥指標(biāo)、過敏原,30,問題六 哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？ 輕度過敏，需要脫敏嗎？,,31,,藥物可以控制癥狀，但是過敏本身卻未被控制哮喘 過敏不是一成不變，會加重，會出現(xiàn)新的過敏,脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防癥狀 加重、預(yù)防新的致敏,32,脫敏治療無效怎么辦？,,33,客觀對待,是否聯(lián)合用藥 隨時觀察病情 預(yù)先溝通,34,問題,嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？,35,過敏狀態(tài)檢測很重要,吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素 兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生 對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,36,哮喘治療效果不佳時怎么辦？,,37,,加倍激素 LABA 白三烯拮抗劑 緩釋茶堿無效或反復(fù)發(fā)作？,38,,確定是否為哮喘患者 患者的藥物應(yīng)用的依從性及使用方法的正確性 尋找并存的疾病 感染鼻胃食道 考慮是否為激素抵抗,39,總 結(jié),指南明確指方向 問題很多要思考 哮喘治療---任重道遠(yuǎn),40,謝謝大家,