支氣管擴(kuò)張講課ppt課件

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支氣管擴(kuò)張癥 進(jìn)修學(xué)習(xí)報(bào)告 一 定義 簡稱支擴(kuò) 是由于支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥和阻塞 導(dǎo)致支氣管管壁破壞 管腔形成不可逆性擴(kuò)張 變形的慢性化膿性疾病 二病因 1支氣管 肺感染 感染 阻塞 感染 最常見 2支氣管器質(zhì)性阻塞 管腔內(nèi)腫瘤 異物或管腔外腫大淋巴結(jié)造成管腔狹窄或部分阻塞 活瓣作用 3 支氣管外部的牽拉作用肺組織慢性感染 肺結(jié)核后纖維組織牽拉4支氣管先天發(fā)育缺陷和遺傳因素 1 三臨床表現(xiàn)1慢性咳嗽與體位改變有關(guān) 2大量膿痰痰靜止后分三層 痰有臭味說明有厭氧菌感染 3反復(fù)咯血部分病人以反復(fù)咯血為唯一癥狀 平時(shí)無咳嗽咳痰等癥狀 稱為干性支氣管擴(kuò)張 多位于上葉支氣管 引流較好 多見于結(jié)核性支擴(kuò) 4繼發(fā)肺部感染 反復(fù)感染 反復(fù)使用抗生素導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)率明細(xì)增高 如耐藥性銅綠假單胞菌 給治療帶來困難 5慢性感染中毒癥狀 發(fā)熱 盜汗 納差 消瘦 貧血等 小兒可影響發(fā)育 病程常者可有發(fā)紺 杵狀指 6體征 病變部位可聞及固定 持久的濕羅音 2 四并發(fā)癥支氣管肺炎 肺纖維化 胸膜增厚 肺氣腫 肺心病 右心衰 呼吸衰竭等 3 五 輔助檢查1影像學(xué)檢查 由于支擴(kuò)的本質(zhì)是不可逆性的解剖學(xué)改變 故影像學(xué)對(duì)于診斷具有決定性的價(jià)值 1 胸片 早期輕癥 柱狀 后前位胸片無特殊或僅有肺紋理增強(qiáng) 后期X胸片顯示不規(guī)則環(huán)狀透光影 或蜂窩狀 所謂卷發(fā)影 甚至液平 可以確定囊性支擴(kuò)存在 2 胸部高分辨率CT 金標(biāo)準(zhǔn) 可確定病變范圍 性質(zhì) 程度 初診有條件需進(jìn)行 4 2 纖維支氣管鏡檢查 可達(dá)到3級(jí)支氣管 窺見4級(jí)支氣管 而支擴(kuò)多發(fā)生于遠(yuǎn)端 故發(fā)現(xiàn)率不高 但對(duì)病因及定位有幫助 鏡下取培養(yǎng)標(biāo)本明確感染菌有幫助 3 肺功能檢查 病變局限 較輕者肺功能無明顯異常 功能性損害加重時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓降低和氧飽和度下降 甚至出現(xiàn)肺心病 右心衰 5 4 血常規(guī) 血沉 C反應(yīng)蛋白5 痰微生物檢查 6 六 診斷要點(diǎn)1慢性咳嗽 大量膿痰 反復(fù)咯血 2病變部位可聞及固定 持久的濕羅音 3胸部X線顯示有蜂窩樣或卷發(fā)狀陰影 4高分辨CT或支氣管碘油造影可確診 懷凝 7 5 對(duì)于臨床懷凝支擴(kuò)而后前位胸片無明顯異常者 行胸部高分辨率CT可明確診斷 鑒別診斷1 慢性支氣管炎 無咯血 CT不支持 2 肺膿腫 有大量咳痰 但起病急 有發(fā)熱惡寒等癥狀 需注意的是肺膿腫常并發(fā)支擴(kuò) 支擴(kuò)也易發(fā)生肺膿腫 CT可明確診斷 8 3 肺結(jié)核 有慢性咳嗽 咳痰 常有午后低熱 盜汗 消瘦等結(jié)核毒性癥狀 X線可發(fā)現(xiàn)病灶如衛(wèi)星灶 可有鈣化 痰可查見抗酸桿菌 4 支氣管肺癌5 先天性支氣管囊腫 9 五 治療原則1 清除痰液 體位引流是控制感染 減輕全身中毒癥狀的根本措施 補(bǔ)充水分 2 控制感染 是治療支擴(kuò)最重要的藥物 開始可經(jīng)驗(yàn)性用藥如呼吸喹諾酮 頭孢 凝厭氧菌加甲硝唑 獲得痰培養(yǎng) 藥敏后酌情調(diào)整 全身毒性癥狀消失 痰量及膿性成分減少 肺部濕羅音減少或消失可停藥 3 祛痰 氯化銨 必嗽平 氨溴索 鮮竹瀝 吉諾通4 咯血的處理 藥物 卡洛磺鈉 氨甲環(huán)酸 垂體后葉素 介入 支氣管動(dòng)脈栓塞 凡咯血病員因可能窒息下病危 反復(fù)告知病情簽署相關(guān)文書 5 支氣管擴(kuò)張劑 有阻塞性通氣功能障礙者用可改善癥狀 提高生活質(zhì)量6 病變局限 全身情況良好可考慮手術(shù) 10 七 體位引流的方法及護(hù)理1 適應(yīng)癥 1 支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 慢支 肺結(jié)核等疾病有大量痰液而排除不暢者 2 支氣管碘油造影術(shù)前 術(shù)后 2禁忌癥 1 呼吸功能不全 有嚴(yán)重呼吸困難及發(fā)紺者 2 近兩周內(nèi)有大咯血者 3 有嚴(yán)重心血管疾病或老年體弱不能耐受者 11 3 原則病肺處于高位 引流支氣管開口向下 引流時(shí)間 每次15 30min 每日2 3次 4 注意事項(xiàng) 1 引流易在飯前進(jìn)行 2 對(duì)痰液粘稠者 引流前予超聲霧化吸入 3 術(shù)中鼓勵(lì)病人放松 適當(dāng)咳嗽咳痰 4 引流過程中密切觀察病人反應(yīng) 12 八 預(yù)防積極防治呼吸道感染 尤其是幼年時(shí)期的鼻竇炎 支氣管炎 肺膿腫 積極預(yù)防 治療肺結(jié)核對(duì)預(yù)防支擴(kuò)發(fā)生具有重要意義 13 呼吸衰竭一 定義 是指各種原因引起肺通氣和換氣功能障礙 不能進(jìn)行有效的氣體交換 導(dǎo)致缺氧或伴二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 14 呼吸衰竭早期雖有低氧血癥及高碳酸血癥 但通過代償適應(yīng) 生理功能障礙和代謝紊亂較輕 動(dòng)脈血PH可在正常范圍內(nèi) 稱為慢性呼吸衰竭 如在此基礎(chǔ)上合并呼吸道感染 氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況 病情急性加重 在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)Pao2顯著下降 Pco2顯著升高 其病理學(xué)改變 臨床表現(xiàn)兼有急性呼吸衰竭的特點(diǎn) 則稱為慢性呼吸衰竭急性加重 15 二 病因和發(fā)病機(jī)制1 病因支氣管 肺疾病最常見 以及胸廓胸腔病變 中樞及周圍神經(jīng)病變 代謝紊亂如低鉀 高鉀 低鈉 2 誘因呼吸道感染是引起慢性呼衰最常見的誘因 3 發(fā)病機(jī)制 1 肺泡通氣不足 2 通氣 血流比例失調(diào) 3 彌散障礙 4 肺內(nèi)靜動(dòng)脈分流 5 氧耗量增加 16 三 分型1 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 將呼衰分為I型 低氧血癥型 動(dòng)脈血氧分壓降低 II型 低氧伴高碳酸血癥型 動(dòng)脈血氧分壓降低同時(shí)伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高 2 根據(jù)呼吸衰竭發(fā)生的緩急分為 急性原來肺功能正常 因突發(fā)疾病導(dǎo)致呼吸衰竭 慢性慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的呼吸衰竭 17 四 臨床表現(xiàn)1 呼吸困難 是臨床最早出現(xiàn)的表現(xiàn) 根據(jù)病變部位不同可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 呼吸中樞受損時(shí)可表現(xiàn)為潮式呼吸和間停呼吸 2 紫紺 病人缺氧致還原血紅蛋白增加所致 口唇 指甲等處明顯 3 精神神經(jīng)癥狀 是呼衰的重要表現(xiàn) 肺性腦病 失眠 煩躁 嗜睡 睡眠顛倒 記憶力下降 肺性腦病 是指因慢性阻塞性肺疾病 COPD 導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙 致缺氧和二氧化碳潴留 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病理生理綜合征 18 急性缺氧病人迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂 躁狂 昏迷 抽搐等 慢性缺氧早期注意力不集中 反應(yīng)遲鈍 定向力障礙 逐漸出現(xiàn)頭痛 多汗 煩躁 晝眠夜醒 嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄 抽搐 昏迷 視乳頭水腫等 4 心血管系統(tǒng)癥狀 早期血壓升高 脈壓增大 心動(dòng)過速 晚期心律失常 血壓下降甚至休克 慢性低氧 Co2潴留可引起肺動(dòng)脈高壓 產(chǎn)生肺心病和右心衰的表現(xiàn) 下肢水腫可以是右心功能不全引起 也可以是抗利尿激素和腎素 血管緊張素 醛固酮紊亂的結(jié)果缺氧和二氧化碳潴留可見外周淺表靜脈充盈 表現(xiàn)為顏面潮紅 球結(jié)膜充血水腫 病人皮膚紅潤 溫暖潮濕 腦血管擴(kuò)張和搏動(dòng)性頭痛 5 其他可出現(xiàn)ALT升高 消化道出血 腎功能損害和DIC等 19 五 診斷標(biāo)準(zhǔn)1 有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因 基礎(chǔ)疾患或誘因 2 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 3 血?dú)夥治?海平面自然條件下PaO250mmHg 并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量低時(shí) 呼衰即可診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于明確診斷 分型 指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后均有重要意義 I型呼吸衰竭海平面自然條件下PaO2 60mmHg或伴PaCO2正?；蛳陆?II型呼吸衰竭海平面自然條件下PaCO2 50mmhg PaO2 60mmHg 吸氧條件下II型呼吸衰竭為Paco2 50mmhg Pao2 60mmhg I型呼吸衰竭為Paco2正?；蛳陆?Pao2 60mmhg 如氧合指數(shù)即Pao2 FIO2 300mmhg 20 六 治療原則1 保持呼吸道通暢 增加通氣量 是糾正缺氧和二氧化碳潴留的首要條件 在有效的抗生素基礎(chǔ)上常采用支氣管擴(kuò)張劑 氨茶堿 多索茶堿靜脈使用 呼吸道的霧化 沙丁胺醇 特布他林 塞異丙托溴銨 噻托溴銨 和濕化治療以及機(jī)械通氣治療 2 合理給氧 低流量 低濃度持續(xù)吸氧 吸入氧濃度低于33 FIO2 21 4X 1 3 25 33 3 呼吸興奮劑 興奮呼吸中樞 清醒意識(shí) 利于祛痰 缺氧伴有CO2潴留及精神神經(jīng)癥狀時(shí)及時(shí)使用 II型呼吸衰竭當(dāng)Paco2 75mmhg時(shí) 即使無意識(shí)障礙亦可酌情使用 如5 葡萄糖或生理鹽水500ml 洛貝林5mgx3或尼可剎米0 375x3 使用時(shí)需保持呼吸道通暢 必要時(shí)增加吸氧濃度4 糾正水 電解質(zhì)酸堿失衡 21 1 寧酸勿堿 當(dāng)PH 7 20時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充5 碳酸氫鈉一次40 60ml 以后據(jù)血?dú)夥治鲎们檠a(bǔ)充 PH升至7 20即可 其中并發(fā)的代堿多系醫(yī)源性引起 需注意預(yù)防只要尿量大于500ml 日 常規(guī)補(bǔ)氯化鉀3 4g 日 牢記 見尿補(bǔ)鉀 多尿多補(bǔ) 少尿少補(bǔ) 無尿不補(bǔ) 的原則 應(yīng)注意二氧化碳不要排出過快 特別是機(jī)械通氣時(shí) 避免二氧化碳排出后堿中毒的發(fā)生 22 2 糾正水電解至紊亂 呼吸衰竭患者常存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 水鈉異常較為常見 需針對(duì)不同情況進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和治療 5 合理使用利尿劑和強(qiáng)心劑 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑 強(qiáng)心劑 利尿劑原則 小劑量 聯(lián)合排鉀 保鉀 短程 間歇 強(qiáng)心劑 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黃需慎重 宜小劑量 常規(guī)劑量的1 2 1 3 作用快 排泄快的強(qiáng)心劑 如西地蘭0 2 0 4mg緩?fù)?應(yīng)注意糾正低氧 低鉀 不宜據(jù)心率作為觀察療效的指標(biāo) 因低氧 低鉀均可增加心率 23 5 控制感染染 積極治療原發(fā)病 抗感染是關(guān)鍵 1 經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選抗假單胞菌B 內(nèi)酰胺類如頭孢他定 頭孢哌酮 哌拉西林 廣譜B 內(nèi)酰胺類如舒普深 頭孢哌酮舒巴坦 特治星 哌拉西林他唑巴坦 新特滅 哌拉西林舒巴坦 必要時(shí)聯(lián)用萬古霉素 針對(duì)MRSA 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí) 選用有效的抗真菌藥物 24 2 有條件者盡快行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 明確致病菌選用敏感有效抗生素 但是必須明確痰培養(yǎng)的結(jié)果并不完全代表肺部感染病原菌如定值 污染 因此對(duì)于痰培養(yǎng)結(jié)果一定要結(jié)合病史 臨床綜合分析 判斷 25 6 糖皮質(zhì)激素的使用 慢性呼吸衰竭臨床常用糖皮質(zhì)激素治療 其目的是減輕氣道炎癥 通暢氣道 提高患者的應(yīng)激能力 琥珀氫可 甲強(qiáng)龍 減輕腦水腫 地塞米松 但不宜長期使用 7 消化道出血的防治 由于缺氧 二氧化碳潴留以及使用糖皮質(zhì)激素 氨茶堿?？刹l(fā)消化道出血 處理 糾正缺氧 二氧化碳潴留 慎用 禁用損傷胃粘膜的藥 奧美拉唑等預(yù)防 出血明顯有貧血者需補(bǔ)充血容量 糾正貧血 26 8 營養(yǎng)支持 呼衰者能量代謝增高 蛋白質(zhì)分解加速 攝入不足 營養(yǎng)不良會(huì)降低免疫功能 感染不易控制 呼吸肌疲勞 以致發(fā)生 加重呼吸衰竭 故慢性呼吸衰竭者需加強(qiáng)營養(yǎng)支持 9 慢性呼吸衰竭病員長期臥床 需防止褥瘡及下肢靜脈血栓 肺栓塞等發(fā)生 需行相應(yīng)的干預(yù)及治療 長期患病可能發(fā)生精神抑郁 性格古怪等心理 生理改變 需行相應(yīng)治療 10 家庭氧療及家用呼吸機(jī)的適時(shí)使用 27 七 護(hù)理要點(diǎn)1 保持呼吸道通暢 協(xié)助排痰等 2 合理給氧 3 遵醫(yī)囑用藥 4 病情判斷與療效監(jiān)測 5 機(jī)械通氣 八 加強(qiáng)醫(yī)患溝通及健康教育 完善相關(guān)文書 良好的醫(yī)患關(guān)系是得到最佳臨床治療質(zhì)量的保證 28 謝謝聆聽 29