重型精神病患者管理2頁.doc
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重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名: 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村(居)委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字: 簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神???次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況1貧困,在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 ??漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 編號(hào)隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 (0級(jí)) 1(1級(jí)) 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5(5級(jí)) 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院,現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因: 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室: 用藥情況藥物1:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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