ERCP講義20151217
ERCP,消化內(nèi)科 楊雅閣,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下 逆行 膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)膽胰管開口進(jìn)行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù)。,臨床應(yīng)用,禁忌癥,1. 嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3. 對(duì)碘造影劑過(guò)敏,膽總管結(jié)石的ERCP診療,操作方法及器械,插鏡,尋找乳頭,常規(guī)乳頭分類,絨毛形,顆粒型,裂口型,縱口型,硬化單孔型,乳頭旁憩室,插管方法,先造影，后插管造影導(dǎo)管插管切開刀插管使用導(dǎo)絲引導(dǎo)選擇性插管乳頭針刀切開,乳頭解剖,占86%,占8%,占6%,膽胰管匯合變異,插乳頭的技巧,選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管,導(dǎo)絲,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲 鎳鈦導(dǎo)絲(Nitinol) 親水導(dǎo)絲(hydrophilic) 混合型導(dǎo)絲(hybrid),導(dǎo)絲,長(zhǎng)度：260、400、480 cm 直徑：0.018、0.025、0.035、0.038 直頭、J型頭 不同硬度：黃斑馬 綠斑馬 超滑導(dǎo)絲作用：插管 超選膽管 測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度,造影導(dǎo)管,標(biāo)準(zhǔn)（5F7F，0.035導(dǎo)絲） 三腔導(dǎo)管 超細(xì)超尖（5F-4F-3F，0.018導(dǎo)絲） 可操縱(Steerable),切開刀,可變換角度 拉緊 松弛 單腔或多腔 可旋轉(zhuǎn),乳頭括約肌切開（EST),器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（1112點(diǎn)）速度:緩緩勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健遍L(zhǎng)度:以便于結(jié)石取出為原則,乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）擴(kuò)張氣囊,氣囊大小- 結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位 注射稀釋的造影劑透視-狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑,步驟： 放松大鈕拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）固定網(wǎng)籃上抬大鈕必要時(shí)右旋鏡身送鏡（注意力量）,網(wǎng)籃取石,取石網(wǎng)籃,網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_回拉并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過(guò)多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時(shí)修整,球囊取石,取石球囊,體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查,鼻膽管放置方法,鼻膽引流管,作用：充分引流、解除梗阻、控制感染,鼻膽管引流術(shù)（ENBD）,ERCP EST,膽道支架,肝門膽管癌,肝門膽管癌,ERCP并發(fā)癥的防治,急性膽管炎急性胰腺炎出血穿孔結(jié)石嵌頓,ERCP術(shù)后胰腺炎的原因,胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導(dǎo)絲、導(dǎo)管、取石籃等造成胰管的機(jī)械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進(jìn)入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）,ERCP術(shù)后胰腺炎的防治,選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預(yù)防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）,ERCP術(shù)后急性膽管炎,有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時(shí)，如果無(wú)引流條件者，造影要謹(jǐn)慎,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血及止血,穿孔的原因,機(jī)械損傷食管、胃、十二指腸操作不當(dāng)、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過(guò)大結(jié)石過(guò)大造成撕裂,穿孔的診斷,插管偏離膽胰管方向造影劑彌散腹膜后積氣,穿孔的處理,保守治療手術(shù)治療,ERCP并發(fā)癥預(yù) 防,病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥） 避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言-最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎,Prof.P .B. Cotton,病例分享,患者，女，46歲，間斷腹痛6月，為中上腹持續(xù)性腹痛，劇烈難忍。既往長(zhǎng)期飲酒，無(wú)其他慢性疾病史及手術(shù)史。腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。每次腹痛發(fā)作血淀粉酶、脂肪酶異常升高，提示急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。彩超、CT、MRCP均未見(jiàn)明顯異常。為明確診療行ERCP。,病例分享,Thank You !,
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ERCP,消化內(nèi)科 楊雅閣,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下 逆行 膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)膽胰管開口進(jìn)行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù)。,臨床應(yīng)用,禁忌癥,1. 嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3. 對(duì)碘造影劑過(guò)敏,膽總管結(jié)石的ERCP診療,操作方法及器械,插鏡,尋找乳頭,常規(guī)乳頭分類,絨毛形,顆粒型,裂口型,縱口型,硬化單孔型,乳頭旁憩室,插管方法,先造影，后插管造影導(dǎo)管插管切開刀插管使用導(dǎo)絲引導(dǎo)選擇性插管乳頭針刀切開,乳頭解剖,占86%,占8%,占6%,膽胰管匯合變異,插乳頭的技巧,選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管,導(dǎo)絲,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲 鎳鈦導(dǎo)絲(Nitinol) 親水導(dǎo)絲(hydrophilic) 混合型導(dǎo)絲(hybrid),導(dǎo)絲,長(zhǎng)度：260、400、480 cm 直徑：0.018、0.025、0.035、0.038 直頭、J型頭 不同硬度：黃斑馬 綠斑馬 超滑導(dǎo)絲作用：插管 超選膽管 測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度,造影導(dǎo)管,標(biāo)準(zhǔn)（5F7F，0.035導(dǎo)絲） 三腔導(dǎo)管 超細(xì)超尖（5F-4F-3F，0.018導(dǎo)絲） 可操縱(Steerable),切開刀,可變換角度 拉緊 松弛 單腔或多腔 可旋轉(zhuǎn),乳頭括約肌切開（EST),器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（1112點(diǎn)）速度:緩緩勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健遍L(zhǎng)度:以便于結(jié)石取出為原則,乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）擴(kuò)張氣囊,氣囊大小- 結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位 注射稀釋的造影劑透視-狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑,步驟： 放松大鈕拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）固定網(wǎng)籃上抬大鈕必要時(shí)右旋鏡身送鏡（注意力量）,網(wǎng)籃取石,取石網(wǎng)籃,網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_回拉并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過(guò)多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時(shí)修整,球囊取石,取石球囊,體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查,鼻膽管放置方法,鼻膽引流管,作用：充分引流、解除梗阻、控制感染,鼻膽管引流術(shù)（ENBD）,ERCP EST,膽道支架,肝門膽管癌,肝門膽管癌,ERCP并發(fā)癥的防治,急性膽管炎急性胰腺炎出血穿孔結(jié)石嵌頓,ERCP術(shù)后胰腺炎的原因,胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導(dǎo)絲、導(dǎo)管、取石籃等造成胰管的機(jī)械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進(jìn)入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）,ERCP術(shù)后胰腺炎的防治,選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預(yù)防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）,ERCP術(shù)后急性膽管炎,有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時(shí)，如果無(wú)引流條件者，造影要謹(jǐn)慎,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血及止血,穿孔的原因,機(jī)械損傷食管、胃、十二指腸操作不當(dāng)、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過(guò)大結(jié)石過(guò)大造成撕裂,穿孔的診斷,插管偏離膽胰管方向造影劑彌散腹膜后積氣,穿孔的處理,保守治療手術(shù)治療,ERCP并發(fā)癥預(yù) 防,病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥） 避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言-最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎,Prof.P .B. Cotton,病例分享,患者，女，46歲，間斷腹痛6月，為中上腹持續(xù)性腹痛，劇烈難忍。既往長(zhǎng)期飲酒，無(wú)其他慢性疾病史及手術(shù)史。腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。每次腹痛發(fā)作血淀粉酶、脂肪酶異常升高，提示急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。彩超、CT、MRCP均未見(jiàn)明顯異常。為明確診療行ERCP。,病例分享,Thank You !,
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