甲狀腺PPT課件

甲狀腺功能亢進(jìn)癥,1,2,3,因各種原因引起的循環(huán)血中甲狀腺素增多，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，稱為甲狀腺毒癥.,4,甲狀腺毒癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 非甲狀腺功能亢進(jìn),5,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease) 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤,6,非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型 破壞性甲狀腺毒癥 服用外源性甲狀腺激素,7,Graves病,一、概念 一種伴有甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病,8,二、病因及發(fā)病機(jī)制,遺傳環(huán)境自身免疫,9,TSH受體抗體（TRAb） TSH受體刺激性抗體（TSAb） TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）,10,三、病理,11,四、臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲腫眼征脛前粘液性水腫,12,甲狀腺素生理作用促進(jìn)氧化、產(chǎn)熱及蛋白質(zhì)、糖、脂肪分解代謝對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響對性腺的影響,甲狀腺毒癥表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速多言好動、失眠、振顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心悸、氣短、心動過速、脈壓增大等典型心血管系統(tǒng)癥狀月經(jīng)減少、閉經(jīng)等生殖系統(tǒng)癥狀,13,甲狀腺腫,彌漫性對稱性質(zhì)地不等無壓痛,14,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,15,眼征,單純性突眼浸潤性突眼,16,17,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,18,甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,單純性突眼,19,眼征,單純性突眼浸潤性突眼,20,Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制,眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá) TSHR,T淋巴細(xì)胞,識別,浸潤眼眶,細(xì)胞因子,球后軟組織炎癥,成纖維細(xì)胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水腫,脂肪細(xì)胞,球后脂肪浸潤,分泌,釋放,刺激,轉(zhuǎn)化,21,22,浸潤性突眼,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,23,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤性突眼,24,25,26,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,27,判斷Graves眼病活動的評分方法（CAS） 自發(fā)性球后疼痛 眼球運(yùn)動時疼痛 結(jié)膜充血 結(jié)膜水腫 肉阜腫脹 眼瞼水腫 眼瞼紅斑,28,Graves眼病病情分級標(biāo)準(zhǔn)(EUGOGO,2006),29,三、臨床表現(xiàn),高代謝征群甲腫突眼脛前粘液性水腫,30,31,脛前黏液性水腫,32,脛前黏液性水腫,33,脛前黏液性水腫,34,35,五、 實驗室檢查,36,37,38,（一）甲狀腺激素及其自身抗體,血清總甲狀腺素（TT4）血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）血清游離甲狀腺素（FT4）血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）促甲狀腺激素（TSH）TSH受體抗體（TRAb）131I攝碘率,39,測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當(dāng)日空腹以及口服131INa l74-185kBq（2-5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%-25%，24小時為15-45，高峰在24小時出現(xiàn) 甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90，但沒有觀察療效的意義,40,（二）血生化,血脂血糖鈣磷代謝,41,（三）超聲檢查,42,43,44,六、 診斷,45,甲狀腺毒癥的診斷,確定甲狀腺毒癥是否 來源于甲狀腺功能亢進(jìn),確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的原因,診斷程序,46,診斷,確定有無甲亢,確定引起甲亢的原因,高代謝癥狀和體征甲狀腺腫血清FT4 TSH,甲亢診斷成立甲腫呈彌漫性眼球突出或其他浸 潤性眼征TRAb 陽性脛前粘液性水腫,47,七、鑒別診斷,48,（一）甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢性甲狀腺毒癥 破壞性甲狀腺毒癥,49,（二）甲亢的原因鑒別 Graves病 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤,50, GD 毒結(jié)節(jié) 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均勻性增強(qiáng) 灶狀分布 僅腫瘤部位增強(qiáng)3 超聲波 彌漫性腫大 多個結(jié)節(jié) 單個腫瘤,有包 膜4 GD的其他 表現(xiàn) 有 無 無,GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點,51,六 治療,一般治療特殊治療 抗甲狀腺藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療,52,（一）抗甲狀腺藥物治療,常用抗甲狀腺藥物 硫脲類及咪唑類 品種 作用機(jī)制 藥物代謝 副作用 給藥方式,53,甲巰咪唑 ( MMI，他巴唑） 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,目前應(yīng)用的主要藥物包括：,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,54,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的作用機(jī)制：,作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；,55,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,他巴唑的血漿半衰期（4-6小時）明顯長于PTU（60分鐘），所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑為主，而美國以PTU為主,ATD的服藥方法和藥物選擇：,56,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。 粒細(xì)胞減少 皮疹 中毒性肝病,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng),57,粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng),58,（一）內(nèi)科治療,常用抗甲狀腺藥物 硫脲類及咪唑類 品種 作用機(jī)制 藥物代謝 副作用 給藥方式,59,初治期減量期維持期停藥指征,60,國內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥。總療程應(yīng)在12-18個月，短于12個月復(fù)發(fā)率增加，長于18個月亦不能顯著增加緩解率。 歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的劑量和療程,61,常用輔助藥物-受體阻滯劑維生素鈣劑,62,抗甲狀腺藥物治療的特點優(yōu)點方法簡單、價格便宜不會造成終身甲低可控制各種原因所致甲亢,63,缺點療程長復(fù)發(fā)率高 單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后 仍保持甲狀腺功能正常 復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療,64,適應(yīng)征病情輕、中度患者及甲狀腺輕、中度 腫大者青少年、兒童（年齡小于20歲）術(shù)后復(fù)發(fā)者且不適于131I治療者孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備,65,禁忌證甲狀腺腫大程度較重者毒性結(jié)節(jié)性甲腫或高功能腺瘤WBC持續(xù)3.0109/L，中性粒細(xì)胞50%對ATD有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)不能正規(guī)治療,66,（二）同位素治療,67,優(yōu)點療效可靠經(jīng)濟(jì)廉價簡便易行,68,缺點永久性甲減誘發(fā)危象（120天內(nèi)）,69,適應(yīng)證 中度彌漫性甲腫，伴病情中等度的病人 抗甲狀腺藥物療效差、過敏或治療后復(fù)發(fā)者 術(shù)后復(fù)發(fā)或手術(shù)禁忌或不愿手術(shù) 甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病 甲亢合并白細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,70,相對適應(yīng)證青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕 手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器損害輕度和穩(wěn)定期的中、重度GO病例,71,禁忌證妊娠和哺乳期甲亢病人,72,（三）手術(shù)治療,73,優(yōu)點療效快、效果佳（早期治愈率90%，510年復(fù)發(fā)率0.69.8%)結(jié)節(jié)性甲腫，重度甲腫有明顯壓迫癥者療效好,74,缺點不可逆甲減喉返神經(jīng)神經(jīng)損傷窒息、術(shù)后出血、甲旁減,75,手術(shù)適應(yīng)癥中度以上原發(fā)性甲亢，藥物治療無效多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢腺體較大造成壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫妊娠早、中期的甲亢,76,禁忌癥伴嚴(yán)重GO 合并較嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù) 妊娠初3個月和第6個月以后,77,特殊臨床表現(xiàn)及其治療 甲狀腺危象 甲狀腺毒癥性心臟病 Graves眼病,78,甲亢危象,發(fā)病誘因 感染 應(yīng)激 甲亢未被控制而行手術(shù) 其它,79,臨床特點 體溫升高 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 電解質(zhì)紊亂,80,實驗室檢查及診斷,81,治療 保護(hù)機(jī)體臟器 防止功能衰竭 降低循環(huán)血中甲狀腺激素水平 降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng),82,特殊臨床表現(xiàn)及其治療 甲狀腺危象 甲狀腺毒癥性心臟病 Graves眼病,83,甲狀腺毒癥性心臟病,甲亢診斷成立 心臟增大、心律失常、充血性心力衰竭 排除其他原因引起的心臟病變,84,甲狀腺毒癥性心臟病,高排出量型心力衰竭 心臟泵衰竭,85,甲狀腺毒癥性心臟病,ATD治療盡早放射碘治療應(yīng)用-受體阻斷藥 有心力衰竭者，予抗心力衰竭治療,86,特殊臨床表現(xiàn)及其治療 甲狀腺危象 甲狀腺毒癥性心臟病 Graves眼病,87,Graves眼病,輕度GO中度和重度GO 糖皮質(zhì)激素 放射治療 眶減壓手術(shù) 控制甲亢,88,甲狀腺炎,89,亞急性甲狀腺炎,巨細(xì)胞性甲狀腺炎肉芽腫性甲狀腺炎亞急性疼痛性甲狀腺炎,90,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒 柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、 腮腺炎病毒 HLA HLA-B35 自身免疫 TSH-R-Ab,91,臨床特征,青年、中年女性發(fā)病是男性的4倍以上發(fā)病時/前常有病毒感染史發(fā)熱、怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力甲狀腺局部疼痛、病灶遷移 血沉 100mm/第1小時甲功與吸碘率分離 TGA 、TPOAb陰性或低滴度甲狀腺活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變 自然病程多為自限性,92,典型病程,93,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎,94,診斷,甲腫、疼痛、質(zhì)硬，伴上感染癥狀和體征血沉加快一過性甲狀腺毒癥甲狀腺攝131I 率受抑制TgAb或TPOAb陰性或低滴度活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變 符合上述四條即可診斷,95,治療,癥狀較輕非甾體類抗炎藥2周癥狀較重潑尼松： 20-40mg/d，1-2周后逐漸減量，療程1-2月，普萘洛爾L-T4,96,預(yù)后,病程：2-3個月（數(shù)周-半年）5-10的病人發(fā)生永久性甲減完全恢復(fù)后的年復(fù)發(fā)率約2,97,橋本甲狀腺炎,98,橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronic autoimmune thyroiditis,無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis,分類,99,橋本策,H.Hashimoto(18811934),1912年在德國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表4例硬化性彌漫性甲狀腺腫（慢性甲狀腺炎）,100,流行病學(xué),HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性：男性 9-10：1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%（中國）發(fā)病率：150/100 000（美國）0-0.5%（中國）高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,101,誘因與病因,碘遺傳一級親屬2025%為AITD常染色體顯性遺傳自身免疫病理改變有大量淋巴細(xì)胞浸潤 TPO-Ab及TG-Ab是主要抗甲狀腺抗體,102,103,病理,肉眼 甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡 實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞,104,105,106,病理隱性期甲狀腺功能減低期甲狀腺萎縮期,107,臨床特征,早期僅表現(xiàn)TPO-Ab陽性，沒有臨床癥狀甲狀腺腫是橋本病的標(biāo)志腫大- 質(zhì)地硬韌無明顯觸痛或輕壓痛甲腫呈彌漫性或局灶性病程晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)甲減是萎縮性甲狀腺炎的首發(fā)癥狀,108,實驗室檢查和特殊檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體： TPoAb， TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)RAIU：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平 FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變, 背景較多淋巴細(xì)胞,109,110,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,111,診斷,抗甲狀腺抗體測定對診斷本病有特殊意義大多數(shù)患者TPO-Ab 及TG-Ab滴度明顯升高甲狀腺功能檢查與病期有關(guān),112,診斷標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結(jié)節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn)，只要血中TGAb或TPOAb陽性，就可診斷表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60以上同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上臨床疑有本病，而抗體滴度陰性者，應(yīng)作組織病理學(xué)檢查,113,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,甲減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,114,治療,無甲腫、無甲減者無需治療甲腫明顯和或甲減可甲狀腺激素替代治療（L-T4）甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀時，給予糖皮質(zhì)激素治療壓迫癥狀明顯、藥物治療后不緩解可考慮手術(shù)治療,115,治療措施,治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展J. 醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346,116,治療原則,目前尚無法根治糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫,117,內(nèi)科治療,病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物,118,內(nèi)科治療,合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、L-T4劑量：干甲狀腺片20-80mg，L-T4 25-100g原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）,119,內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,120,內(nèi)科治療,合并甲亢 一般不主張抗甲狀腺藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療,121,手術(shù)治療,一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變 壓迫明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療,122,謝謝！,123,