《未破裂動脈瘤的治療》ppt課件

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 顱顱 內(nèi)內(nèi) 未破裂動脈瘤治療決策未破裂動脈瘤治療決策 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 高國棟 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 問 題 治治 療療 觀 察 VS ？ 治療 觀察 顱顱顱顱內(nèi)內(nèi)動動動動脈瘤危害：脈瘤危害： 破裂出血再出血致殘、致死率高 未破裂未破裂動動動動脈瘤：脈瘤： 造影造影時時時時（多（多發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)）、）、CTACTA、MRAMRA 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 簡 單 的 思 考 左邊：治療的風(fēng)險 右邊：觀察的風(fēng)險 并發(fā)癥和死亡率? 手術(shù)術(shù) 破裂出血機率? 動動脈瘤 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 復(fù) 雜 的 考 慮 治療的并發(fā)癥率和死亡率不確定 未破裂動脈瘤年破裂率不確定 患者生存的年限不確定 就某個具體病人而言： 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 世界性的難解之題 治好還是不治好治好還是不治好 ？ 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med. 1998;339:17251733. 不 治 的 依 據(jù) Unruptured intracranial aneurysms : natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362:103110. 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 ISUIA 存在的問題（一） 隨訪病例剔除了具有破裂前兆的病例 隨訪病例包含了海綿竇段的動脈瘤 按照該破裂率計算，美國人發(fā)病人數(shù) 應(yīng)該遠(yuǎn)低于實際發(fā)病人數(shù) 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 ISUIA 存在的問題（二） 開顱手術(shù)的并發(fā)癥率和死亡率高于 目前多數(shù)的臨床報告數(shù)據(jù) 血管內(nèi)治療的樣本量小、誤差大 介入技術(shù)發(fā)展已經(jīng)今非昔比 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 不能依據(jù)不能依據(jù)ISUIAISUIA的結(jié)果做出的結(jié)果做出 未破裂動脈瘤不需要未破裂動脈瘤不需要 治療的結(jié)論治療的結(jié)論 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 我 的 觀 點 積 極 治 療 具有科學(xué)依據(jù) 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 國外文獻(xiàn)回顧 Juvela 報告年破裂率 1.3%（181個未破裂動脈瘤隨訪20年） Natural history of unruptured intracranial aneurysms : a long-term follow-up study. J Neurosurg. 1993;79:174182. Tsukahara 報告年破裂率3.42% 的（181個動脈瘤隨訪15年) Treatment of unruptured cerebral aneurysms; a multi-center study at Japanese national hospitals. Acta Neurochir Suppl. 2005;94:7785. Morita 總結(jié)13篇文獻(xiàn)包括 922患者，報告年破裂率2.7%. Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population : a systematic review of the literature from Japan. J Neurosurg. 2005;102:601606. 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 顯微外科技術(shù)的進(jìn)步 更好的顯微器械：顯微鏡、動脈瘤夾等 神經(jīng)外科醫(yī)生觀念改變和技術(shù)培訓(xùn)的完善性 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 更加安全的手術(shù) 并發(fā)癥率 2.3%和死亡率0%(81患者94個動脈瘤/6年） Treatment related morbidity of unruptured intracranial aneurysms: results of a prospective single centre series with an interdisciplinary approach over a 6 year period (1999- 2005). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:864-71 總并發(fā)癥率和死亡率8%(62患者62個前循環(huán)巨大動脈瘤 ） Clipping of very large or giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation: an outcome study. J Neurosurg. 2008;109:1012-8. 并發(fā)癥率1.7和死亡率0.27%(376患者450個動脈瘤） Microsurgical treatment of unruptured intracranial aneurysms. A consecutive surgical experience consisting of 450 aneurysms treated in the endovascular era. Surg Neurol. 2007;67:457-64. 并發(fā)癥率3.4和死亡率0.8%(116患者148個動脈瘤） Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it compares with a 10-year nonclipping survival period.Neurosurgery,2007;60: 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 顯微神經(jīng)外科技術(shù)治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤雖然 受到患者年齡、動脈瘤大小、部位以及載瘤動脈是否 具有動脈硬化等因素影響，但仍然是非常安全的治療 方式，尤其是選擇性應(yīng)用于一部分患者，安全性很高 。相對而言：無腦壓高、無粘連、易顯露 手術(shù)夾閉安全、可靠 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 介入治療技術(shù)的發(fā)展 新型的栓塞材料：更柔軟的彈簧圈、液態(tài)Onyx、 生物圈、膨脹圈 柔順性和操作性更好的微導(dǎo)管 有效的輔助材料：各式輔助球囊和輔助支架 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 非常安全的栓塞技術(shù) 并發(fā)癥率 2.2%和死亡率0%(92患者96個動脈瘤） The merits of endovascular coil surgery for patients with unruptured intracranial aneurysms. J Korean Neurosurg Soc. 2008;43:270-4 并發(fā)癥率 7.7%和死亡率1.7%（321個動脈瘤） Feasibility, procedural morbidity and mortality, and long-term follow-up of endovascular treatment of 321 unruptured aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:63-8 并發(fā)癥率2.6%和死亡率1.3% （149患者176動脈瘤） Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 ;27:1678-80. 并發(fā)癥率2.2%和死亡率1.1% （547患者572動脈瘤） Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms: Comparison of Safety of Remodeling Technique and Standard Treatment with Coils. Radiology. 2009;24: 應(yīng)用彈簧圈治療未破裂動脈瘤的風(fēng)險很低 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 小動脈瘤的不安全性 Yasuhiro報告74.3%為小動脈瘤（208/280) 26.1 % (73/280)小于 5 mm Size of cerebral aneurysms and related factores in patients with subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol. 2004;61:239245 Forget報告 85.6%為小動脈瘤（210/245） A review of size and location of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2001;49:13221325. Joo報告87.9%為小動脈瘤； 71.8%小于7mm（共627個動脈瘤） What Is the Significance of a Large Number of Ruptured Aneurysms Smaller than 7 mm in Diameter? J Korean Neurosurg Soc. 2009; 45: 85 89. 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 未破裂動脈瘤治療的性價比分析 Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms： Decision and Cost-effectiveness Analysis Hidemasa Takao,MD，Takeshi Nojo, MD, MPH， Japan. Radiology: Volume 244: 3September 2007 （Twelve clinical scenarios were defined on the basis of aneurysm size and location. Probabilistic sensitivity analyses were performed for 50- and 40-year-old patient cohorts. Treatment was considered to be cost-effective at an incremental costeffectiveness ratio less than $100 000 per quality-adjusted life-year.） v. 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 未破裂動脈瘤治療的性價比結(jié)果 In 50-year-old patients： v No treatment was the most costeffective strategy for aneurysms located in the cavernous carotid artery. v Located in the anterior circulation 1. For aneurysms smaller than 7 mm no treatment was the most cost-effective strategy. 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 未破裂動脈瘤治療的性價比結(jié)果 1. 2. Endovascular treatment was the most cost-effective option for 724-mm aneurysms 3. Whereas surgical treatment was the most cost-effective option for aneurysms 25 mm or larger 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 未破裂動脈瘤治療的性價比結(jié)果 vLocated in the posterior circulation 1. For aneurysms smaller than 7 mm or 25 mm or larger no treatment was the most costeffective strategy. 2. 2. Surgical treatment was the most costeffective option for 712-mm aneurysms 3. whereas endovascular treatment was the most cost-effective option for 1324-mm aneurysms 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 積極治療顱內(nèi)動脈瘤 不低的年破裂出血率 越來越安全的治療方法 越來越長的壽命 并不安全小動脈瘤 積極治療 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 臨 床 實 踐 國外：3050以上的報告病例為未破裂動脈瘤 國內(nèi)：真正偶然發(fā)現(xiàn)動脈瘤非常少，主要為伴發(fā) 其它出血動脈瘤的未破裂動脈瘤。 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 雙側(cè)后交通動脈瘤術(shù)前 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 一次手術(shù)同時夾閉兩個AN 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 雙側(cè)后交通動脈瘤術(shù)后 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 顱內(nèi)多發(fā)顱內(nèi)多發(fā) 動脈瘤動脈瘤 （兩側(cè)（兩側(cè)6 6個、兩個、兩 次手術(shù)夾次手術(shù)夾4 4包包2 2） 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 本著積極治療的前提下，應(yīng)綜合患者的年齡、 身體狀態(tài)、動脈瘤的部位、動脈瘤的大小、動脈瘤 的形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件水平，制定科學(xué)、合 理、安全和有效的治療方案。 個體化的治療方案 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 國內(nèi)各地區(qū)各單位技術(shù)水平發(fā)展非常不平衡，高水 平和一般水平的醫(yī)生共存，未破裂動脈瘤患者具備擇 期治療的客觀條件。未破裂動脈瘤應(yīng)該讓具有較高水 平、較豐富臨床經(jīng)驗、最好同時擅長手術(shù)和介入的治 療團(tuán)隊進(jìn)行治療。 治療單位的選擇 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 4 4、CTA篩查發(fā)現(xiàn)可直接治 建 議 顱內(nèi)未破裂動脈瘤： 2、能治、可治的盡量治 3、術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)及早治 1、力爭徹底治療并安全 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科