乳腺疾病(ppt課件)

乳腺疾病,內(nèi)分泌血管外科王耕,解剖生理概要,乳房的解剖 乳房由乳腺腺體，脂肪組織和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。位于胸前壁2-6肋間，內(nèi)緣達(dá)胸骨旁, 外緣達(dá)腋前線，上外側(cè)可延伸至腋窩形成乳腺尾葉(Spence腋尾部)。,乳房的淋巴回流 乳房含豐富的淋巴管網(wǎng)，在乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中具有重要意義?；亓魍緩揭?、腋窩淋巴結(jié)：75%乳房淋巴回流 到腋淋巴結(jié)，總數(shù)約30-60個(gè)；二、胸內(nèi)引流：約25%淋巴注入胸骨 旁淋巴結(jié)；,乳房檢查,一般檢查病史采集年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等乳腺有無(wú)腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長(zhǎng)短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的改變情況，以及既往有無(wú)相似情況等,臨床檢查1視診（1）外形觀察（2）乳頭（3）乳房皮膚,酒窩征,皮膚改變,乳頭糜爛經(jīng)久不愈,男性乳腺癌,2觸診（1）乳房腫塊（2）腋窩淋巴結(jié),特殊檢查,（一）物理影像學(xué)檢查1X線檢查（1）鉬靶X線攝影和干（硒）板靜電攝影（2）計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）（3）乳腺導(dǎo)管造影 (4) 乳管鏡,鉬靶 為診斷直徑0.5cm的小癌創(chuàng)造了條件。診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右，是目前術(shù)前診斷率較高的檢查方法。表現(xiàn): 形態(tài)不規(guī)則 密度不均勻，邊界不清 邊緣有毛刺的塊影 病灶內(nèi)可有微鈣化點(diǎn),鈣化點(diǎn),Chen SC, et al. BJR 2003,乳腺導(dǎo)管造影,乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、僵硬、缺損,2超聲檢查3磁共振,鈣化灶,乳腺癌肝轉(zhuǎn)移,細(xì)胞病理學(xué)檢查,1乳頭溢液檢查 血性溢液約占總數(shù)5070；有溢液者，914的病人患有乳癌。 溢液涂片尋找癌細(xì)胞有助于確定溢液的發(fā)生原因，但陰性者不能完全排除乳癌的可能。,2針吸細(xì)胞學(xué) 此法簡(jiǎn)便易行，損傷和痛苦相對(duì)較小，但有1020的假陰性率，有13的假陽(yáng)性率。,組織病理學(xué)檢查,診斷準(zhǔn)確率最高,針刺活檢,可以觸及腫塊時(shí)，通常用此活檢,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查用針從腫塊中抽取細(xì)胞或液體空心針穿刺組織學(xué)檢查取一小塊組織樣本,影像引導(dǎo)活檢,不能觸及腫塊時(shí)，在超聲波或X-線的幫助下，通常能用活檢針或真空泵抽取活組織病檢。,外科活檢,外科手術(shù)完整切除腫塊，行病理學(xué)檢查,4. 切除腫塊速送冰凍病理切片檢查 一般在2030分鐘內(nèi)可獲得鏡檢結(jié)果，藉此決定手術(shù)方式。目前比較穩(wěn)妥的辦法。,急性乳房炎,急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后34周。,一、病因,（一）乳汁淤積（二）細(xì)菌侵入,二、臨床表現(xiàn),1.乳房腫脹疼痛、出現(xiàn)壓痛性硬塊2.表面皮膚紅熱及發(fā)熱等全身癥狀，可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等3.患側(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及核左移。5.形成膿腫，深部的膿腫需穿刺才能確定6.乳房炎可導(dǎo)致乳房組織大塊壞死，甚至并發(fā)敗血癥。,三、治療,一般治療患側(cè)乳房暫停哺乳，吸乳器或按摩幫助排空乳汁局部理療、熱敷全身抗感染中醫(yī)藥治療必要時(shí)終止乳汁分泌,手術(shù)治療,急性乳房炎膿腫形成期，治療要?jiǎng)t是及時(shí)切開引流，排出積膿,切開引流,要點(diǎn)：（1）為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘺。（2）若炎癥明顯而未見波動(dòng)處，不應(yīng)消極 等待,應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3）膿腫切開后，應(yīng)以手指深入膿腔，輕輕分離其間的纖維間隔以利引流徹底。（4）引流通暢，低位，對(duì)口引流。,乳腺囊性增生病,本病是婦女常見、多發(fā)病之一，多見于2545歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。 “纖維囊性乳腺病”（國(guó)外） “乳腺增生癥”（國(guó)內(nèi)） “良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”（WHO）,一、病因,本病的病因和發(fā)病機(jī)理尚不十分明了。目前多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對(duì)增多，是本病的重要原因。,二、病理,主要為乳腺間質(zhì)的良性增生囊腫形成腺管內(nèi)表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張小葉實(shí)質(zhì)增生的類型少數(shù)患者（約23）可發(fā)生惡變,三、臨床表現(xiàn),（一）乳房脹痛（二）乳房腫塊（三）此外，尚有病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢、有時(shí)可有乳頭溢液等表現(xiàn),四、診斷,根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)及體征，診斷本病并不困難。 但要注意的是，少數(shù)患者（約23）可發(fā)生惡變或與乳腺癌同時(shí)存在， 對(duì)可疑患者要注意隨訪觀察，一般每三個(gè)月復(fù)查一次。,五、治療,對(duì)癥治療 中藥及成藥 三苯氧胺 手術(shù)活檢 患乳單純切除,乳房腫瘤,一、乳房纖維腺瘤二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤,乳腺癌,乳房的惡性腫瘤絕大多數(shù)系源于乳腺的上皮組織（乳癌），少數(shù)可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤），偶可見到混合性的癌肉瘤發(fā)病呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為2310萬(wàn)；我國(guó)：年輕化趨勢(shì)明顯,乳癌病因尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1、內(nèi)分泌因素：多認(rèn)為與暴露在性激素環(huán)境中時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，如月經(jīng)初潮60歲；服用避孕藥史810年以上等。此外與腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等有一定關(guān)系。,乳腺癌的病因,2、遺傳因素：病變有較明確的家族傾向，母系有乳腺癌者，人群發(fā)病率較對(duì)照組高一倍。3、免疫因素：約1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。4、病毒因素：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，在人類尚不明確。5、其他：外傷刺激、良性病惡變、對(duì)側(cè)乳腺癌等。,病理類型,原位癌導(dǎo)管原位癌 (DCIS)小葉原位癌 (LCIS)浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管或小葉癌; 單純癌,硬癌, 腺癌乳頭狀癌, 髓樣癌, 黏液癌, 小管癌, 腺樣囊性癌,特殊類型炎性乳癌派杰?。≒agets ?。?乳管增生,非典型乳管增生 （ADH）,非浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌（Noninvasive breast cancer）,浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌（Invasive breast cancer）,（三）轉(zhuǎn)移途徑,1直接浸潤(rùn)2淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下、上淋巴結(jié)（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)3血液轉(zhuǎn)移,乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個(gè)非常棘手的難題。 目前認(rèn)為乳腺癌不是乳房的局部病變，而是一種全身性疾病。,（四）臨床表現(xiàn),單發(fā)的、無(wú)痛性并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)的小腫塊少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液表面皮膚凹陷乳頭內(nèi)陷、乳頭牽向癌腫方向“桔皮樣”改變,皮膚硬結(jié)，甚者皮膚破潰形成潰瘍?nèi)榘┑牧馨娃D(zhuǎn)移多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大患側(cè)上肢淋巴水腫少數(shù)病人可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,乳腺癌的癥狀和體征,（五）診斷與鑒別診斷,（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區(qū)域淋巴結(jié)的情況等 對(duì)于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。,臨床分期,TNM國(guó)際分期法：它是國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）三個(gè)字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。,T0：乳腺內(nèi)無(wú)或未觸及癌瘤。T1：癌瘤直徑2cm，無(wú)乳頭內(nèi)陷，無(wú)皮膚粘連、 無(wú)胸大肌和胸壁粘連。T2：癌瘤直徑5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內(nèi)陷，但無(wú)胸大肌和胸壁粘連。T3：癌瘤直徑5cm，皮膚明顯粘連。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。,T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患側(cè)乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c：兼有T4a和T4b兩種乳腺病理改變。T4d：炎性乳癌。,N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)，直徑2cm。N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)直徑2cm，融合成塊或淋巴結(jié)與周圍組織粘連。N3： 同側(cè)鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結(jié)；上肢水腫。,N1a：可觸及淋巴結(jié)但估計(jì)沒有癌轉(zhuǎn)移。N1b：可觸及淋巴結(jié)并有癌轉(zhuǎn)移。N1(+)：未觸及的淋巴結(jié)中已有癌轉(zhuǎn)移。N1(-)：觸及到的淋巴結(jié)中無(wú)癌轉(zhuǎn)移。,M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：癌組織侵犯整個(gè)乳腺皮膚。M1b：對(duì)側(cè)腋淋巴結(jié)及對(duì)側(cè)乳腺受累。M1c：X線或臨床證實(shí)有肝、骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移。,簡(jiǎn)而言之：期：癌腫2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。期 ：癌腫5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。,T1 N0 M0,T 2 cm,T1,T1a: T 0.5 cmT1b: 0.5 cm T 1 cmT1c: 1 cm T 2 cm,乳腺癌分期I期,N0 = no regional lymph node metastasisM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIa期,T0 T1,N1 M0,T0,No evidenceof tumor,T2 N0 M0,2 cm T 5 cm,T3,N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1bM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIIa期,T3 N1 M0,T0T1T2T3,N2 M0,Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IIIb期,T4 any N M0,Any T N3 M0,Tumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skin,T4,T4d = inflammatorycarcinoma,N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,乳腺癌分期IV期,Any T any N M1,M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes),乳腺癌的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移,（六）治療,乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌、分子靶向治療等。目前大都采用以手術(shù)為主的綜合治療。,乳腺癌的治療 綜合治療 局部 全身 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 內(nèi)分泌治療 生物治療1894 經(jīng)典根治 根治性放療：保乳術(shù)后 基因治療 改良根治 輔助性放療：根治術(shù)后1980 保乳手術(shù),手術(shù)治療,最大限度切除腫瘤最大限度保護(hù)正常組織和功能兩者有矛盾時(shí)，服從前者,惡性腫瘤手術(shù)治療原則,手術(shù)治療適應(yīng)證： 病人一般情況可，不論年齡大小，均可行手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證： IV期乳癌及炎性乳癌。,手術(shù)治療,解剖學(xué)概念-生物學(xué)概念1894年Halsted與Meyer等-乳腺癌根治切除術(shù)1952年Urban等-乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)20世紀(jì)中期，學(xué)者發(fā)現(xiàn)：乳腺癌1cm以后，癌細(xì)胞會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)-乳腺癌是一種全身疾病。80年代以來，傳統(tǒng)根治術(shù)減少甚至放棄不用改良根治術(shù)尤其保乳術(shù)式明顯增多。,手術(shù)治療,改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治術(shù)Auchincloss（1963）和Madden（1972）提倡。適應(yīng)癥：0期及1期乳腺癌改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治術(shù)Patey（1948）提倡。適應(yīng)癥：2期乳腺癌,手術(shù)治療,保乳手術(shù)：局部切除或象限切除加放療80年代以來歐美國(guó)家較多開展，1992年的資料顯示：占全部乳腺癌手術(shù)的34.7%，遠(yuǎn)期療效與根治術(shù)無(wú)明顯差異。適應(yīng)癥：0、1、2a期乳腺癌，對(duì)原發(fā)癌大小的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，但以較小病變更為適應(yīng)。全乳腺切除術(shù) 年老體弱等不宜行根治術(shù)者。,乳癌根治術(shù),乳房切除后一期再造,一起重建,保乳手術(shù)部分組織重建術(shù)（腺體置換術(shù)）保留乳頭乳暈乳腺癌根治術(shù)后重建乳腺再造,乳腺癌的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node)檢測(cè),前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的首個(gè)引流淋巴結(jié)，如病檢未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性僅為，通過對(duì)前哨淋巴結(jié)的確定與摘除病檢，可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。,全身治療,術(shù)后輔助化療術(shù)中化療術(shù)前化療又稱新輔助化療內(nèi)分泌治療生物治療,術(shù)前化療目的：縮小原發(fā)灶，提高保留乳房的機(jī)會(huì)；減少亞臨床浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散；炎性乳癌、晚期乳癌術(shù)前化療可提高手術(shù)切除率。,術(shù)后化療適應(yīng)證 、及期病例，可以延長(zhǎng)無(wú)病生存期及總生存率。絕經(jīng)前婦女，腋下淋巴結(jié)（）；絕經(jīng)前婦女，腋下淋巴結(jié)（）的高危病人（受體陰性、原發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞分化差）；,絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)（），受體（）， 首選內(nèi)分泌治療或加用化療； 絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)（），高危 病人應(yīng)用化療內(nèi)分泌治療，低危病人只用內(nèi)分泌治療。,放射治療,乳腺癌綜合治療的重要組成部分,內(nèi)分泌治療 約1/3乳癌為激素依賴性腫瘤，用抗雌激素或阻斷雌激素合成的藥物，阻斷激素效應(yīng)而發(fā)揮抗癌作用，用于ER、PR陽(yáng)性的乳腺癌患者和絕經(jīng)期后及晚期乳腺癌患者的治療。,內(nèi)分泌療法的作用機(jī)理 去除雌激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激,內(nèi)分泌治療,減少卵巢或外周組織生成雌激素,阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞的結(jié)合,雌激素,腫瘤細(xì)胞增殖,雌激素受體拮抗劑:TAM,雌激素的來源,卵巢,其他組織如腎上腺皮質(zhì),醛固酮皮質(zhì)類固醇雄烯二酮,雌二醇,芳香化酶,+,內(nèi)分泌治療藥物,激素受體阻制劑：血液循環(huán)中的雌激素刺激乳腺癌組織中具ER的細(xì)胞生長(zhǎng)，三苯氧胺直接作用于雌激素受體，抑制其活性。芳香化酶抑制劑：阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，如萊曲唑，為可逆性、競(jìng)爭(zhēng)性、非甾體類抑制劑。芳香化酶滅活劑：阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，如福美坦和依西美坦，為不可逆性甾體類制劑。,芳香化酶抑制劑作用機(jī)理,抑制芳香化酶活性,雄激素,雌激素,腫瘤細(xì)胞刺激減少,內(nèi)分泌治療的優(yōu)點(diǎn),乳腺癌內(nèi)分泌治療療效明確，應(yīng)用方便。與化療相比毒副反應(yīng)顯著減輕，生活質(zhì)量提高。采用內(nèi)分泌治療無(wú)需住院，花費(fèi)相對(duì)便宜?；颊邔?duì)內(nèi)分泌治療很容易耐受，可以長(zhǎng)期用藥，保持良好的療效。,HER-2/neu癌基因與Herceptin治療,研究發(fā)現(xiàn)，約25%-30%乳腺癌患者Her-2/neu基因過表達(dá)和/或基因擴(kuò)增，并認(rèn)為Her-2/neu過表達(dá)：可作為提示預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)，患者區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，無(wú)癥狀存活期及總的生存期短；可作為內(nèi)分泌治療不敏感的預(yù)測(cè)因子，與TAM耐受有關(guān)；對(duì)含阿霉素的化療方案敏感，能使Her-2/neu高表達(dá)的乳腺癌患者預(yù)后較差的情況得到改善。,Her-2/neu是目前第一個(gè)可進(jìn)行針對(duì)性治療的靶基因，以其為靶點(diǎn)的人源化單克隆抗體何賽亭(Herceptin)明顯抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，還可增加紫杉醇和阿霉素的抗腫瘤活性。與之合用，有明顯的增效作用，而未增加毒付作用。目前，Her-2/neu 的檢測(cè)和Herceptin 治療在我國(guó)已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段。,乳腺癌的高危因素 1、月經(jīng)初潮早，于12歲以前； 2、無(wú)生育哺乳史； 3、高齡初產(chǎn)（35歲以后第一胎）； 4、對(duì)側(cè)有乳癌、有乳癌家族史； 5、長(zhǎng)期服用避孕藥。,影響乳腺癌預(yù)后的因素原發(fā)腫瘤的大小、范圍、生長(zhǎng)速度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理學(xué)組織分型、分化程度；瘤周淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)情況；激素受體情況；年齡、妊娠、哺乳。,THE END,