化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎 （Purulent Meningitis）,目的及要求,1.熟悉化腦的病因2.熟悉化腦的發(fā)病機(jī)理及病理變化3.掌握化腦、結(jié)腦、病腦的腦脊液特點(diǎn)4.掌握化腦的治療措施及并發(fā)癥的治療,腦腦膜顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系,概述,是小兒時(shí)期常見(jiàn)的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜)急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變病死率(5%-15%)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)較多。,病因與發(fā)病機(jī)理 病理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療,病 原 菌,病原菌與年齡有關(guān),2月,2月-12歲,12歲,G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌及GBS,流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌,腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病,機(jī)體的免疫狀態(tài)與解剖缺陷,1、機(jī)體免疫功能低下：營(yíng)養(yǎng)不良、原發(fā)免疫缺陷病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素2、血腦屏障功能差 3、先天畸形：腦脊膜膨出、 先天或獲得的皮膚竇道 腦脊液與外界相通,腦脊膜膨出,腦脊膜膨出MRI,血行播散（上感、腹瀉、臍炎）,鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎,與顱腔存在直接通道腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏,腦及腦膜,Pathogenesis,病因與發(fā)病機(jī)理 病理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療,病理 Pathology,炎性反應(yīng)： 廣泛性血管充血、 中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)、 纖維蛋白滲出 彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫,細(xì)菌毒素+多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子 軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表層腦組織為主,病理 Pathology,腦實(shí)質(zhì)- 神經(jīng)元變性、水腫、壞死,炎性滲出物：主要在大腦的頂部表面 逐漸蔓延到大腦基底部和脊髓表面,病理 Pathology,腦水腫 顱壓增高 腦疝,血管血管壁壞死、灶性出血 閉塞性小血管炎、灶性梗死,腦血管通透性增加CSF分泌+吸收障礙ADH不恰當(dāng)分泌,病因與發(fā)病機(jī)理 病理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療,臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,1. 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀： 突起高熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、 驚厥 皮膚出血點(diǎn)（腦膜炎雙球菌）2.顱內(nèi)壓增高3.腦膜刺激征,5歲以下,90%,急/病史,腦膜刺激征,新生兒及小嬰兒化腦的特點(diǎn),多不典型、體溫:、顱內(nèi)壓增高可不明顯:、驚厥可不典型： 4、腦膜刺激癥狀不明顯：, 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，60%-80%1歲內(nèi) 頂部-腦膜刺激征可不明顯，易抽搐、昏迷； 易遷延復(fù)發(fā)，硬膜下積液/膿 涂片80%+ 流感桿菌：3月3歲，秋冬季多 累及腦膜附近腦實(shí)質(zhì)，硬膜下積液/膿 金葡菌：新生兒、學(xué)齡兒，夏季。遷徙病灶、皮疹 大腸桿菌：新生兒 不典型 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn),常見(jiàn)幾種化腦,病因與發(fā)病機(jī)理 病理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療, 硬膜下積液/膿 腦室膜炎 腦積水： 抗利尿激素異常分泌綜合征 各種神經(jīng)功能障礙,Complication,1.硬腦膜下積液2.腦室管膜炎 3.腦積水 4.抗利尿激素異常分泌綜合征,硬腦膜下積液,常見(jiàn)并發(fā)癥及后遺癥 Complication and sequelae,1.硬腦膜下積液(1)年齡：1歲以下，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)80%(2)診斷依據(jù)： 1）有效治療48-72h后，體溫不退或退而復(fù)升 2） 意識(shí)障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)， 甚至進(jìn)行性加重 3） 顱骨透照檢查（+），CT診斷證實(shí) 4） 硬膜下穿刺：黃色，2ml, Pr 0.4g/l,常見(jiàn)并發(fā)癥及后遺癥 Complication and sequelae,2.腦室管膜炎 （1）年齡： 多見(jiàn)治療延誤的嬰兒（2）診斷依據(jù)： 1)有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識(shí)障礙不改 善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張 2)腦脊液無(wú)法正常化 3)腦室擴(kuò)大（CT) 4)確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺 csf WBC50106/L；Pr 0.4g/L；GLU1.6mmol/L 5)死殘率高,常見(jiàn)并發(fā)癥及后遺癥 Complication and sequelae,3.腦積水 （1）產(chǎn)生：小嬰兒多見(jiàn) 非交通性腦積水、交通性腦積水（2）診斷依據(jù)： 1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐、驚厥，頭顱進(jìn)行性 增大、顱縫分離、前囟飽滿 2）頭顱破壺音（+） 3）CT：腦室擴(kuò)大（3）預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退,Hydrocephalus 腦積水,Hydrocephalus 腦積水,常見(jiàn)并發(fā)癥及后遺癥 Complication and sequelae,4.抗利尿激素異常分泌綜合征1）產(chǎn)生：炎癥刺激垂體分泌ADH 低鈉血癥+低滲透壓加重腦水腫2）表現(xiàn)：驚厥和意識(shí)障礙加重,常見(jiàn)并發(fā)癥及后遺癥 Complication and sequelae,5.神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾 視力障礙 智力低下 癲癇 行為異常等,聾瞎癡癲癱,細(xì)菌,蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥,發(fā)熱、腦膜刺激征,充血 水腫 膿性滲出,炎癥侵及腦實(shí)質(zhì) 炎癥侵及顱神經(jīng) 炎癥侵及腦室膜,顱壓增高,頭痛、 嘔吐 囟門膨隆 驚厥、 腦疝,阻塞 粘連,硬膜下積液/膿腦積水,后遺癥,聾、瞎、癡、癲、癱,腦室管膜炎,病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療,實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory examination,1.腦脊液檢查,確診依據(jù),examination of cerebrospinal fluid,Lumbar puncture,腰穿的禁忌癥！,1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有早期腦疝可能者。2.嚴(yán)重心肺功能不全及休克，需緊急搶救者。3.腰骶部皮膚軟組織感染。4.出血性疾病。,腰穿常見(jiàn)并發(fā)癥,1.局部出血2.刺破神經(jīng)根，引起腰疼、腿疼、腹痛3.顱內(nèi)壓高時(shí)引起腦疝、呼吸困難、甚至死亡4.顱內(nèi)壓低時(shí)引起體位性頭痛5.異物植入,CSF,常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類,糖生化 蛋白 氯化物,涂片檢菌細(xì)菌培養(yǎng)藥敏,LDH CRPTNF Ig NSE,Analysis of CSF 1. 壓力 Elevated,3. WBC計(jì)數(shù): 增多，大于 1000106/L 中性粒細(xì)胞為主,4. 蛋白: 0.4g/L,5. 糖: 2.2 mmol/L,6. 氯化物: 110 mmol/L,2. 外觀: 渾濁，米湯樣,7. 沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory examination,2.其他 （1）外周血象 （2）血培養(yǎng) （3）皮膚瘀斑 （4）局部病灶分泌物培養(yǎng)：參考 （5）特異性細(xì)菌抗原檢測(cè)：csf,診斷 Diagnosis,病史臨床表現(xiàn)CSF檢查,早期CSF正常，24小時(shí)后復(fù)查,病毒性腦炎、腦膜炎,病原體：腸道病毒（ECHO、COX）單純皰疹病毒蟲(chóng)媒病毒（流行性乙型腦炎病毒） 腺病毒、巨細(xì)胞病毒傳染?。餍行匀傺?、風(fēng)疹病毒）,感染中毒癥狀不明顯,病毒性腦炎、腦膜炎,病理：1.腦膜、腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫2.炎癥細(xì)胞袖套樣分布3.彌漫或局部分布,病毒性腦炎、腦膜炎,淋巴結(jié)等器官,病程大多2-3周,病毒性腦炎、腦膜炎臨床表現(xiàn),熱、驚、意識(shí)、顱壓高,中樞性呼衰,腦干,反復(fù)驚厥,精神情緒異常：躁狂、幻覺(jué)、失語(yǔ)、定向力、計(jì)算力、記憶力。,鑒別診斷 Differential diagnosis,1、病毒性腦膜炎 感染中毒癥狀不明顯2、結(jié)核性腦膜炎 緩慢、接觸、結(jié)核灶、PPD3、隱球菌性腦膜炎： CSF 的改變和結(jié)腦類似，但病情進(jìn)展慢+顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重和持續(xù),墨汁染色找到菌,鑒別診斷,病因與發(fā)病機(jī)理 病理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷治療,1. 抗生素治療2. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3. 對(duì)癥和支持治療4. 并發(fā)癥的治療,Treatment,1. 抗生素治療 (principle) 對(duì)病原體敏感 易通過(guò)BBB (blood brain barrier),Treatment,早期足量 足療程靜脈給藥,24小時(shí)內(nèi)殺滅CSF中的 致病菌,Ceftriaxone（頭孢曲松） Cefotaxime（頭孢噻肟） +Vancomycin（萬(wàn)古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr,病原體未明確,抗生素選擇,Treatment,2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 1）用量：地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d, 用2-3天。2）目的： 降低血管通透性、減輕炎癥降低顱內(nèi)壓、退熱、防止粘連、減輕并發(fā)癥,Treatment,3.對(duì)癥和支持治療1）急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；監(jiān)測(cè)并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡2）退熱3）及時(shí)控制驚厥發(fā)作4）降顱壓,藥物物理降溫,處理高熱 hyperthermy,控制驚厥 convulsion,苯巴比妥鈉 負(fù)荷量: 15-20mg/kg im維持量: 3-5mg/kg.d,安定 0.3-0.5mg/kg 靜推,10%水合氯醛 0.4-0.6ml/kg 稀釋 灌腸,地塞米松 dexamethasone 0.6mg/kg.d 2-3d20%甘露醇 intravenous mannitol 2.5-5ml/kg .次 每 4-8 小時(shí).速尿 frusemide : 1mg/kg.次,降低顱內(nèi)壓 intracranial pressure,Treatment,4、并發(fā)癥的治療：1）硬膜下積液：少量無(wú)需處理 顱壓升高/局部神經(jīng)癥狀 硬腦膜下穿刺放液qd/qod 積膿 局部清洗、注入抗生素 遷延不愈 需手術(shù)引流注意：放液量每次、每側(cè)不超過(guò)15ml,Treatment,2）腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流、 腦室內(nèi)注入抗生素3）腦積水：手術(shù)治療,4、并發(fā)癥的治療：,病例,女， 6月，發(fā)熱6天，嗜睡2天，抽搐2次。體溫達(dá)39，伴有嘔吐。查體：精神差，前囟飽滿。,外周血：白細(xì)胞16.8109/L, N 75% 血沉 120mm/h, CRP 294mg/L。,顱腦CT：腦室略增大腦脊液：米湯樣， 細(xì)胞數(shù)：3200106/L, 多核85%, 小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 化腦、結(jié)腦、病腦腦脊液特點(diǎn)；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)； 化腦治療原則及常見(jiàn)病原菌抗生素的選擇。,復(fù)習(xí)要點(diǎn),再 見(jiàn)！,