類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎PPT課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕科 左曉霞,概述,一種病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。 特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。 主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失。,概述,發(fā)病高峰：35-60歲 男女發(fā)病率之比 1:3,病因,遺傳因素：HLA-DR 感染因素 內(nèi)分泌因素 其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵 持續(xù)1小時的晨僵有診斷意義 持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān) 被視為活動性指標(biāo)之一,關(guān)節(jié)表現(xiàn),疼痛與腫脹 關(guān)節(jié)畸形 骨質(zhì)疏松,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,峰谷畸形,不斷進(jìn)展加重,Bakers cyst,腘窩囊腫,距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻,爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜,大hallux valgus or bunion deformity of the great toe,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 2030 關(guān)節(jié)隆突、受壓部位 提示疾病活動 類風(fēng)濕血管炎 中小動脈受累多見 血管外膜病變?yōu)橹?類風(fēng)濕結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)外表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng) 心包炎 心內(nèi)膜炎 心肌炎 呼吸系統(tǒng) 肺間質(zhì)病變 結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎 胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),血液系統(tǒng) 貧血 Felty綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng) 淋巴結(jié)病 高黏綜合征表現(xiàn) 眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 貧血 血小板增高（活動期） 血沉 C反應(yīng)蛋白,自身抗體,類風(fēng)濕因子（RF） IgM、IgG、IgA三型。 RA患者約7080出現(xiàn)RF陽性。 高滴度與疾病的活動性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 注意：類風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子陽性。,自身抗體,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 抗核周因子抗體 抗角蛋白抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體,關(guān)節(jié)X線檢查,對本病的診斷及病程分期有重要意義 期：在手、腕或足早期可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松 期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變 IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直。,其他影像學(xué)檢查,CT、磁共振（MRI）檢查：一般不常規(guī)選用，但對關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查。 CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,1987年ACR關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn),診斷,6分或以上 肯定RA診斷,ACR/EULAR 2009年 RA診斷標(biāo)準(zhǔn),RA新標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng),受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1st MTP） 中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1st IP） 、跖趾關(guān)節(jié)2-5 （MTP 2-5） 、腕關(guān)節(jié),鑒別診斷,骨關(guān)節(jié)炎 多50歲以上發(fā)病 累及髖、膝負(fù)重關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)痛活動后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。,骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕,鑒別診斷,痛風(fēng) 多見于中年男性 常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。 患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。,鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎 多見于男性青壯年 以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累明顯。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。 血清類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27 90%以上陽性。,鑒別診斷,銀屑病關(guān)節(jié)炎 以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎少見。 RF陰性。,1、銀屑病或銀屑病指甲病變 2、血清陰性關(guān)節(jié)炎 3、類型： A、少關(guān)節(jié)型 B、多關(guān)節(jié)型 C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 D、殘毀型 E、脊柱型,銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA),其他疾病所致關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合癥 感染性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱,鑒別診斷,RA活動性判斷,疲勞程度 晨僵持續(xù)時間 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度 炎性指標(biāo)：ESR、CRP DAS28 其他影響預(yù)后的因素：病程、軀體功能障礙(如HAQ評分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。, 年青女性，男性50歲 受累關(guān)節(jié) 20個 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕 關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)） 骨浸蝕早 高滴度RF1/128,評估預(yù)后不良的指標(biāo),評估預(yù)后不良的指標(biāo), 全身癥狀 ESR，CRP 正規(guī)治療5年，療效差 早期用激素，癥狀改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽性而RF（-） 丙種球蛋白24%,RA緩解標(biāo)準(zhǔn),晨僵時間低于15分鐘； 無疲勞感； 無關(guān)節(jié)痛； 活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛； 無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解,治療,一般治療 休息、關(guān)節(jié)制動及關(guān)節(jié)功能鍛煉。 藥物治療 非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮質(zhì)激素 植物藥,非甾體抗炎藥,作用機(jī)理:抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達(dá)到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。 副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。,非甾體抗炎藥,雙氯芬酸 美洛昔康 塞來昔布,注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化； 盡可能用最低有效量、短療程； 避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs； 腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs； 注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。,非甾體抗炎藥,有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑； 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs； 心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時可選用對乙酰氨基酚或萘普生；,非甾體抗炎藥,起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點(diǎn)。 RA一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合DMARDs治療。 育齡婦女使用DMARDs時必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕或哺乳時須調(diào)整治療方案。,改變病情抗風(fēng)濕藥,甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 來氟米特 羥氯喹,硫唑嘌呤 環(huán)孢素A 青霉胺 反應(yīng)停,改變病情抗風(fēng)濕藥,改變病情抗風(fēng)濕藥,甲氨蝶呤（MTX） 每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。 副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。,改變病情抗風(fēng)濕藥,柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） 每日2g，分兩次服用，從小劑量開始。 磺胺過敏者禁用。 來氟米特 抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑 20mg，每日1次,改變病情抗風(fēng)濕藥,抗瘧藥 羥氯喹每次0.2g，每日2次 與其它DMARDs合用非常安全，對輕度、中度或血清陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效 副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過程中每3-6個月進(jìn)行一次眼科檢查。,改變病情抗風(fēng)濕藥,青霉胺 起始劑量125-250mg/d，無不良反應(yīng)則每2-4周加倍劑量，每日量達(dá)500-750mg，2-6個月起效后減量維持 不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細(xì)胞及血小板減少等。,生物制劑和免疫性治療,生物制劑 TNF-拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑 CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等 抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切 感染，昂貴,生物制劑和免疫性治療,免疫性治療 口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素 血漿置換、免疫吸附 自體干細(xì)胞/同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植 T細(xì)胞疫苗,糖皮質(zhì)激素,適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重的患者、及進(jìn)展迅速的多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）。 口服強(qiáng)的松每日量30-40mg，癥狀控制后遞減，以每天10mg維持，以后逐漸停用。 對于滑膜炎癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。 注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。,植物藥制劑,雷公藤 3060mg/d，分3次飯后服 不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。 青藤堿 60mg，每日2次。 不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍總苷 600mg/次，每日23次 毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。,外科治療,滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合術(shù),不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 病例分享,病例一,患者，女，75歲 因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院,現(xiàn)病史 自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來和下樓時明顯，于我院門診就診，行相關(guān)檢查，雙膝X線提示“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改善。,病例一,現(xiàn)病史 2011年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提示“慢性化膿性滑膜炎”。 2012年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時。起病以來偶有午后手心發(fā)熱，無明顯發(fā)熱、盜汗，無皮疹、雷諾現(xiàn)象，無腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重?zé)o減輕。,病例一,既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每天四次血糖監(jiān)測。,病例一,體格檢查：慢性病容 ， 雙手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+）， 左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+）， 雙手握力下降， 左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限， 雙下肢輕度凹陷性水腫。,病例一,入院擬診診斷,1.骨關(guān)節(jié)炎 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 3.2型糖尿病,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： 三系正常 尿常規(guī)：尿比重 1.010； 肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2g/L 血糖：6.82mmol/L 狼瘡全套：抗核抗體 1：160（核仁+著絲點(diǎn)型） 抗CCP抗體：86.31Ru/ml ,RF ：26.4IU/ml（正常）； CRP : 正常 血沉：50mm/h； 大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：雙肺紋理清晰，未見異常密度影；左室稍大，主動脈壁鈣化； 心電圖：ptf V1負(fù)值增大； 雙膝X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變； 雙手X線：未見明顯異常；,實(shí)驗(yàn)室檢查,問 題,老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，是否需考慮 “類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的診斷？,1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),Arnett et al., Arthritis 31:315-24,七項(xiàng)中符合四項(xiàng)可診斷RA,根據(jù)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項(xiàng)基本，但其類風(fēng)濕因子陰性，雙手X線無異常，是否支持“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷？,問 題,2009年RA新的診斷標(biāo)準(zhǔn),總評分6分及以上可診斷RA,分析,受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個，3分 抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分 病程大于6周，1分 血沉升高，1分 積分大于6分，診斷“RA”成立。 根據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診斷“RA”成立 。,RA關(guān)節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)。 RF并不是診斷RA必需的。 按類風(fēng)濕治療兩個月，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，炎性指標(biāo)降至正常,分析,李某，男，26歲，糕點(diǎn)師，雙手腕關(guān)節(jié)腫兩年余 兩年前無明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)腫脹，活動明顯受限，某醫(yī)院骨科診斷為腕管綜合征，行手術(shù)治療，癥狀稍緩解。兩月后又出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)腫痛和功能障礙，再次在原醫(yī)院做腕管松解術(shù)，半年后雙手腕關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限來就診。,病例二,體格檢查：一般情況可，心肺陰性 雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽性 實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白正常 類風(fēng)濕因子陰性 腕關(guān)節(jié)B超示雙腕關(guān)節(jié)滑膜稍增厚 腕關(guān)節(jié)X線片正常,病例二,擬診：健壯型RA 使用來氟米特，甲氨蝶呤，激素治療一月后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。激素治療三月后停止，來氟米特治療2年，甲氨蝶呤維持治療4年，隨訪6年腕關(guān)節(jié)腫脹完全緩解，關(guān)節(jié)活動基本正常。,病例二,健壯型RA,以增生為主的無痛性慢性關(guān)節(jié)炎，多見于體力勞動的男性 疼痛輕微，很少引起關(guān)節(jié)畸形，皮下結(jié)節(jié)較常見 一般無關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，代之以明顯的骨增生表現(xiàn)，可見軟骨下囊性改變 出現(xiàn)這些改變可能是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液引起的腔內(nèi)壓力增高所致,總結(jié),RA是一種累及周圍關(guān)節(jié)的自身免疫病 新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)多關(guān)節(jié)炎，炎性指標(biāo)，但要除外其他疾病 新標(biāo)準(zhǔn)有利于早期診斷， RF不是診斷RA必需的 盡早使用改變病情抗風(fēng)濕藥可改變預(yù)后 難治性RA建議早期使用生物制劑,湖南省風(fēng)濕病年會2012年10月26-27在我院召開，有國內(nèi)和香港的知名風(fēng)濕科專家講課，歡迎參加！ 湘雅醫(yī)院風(fēng)濕科咨詢電話 0731-9875-3048, 89753748,謝 謝 ！,