椎間孔鏡經驗體會

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1、椎間孔鏡手術的并發(fā)癥一:寫在前面1:大環(huán)境:所有的外科醫(yī)生都希望能對患者產生癥狀的原因作出正確的診斷，并用自己精湛的技術來解除患者的病痛。但外科醫(yī)生不是神仙，有時手術效果達不到他們或患者的期望。在目前國內醫(yī)療環(huán)境下，如果手術達不到預期效果，就會被稱作“并發(fā)癥”，甚至被稱作“誤診誤治”，很可能會變成一起醫(yī)療糾紛，造成賠付和名譽損失。在這樣環(huán)境下，外科醫(yī)生被迫成為“必須保證每個手術效果的神醫(yī)”。這種尷尬的處境是國內每一個外科醫(yī)生必須面對的。雖然“一個非預期的手術效果是否是并發(fā)癥？副作用？醫(yī)源性或不明原因損害？”并不是我下面要討論的內容，但鑒于目前國內醫(yī)療環(huán)境，還是要給那些即將開展脊柱微創(chuàng)手術，或者

2、正在開展手術的醫(yī)生一些建議，:術前溝通，取得病人和家屬對手術的充分認可和理解非常重要；給出達不到預期效果的補救措施并取得認同；同時對慢性痛患者的精神社會因素要有充分了解。這就要求作椎間孔鏡手術的醫(yī)生自己要對該手術“完全的理解”，首先是要花時間和精力理解微創(chuàng)手術的基本原則，最重要的是要知道微創(chuàng)手術治療椎間盤突出癥，、椎管狹窄癥的局限性和缺點，要接受并理解微創(chuàng)手術的局限性。雖然到目前為止，還有很多優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生和軟組織外科醫(yī)生對微創(chuàng)脊柱手術，甚至對椎間盤疾病進行手術干預持反對意見，有的批評很激烈。我們接受這種批評，但只要我們熟悉解剖，充分理解椎間孔鏡技術，并接受它的“局限性”，了解它的缺點，椎

3、間孔鏡手術所帶來的“好處”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神經外科醫(yī)生去努力做的。2：三宗罪 （1）診斷錯誤，或漏診，選擇患者錯誤；（2）盲目擴大適應癥，選擇錯誤手術方式。（3）手術部位錯誤。以上三條是椎間孔鏡醫(yī)生必須避免的，在早期的包括顯微通道和顯微內鏡手術中，節(jié)段錯誤時有發(fā)生，雖然椎間孔鏡手術是在X光機監(jiān)控下完成，但節(jié)段錯誤或部位錯誤依然存在，這種錯誤完全由“粗心大意”導致，是不能原諒的。3:原則上所有脊柱微創(chuàng)手術的并發(fā)癥，在椎間孔鏡手術中都有可能發(fā)生，都應一并作為該手術的并發(fā)癥來加以關注，本論述參閱以往椎間孔鏡專家有關論著結合自身手術經驗僅提供“椎間孔鏡手術”最常見，和特有的并發(fā)癥

4、加以描述，希望給臨床手術醫(yī)生開拓視野，增長對椎間孔鏡手術的深入理解。4:詳細討論并發(fā)癥并不是嚇唬缺少經驗的椎間孔鏡醫(yī)生。相反，了解這些并發(fā)癥會縮短他們成熟的歷程，使他們更精準的掌握和理解椎間孔鏡技術。 二:并發(fā)癥及應對1:“災難性”并發(fā)癥。該節(jié)講述的并發(fā)癥是指一旦發(fā)生就會給病人造成嚴重傷害，以及手術無法完成，補救措施繁雜難行。甚至危及患者生命，造成終身殘疾的一類并發(fā)癥。此類并發(fā)癥大多是因手術醫(yī)生操作不當，粗心大意引發(fā)，應嚴格杜絕其發(fā)生。共包括血管損傷事件、內臟損傷性事件、神經損壞事件三種。1.（1）:血管損傷 嚴重的血管損傷來源于椎間孔附近的腰動脈及其分支、椎體前緣的大血管損傷。在椎

5、間孔入路時腰動脈及分支損傷常常在椎間孔成型過程中，環(huán)鋸和魔鉆位置靠近椎間孔上部椎體后緣，有報道此處出血可達到6000毫升以上。一旦出血不止，手術將無法進行，鏡下止血困難，甚至引起失血性休克，需要輸血搶救治療。筆者術中遇到此類情況（后有圖片說明），即刻終止手術，改平臥位，局部打腹帶強力加壓包扎，輸液觀察，病人無異常，兩天后改椎板間入路手術。有報道病人出血量超過6000毫升，進行輸血治療并請血管外科行腰動脈分支栓塞治療才得以脫險。無論是經椎間孔入路還是椎板間孔入路穿刺過程中，或者試圖取出更多椎間盤組織時器械穿破椎間盤前緣，都會造成腹腔大血管損傷。如果影像發(fā)現器械已突破前緣，病人又出現血壓下降，休克

6、即表示大血管損傷。一旦發(fā)現應立即停止手術，改平臥位，輸血輸液糾正休克，請普外科，血管外科會診行剖腹探查血管修復手術。1:（2）:臟器損傷 器械一旦突破椎間盤前緣進入腹腔，就會損傷腹腔臟器，在既往的病歷報道中有結腸損傷，并引發(fā)椎間盤感染，椎旁膿腫；有等離子激光電極穿破腹腔，引起腸穿孔壞死，不得不行腸切除的病歷；有損傷對側輸尿管的病歷報告。損傷腹腔臟器一般不會造成手術中即時癥狀，嚴重病情出現在術后幾天或者幾十年內。之所以把它也列為“災難性”并發(fā)癥，主要是這種損害對病人來說太過嚴重，容易造成終生殘疾。器械之所以會突破椎間盤前緣，大都是操作不熟練，粗心大意，透視少；在兩級穿刺針或套管出現“卡頓”時

7、，不能及時發(fā)現，使前級針或者套管跟隨后級前行；側路穿刺背傾角太大甚至超過60度；抓鉗用力過猛突然深入。臟器損傷一旦發(fā)現就要多學科會診及時處理。1:（3）:神經損傷:列入“災難性”神經損傷的主要時神經根斷裂和馬尾神經損害。神經根斷裂來自抓鉗、籃鉗，環(huán)鋸；馬尾神經嚴重損傷來源于通道和其它器械的反復長久擠壓。有報道顯示神經根斷裂發(fā)生率居高不下，馬尾神經損害導致會陰麻痹，大小便功能、男性性功能障礙的時有發(fā)生。1:（4）:災難性并發(fā)癥重點在于預防，操作謹慎；多透視；椎間孔入路時不要在椎間孔上三分之一并靠近椎體位置操作；器械卡頓時，退出重新進入；保持對前一級針或套管深度的高度敏感；任何對硬膜囊的擠壓都是不

8、明智的，癥狀往往是術后的麻木和癱瘓。以上幾點是筆者對初學者的建議。“災難性并發(fā)癥”不能發(fā)生，也完全可以避免發(fā)生。每一位見識過它猙獰面孔的醫(yī)生都會終生難忘。讓我們時刻記住美國脊柱微創(chuàng)大師，顯微通道手術先驅約翰.馬庫奇在他的論述中這樣的描述“頸椎間盤手術時，沒有比撕裂椎動脈時引起手術室內的緊張慌亂更可怕的了?！? 2:意外并發(fā)癥。 本節(jié)討論的并發(fā)癥之所以被叫做“意外”，是因為他們的發(fā)生總是“在不注意的時候突然出現”，處理不當會造成更加嚴重傷害。截止目前，筆者了解和親身經歷的符合上述條件的有手術器械斷裂、椎管內高壓綜合癥。 〔2〕:（1）:手術器械斷裂 有文獻可查的椎間孔鏡手術

9、中發(fā)生在病人身體內的器械斷裂有導絲斷裂、等離子電極斷裂、咬鉗斷裂。（發(fā)生在病人體外造成重大損失的有內鏡斷裂，光導纖維斷裂。不作為并發(fā)癥論，） 導絲斷裂皆因導管、魔鉆、環(huán)鋸與導絲形成夾角，挾持導絲前行，要么導絲危險的進入更遠處組織內，要么導絲發(fā)生彎曲斷裂；反復使用受損過的導絲也是發(fā)生斷裂的原因。咬鉗斷裂往往發(fā)生在試圖利用扭轉力取出較大組織塊，或者用咬鉗咬除增生骨塊時。導絲和咬鉗斷裂常能及時發(fā)現，大多數情況下都可以利用椎間孔鏡取出。如果斷針游走較遠，無法用椎間孔鏡取出，則考慮多學科會診，開放手術取出。 等離子電極在反復應用或者深入較硬組織內旋轉時其頭端會發(fā)生斷裂。有趣的是大

10、部分電極斷裂都不能被及時發(fā)現，往往是術后因為斷裂在體內的電極產生了癥狀時才被發(fā)現。所以在決定結束手術前檢查電極是否完整是非常關鍵的一個細節(jié)。因為電極斷裂只要及時發(fā)現，都能在鏡下取出，而一旦在“成為產生癥狀的異物”被發(fā)現時，往往已經是一件“醫(yī)療糾紛”了。 （鏡體和光導斷裂發(fā)生在病人體外，造成醫(yī)院自身重大經濟損失。椎間孔鏡器械時是精密貴重醫(yī)療器械，使用者一定要好好愛護。不作為并發(fā)癥論。） 〔2〕:（2）:椎管內高壓綜合癥 椎間孔鏡手術是用生理鹽水作為媒介的全內鏡手術，大量有壓力的生理鹽水灌洗手術視野，可以止血并沖出碎裂組織，保證鏡下手術野的清晰。當沖入鹽水壓力過高、手術時間拉得

11、過長、硬膜外腔顯露多、特別是硬膜囊不完整時，鹽水會順椎管向頭端滲入，引起頸髓受壓，從而產生椎管內高壓綜合癥。筆者遇到過兩例，參考其它文獻，該并發(fā)癥的表現是病人突然訴說頸部不適，不能耐受，頭頸部疼痛，心率減慢，血壓下降，煩躁。一旦出現這種情況時，應立即停止沖水，觀察病人情況，對癥處理，如果病情改善可以考慮繼續(xù)完成手術。如果情況繼續(xù)惡化，就要果斷終止手術，改變體位，對癥處理。只要發(fā)現及時，處理得到，都能化險為夷。孔鏡手術中出現椎管內高壓到情況多發(fā)生在俯臥位、椎板間入路、術中硬膜有破裂、反復利用水壓止血這幾種情況下。關于沖水的壓力，參考既往文獻，尚沒有統(tǒng)一標準，大部分專家主張水袋放置在距離椎管水平1.5米高處。有部分專家在研究電子控水裝置，尚無結果，不實用，不再論述。