椎間孔鏡經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

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1、椎間孔鏡手術(shù)的并發(fā)癥一:寫在前面1:大環(huán)境:所有的外科醫(yī)生都希望能對(duì)患者產(chǎn)生癥狀的原因作出正確的診斷，并用自己精湛的技術(shù)來解除患者的病痛。但外科醫(yī)生不是神仙，有時(shí)手術(shù)效果達(dá)不到他們或患者的期望。在目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，如果手術(shù)達(dá)不到預(yù)期效果，就會(huì)被稱作“并發(fā)癥”，甚至被稱作“誤診誤治”，很可能會(huì)變成一起醫(yī)療糾紛，造成賠付和名譽(yù)損失。在這樣環(huán)境下，外科醫(yī)生被迫成為“必須保證每個(gè)手術(shù)效果的神醫(yī)”。這種尷尬的處境是國內(nèi)每一個(gè)外科醫(yī)生必須面對(duì)的。雖然“一個(gè)非預(yù)期的手術(shù)效果是否是并發(fā)癥？副作用？醫(yī)源性或不明原因損害？”并不是我下面要討論的內(nèi)容，但鑒于目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，還是要給那些即將開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，或者

2、正在開展手術(shù)的醫(yī)生一些建議，:術(shù)前溝通，取得病人和家屬對(duì)手術(shù)的充分認(rèn)可和理解非常重要；給出達(dá)不到預(yù)期效果的補(bǔ)救措施并取得認(rèn)同；同時(shí)對(duì)慢性痛患者的精神社會(huì)因素要有充分了解。這就要求作椎間孔鏡手術(shù)的醫(yī)生自己要對(duì)該手術(shù)“完全的理解”，首先是要花時(shí)間和精力理解微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，最重要的是要知道微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出癥，、椎管狹窄癥的局限性和缺點(diǎn)，要接受并理解微創(chuàng)手術(shù)的局限性。雖然到目前為止，還有很多優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生和軟組織外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)脊柱手術(shù)，甚至對(duì)椎間盤疾病進(jìn)行手術(shù)干預(yù)持反對(duì)意見，有的批評(píng)很激烈。我們接受這種批評(píng)，但只要我們熟悉解剖，充分理解椎間孔鏡技術(shù)，并接受它的“局限性”，了解它的缺點(diǎn)，椎

3、間孔鏡手術(shù)所帶來的“好處”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神經(jīng)外科醫(yī)生去努力做的。2：三宗罪 （1）診斷錯(cuò)誤，或漏診，選擇患者錯(cuò)誤；（2）盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥，選擇錯(cuò)誤手術(shù)方式。（3）手術(shù)部位錯(cuò)誤。以上三條是椎間孔鏡醫(yī)生必須避免的，在早期的包括顯微通道和顯微內(nèi)鏡手術(shù)中，節(jié)段錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生，雖然椎間孔鏡手術(shù)是在X光機(jī)監(jiān)控下完成，但節(jié)段錯(cuò)誤或部位錯(cuò)誤依然存在，這種錯(cuò)誤完全由“粗心大意”導(dǎo)致，是不能原諒的。3:原則上所有脊柱微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥，在椎間孔鏡手術(shù)中都有可能發(fā)生，都應(yīng)一并作為該手術(shù)的并發(fā)癥來加以關(guān)注，本論述參閱以往椎間孔鏡專家有關(guān)論著結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)僅提供“椎間孔鏡手術(shù)”最常見，和特有的并發(fā)癥

4、加以描述，希望給臨床手術(shù)醫(yī)生開拓視野，增長對(duì)椎間孔鏡手術(shù)的深入理解。4:詳細(xì)討論并發(fā)癥并不是嚇唬缺少經(jīng)驗(yàn)的椎間孔鏡醫(yī)生。相反，了解這些并發(fā)癥會(huì)縮短他們成熟的歷程，使他們更精準(zhǔn)的掌握和理解椎間孔鏡技術(shù)。 二:并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)1:“災(zāi)難性”并發(fā)癥。該節(jié)講述的并發(fā)癥是指一旦發(fā)生就會(huì)給病人造成嚴(yán)重傷害，以及手術(shù)無法完成，補(bǔ)救措施繁雜難行。甚至危及患者生命，造成終身殘疾的一類并發(fā)癥。此類并發(fā)癥大多是因手術(shù)醫(yī)生操作不當(dāng)，粗心大意引發(fā)，應(yīng)嚴(yán)格杜絕其發(fā)生。共包括血管損傷事件、內(nèi)臟損傷性事件、神經(jīng)損壞事件三種。1.（1）:血管損傷 嚴(yán)重的血管損傷來源于椎間孔附近的腰動(dòng)脈及其分支、椎體前緣的大血管損傷。在椎

5、間孔入路時(shí)腰動(dòng)脈及分支損傷常常在椎間孔成型過程中，環(huán)鋸和魔鉆位置靠近椎間孔上部椎體后緣，有報(bào)道此處出血可達(dá)到6000毫升以上。一旦出血不止，手術(shù)將無法進(jìn)行，鏡下止血困難，甚至引起失血性休克，需要輸血搶救治療。筆者術(shù)中遇到此類情況（后有圖片說明），即刻終止手術(shù)，改平臥位，局部打腹帶強(qiáng)力加壓包扎，輸液觀察，病人無異常，兩天后改椎板間入路手術(shù)。有報(bào)道病人出血量超過6000毫升，進(jìn)行輸血治療并請(qǐng)血管外科行腰動(dòng)脈分支栓塞治療才得以脫險(xiǎn)。無論是經(jīng)椎間孔入路還是椎板間孔入路穿刺過程中，或者試圖取出更多椎間盤組織時(shí)器械穿破椎間盤前緣，都會(huì)造成腹腔大血管損傷。如果影像發(fā)現(xiàn)器械已突破前緣，病人又出現(xiàn)血壓下降，休克

6、即表示大血管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止手術(shù)，改平臥位，輸血輸液糾正休克，請(qǐng)普外科，血管外科會(huì)診行剖腹探查血管修復(fù)手術(shù)。1:（2）:臟器損傷 器械一旦突破椎間盤前緣進(jìn)入腹腔，就會(huì)損傷腹腔臟器，在既往的病歷報(bào)道中有結(jié)腸損傷，并引發(fā)椎間盤感染，椎旁膿腫；有等離子激光電極穿破腹腔，引起腸穿孔壞死，不得不行腸切除的病歷；有損傷對(duì)側(cè)輸尿管的病歷報(bào)告。損傷腹腔臟器一般不會(huì)造成手術(shù)中即時(shí)癥狀，嚴(yán)重病情出現(xiàn)在術(shù)后幾天或者幾十年內(nèi)。之所以把它也列為“災(zāi)難性”并發(fā)癥，主要是這種損害對(duì)病人來說太過嚴(yán)重，容易造成終生殘疾。器械之所以會(huì)突破椎間盤前緣，大都是操作不熟練，粗心大意，透視少；在兩級(jí)穿刺針或套管出現(xiàn)“卡頓”時(shí)

7、，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使前級(jí)針或者套管跟隨后級(jí)前行；側(cè)路穿刺背傾角太大甚至超過60度；抓鉗用力過猛突然深入。臟器損傷一旦發(fā)現(xiàn)就要多學(xué)科會(huì)診及時(shí)處理。1:（3）:神經(jīng)損傷:列入“災(zāi)難性”神經(jīng)損傷的主要時(shí)神經(jīng)根斷裂和馬尾神經(jīng)損害。神經(jīng)根斷裂來自抓鉗、籃鉗，環(huán)鋸；馬尾神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷來源于通道和其它器械的反復(fù)長久擠壓。有報(bào)道顯示神經(jīng)根斷裂發(fā)生率居高不下，馬尾神經(jīng)損害導(dǎo)致會(huì)陰麻痹，大小便功能、男性性功能障礙的時(shí)有發(fā)生。1:（4）:災(zāi)難性并發(fā)癥重點(diǎn)在于預(yù)防，操作謹(jǐn)慎；多透視；椎間孔入路時(shí)不要在椎間孔上三分之一并靠近椎體位置操作；器械卡頓時(shí)，退出重新進(jìn)入；保持對(duì)前一級(jí)針或套管深度的高度敏感；任何對(duì)硬膜囊的擠壓都是不

8、明智的，癥狀往往是術(shù)后的麻木和癱瘓。以上幾點(diǎn)是筆者對(duì)初學(xué)者的建議。“災(zāi)難性并發(fā)癥”不能發(fā)生，也完全可以避免發(fā)生。每一位見識(shí)過它猙獰面孔的醫(yī)生都會(huì)終生難忘。讓我們時(shí)刻記住美國脊柱微創(chuàng)大師，顯微通道手術(shù)先驅(qū)約翰.馬庫奇在他的論述中這樣的描述“頸椎間盤手術(shù)時(shí)，沒有比撕裂椎動(dòng)脈時(shí)引起手術(shù)室內(nèi)的緊張慌亂更可怕的了?！? 2:意外并發(fā)癥。 本節(jié)討論的并發(fā)癥之所以被叫做“意外”，是因?yàn)樗麄兊陌l(fā)生總是“在不注意的時(shí)候突然出現(xiàn)”，處理不當(dāng)會(huì)造成更加嚴(yán)重傷害。截止目前，筆者了解和親身經(jīng)歷的符合上述條件的有手術(shù)器械斷裂、椎管內(nèi)高壓綜合癥。 〔2〕:（1）:手術(shù)器械斷裂 有文獻(xiàn)可查的椎間孔鏡手術(shù)

9、中發(fā)生在病人身體內(nèi)的器械斷裂有導(dǎo)絲斷裂、等離子電極斷裂、咬鉗斷裂。（發(fā)生在病人體外造成重大損失的有內(nèi)鏡斷裂，光導(dǎo)纖維斷裂。不作為并發(fā)癥論，） 導(dǎo)絲斷裂皆因?qū)Ч?、魔鉆、環(huán)鋸與導(dǎo)絲形成夾角，挾持導(dǎo)絲前行，要么導(dǎo)絲危險(xiǎn)的進(jìn)入更遠(yuǎn)處組織內(nèi)，要么導(dǎo)絲發(fā)生彎曲斷裂；反復(fù)使用受損過的導(dǎo)絲也是發(fā)生斷裂的原因。咬鉗斷裂往往發(fā)生在試圖利用扭轉(zhuǎn)力取出較大組織塊，或者用咬鉗咬除增生骨塊時(shí)。導(dǎo)絲和咬鉗斷裂常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下都可以利用椎間孔鏡取出。如果斷針游走較遠(yuǎn)，無法用椎間孔鏡取出，則考慮多學(xué)科會(huì)診，開放手術(shù)取出。 等離子電極在反復(fù)應(yīng)用或者深入較硬組織內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)其頭端會(huì)發(fā)生斷裂。有趣的是大

10、部分電極斷裂都不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往是術(shù)后因?yàn)閿嗔言隗w內(nèi)的電極產(chǎn)生了癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。所以在決定結(jié)束手術(shù)前檢查電極是否完整是非常關(guān)鍵的一個(gè)細(xì)節(jié)。因?yàn)殡姌O斷裂只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，都能在鏡下取出，而一旦在“成為產(chǎn)生癥狀的異物”被發(fā)現(xiàn)時(shí)，往往已經(jīng)是一件“醫(yī)療糾紛”了。 （鏡體和光導(dǎo)斷裂發(fā)生在病人體外，造成醫(yī)院自身重大經(jīng)濟(jì)損失。椎間孔鏡器械時(shí)是精密貴重醫(yī)療器械，使用者一定要好好愛護(hù)。不作為并發(fā)癥論。） 〔2〕:（2）:椎管內(nèi)高壓綜合癥 椎間孔鏡手術(shù)是用生理鹽水作為媒介的全內(nèi)鏡手術(shù)，大量有壓力的生理鹽水灌洗手術(shù)視野，可以止血并沖出碎裂組織，保證鏡下手術(shù)野的清晰。當(dāng)沖入鹽水壓力過高、手術(shù)時(shí)間拉得

11、過長、硬膜外腔顯露多、特別是硬膜囊不完整時(shí)，鹽水會(huì)順椎管向頭端滲入，引起頸髓受壓，從而產(chǎn)生椎管內(nèi)高壓綜合癥。筆者遇到過兩例，參考其它文獻(xiàn)，該并發(fā)癥的表現(xiàn)是病人突然訴說頸部不適，不能耐受，頭頸部疼痛，心率減慢，血壓下降，煩躁。一旦出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)立即停止沖水，觀察病人情況，對(duì)癥處理，如果病情改善可以考慮繼續(xù)完成手術(shù)。如果情況繼續(xù)惡化，就要果斷終止手術(shù)，改變體位，對(duì)癥處理。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得到，都能化險(xiǎn)為夷?？诅R手術(shù)中出現(xiàn)椎管內(nèi)高壓到情況多發(fā)生在俯臥位、椎板間入路、術(shù)中硬膜有破裂、反復(fù)利用水壓止血這幾種情況下。關(guān)于沖水的壓力，參考既往文獻(xiàn)，尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分專家主張水袋放置在距離椎管水平1.5米高處。有部分專家在研究電子控水裝置，尚無結(jié)果，不實(shí)用，不再論述。