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1、不同入路的椎間孔鏡技術(shù)解析small cut, big effectDepartment of Pain Medicine, Shenzhen Nanshan Hospital Branch Clinical Training Base of CASP廖 翔 主 任 醫(yī) 師Email: MP：13725595056 適應(yīng)癥椎間盤源性腰痛。位于椎管內(nèi)各個位置或者椎間孔外的突出、脫垂椎間盤突出癥。多節(jié)段椎間盤突出癥。開放手術(shù)或者MED術(shù)后復(fù)發(fā)的椎間盤突出癥。側(cè)方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或者黃韌帶增生導(dǎo)致的椎管狹窄癥。 禁忌癥癥狀、體征與影像所見三者表現(xiàn)不一致的患者。腰椎滑脫。突出的椎間盤存在廣泛鈣化，在內(nèi)窺鏡管
2、道下不能完全去除鈣化組織。廣泛的中央腰椎管狹窄癥。神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)存在異常。 經(jīng)椎間孔入路 TESSYS (transforaminal endoscopic surgical system) 根據(jù)皮膚穿刺點距離關(guān)節(jié)突后緣的距離，觀察TP點的合理性。 與軀體橫截面成角約30-35度，與水平面成角約20-30度 值得討論的幾個問題 為什么要從外上向內(nèi)下穿刺繞過髂脊繞過上關(guān)節(jié)突 從后外側(cè)路穿刺會損傷硬膜、后腹膜嗎？ PELD需要用亞甲藍染色嗎？亞甲藍染色可以方便區(qū)分髓核與纖維環(huán)、神經(jīng)，但具有一定神經(jīng)毒性，如果不慎進入蛛網(wǎng)膜下腔，可能產(chǎn)生嚴重不良后果甚至死亡。在熟練辨認硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)、髓核的前提
3、下，可以不用亞甲藍染色。 術(shù)中疼痛產(chǎn)生的原因？ 1、纖維環(huán)被擠壓時產(chǎn)生的疼痛 2、出口神經(jīng)根受管道擠壓 3、穿行神經(jīng)根受管道和突出椎間盤的擠壓 4、用骨磨鉆磨骨時的疼痛 經(jīng)驗穿刺位置：Tess入路局部麻醉：0.5%利多卡因椎管內(nèi)麻醉術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥：Midazolam 7.5mg 1h before op orally 是否需要用骨磨鉆只有約30%的L4/5,10-20%L3/4后外側(cè)穿刺需要但80%以上的腰5骶1后外側(cè)穿刺需要 是否考慮單切口變角度穿刺 穿刺通道一旦形成，再改變比較困難，尤其是小角度改變。 經(jīng)椎板間孔入路(直接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic
4、 surgical system) 經(jīng)椎板間孔入路(間接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic surgical system) 值得討論的幾個問題 經(jīng)椎板間孔入路的內(nèi)窺鏡的角度 間接法比直接法更安全！將間接法與直接法結(jié)合起來！安全性 后入路椎間孔鏡的工作范圍 后路鏡需要亞甲藍染色嗎？需要，可以幫助辨別椎間盤組織與神經(jīng)組織，有助于提升手術(shù)安全性。操作熟練后可以不用。 椎管內(nèi)探查正確的移動管道手法 單切口多節(jié)段PELD手術(shù) 經(jīng)多裂肌入路用于脊神經(jīng)后支消融手術(shù)，治療脊柱小關(guān)節(jié)綜合癥（Facet Joint Syndrome） L2 dorsal ramusL3 dor
5、sal ramusL4 dorsal ramusL5 dorsal ramusL1 dorsal ramus 感覺和運動測試的結(jié)果是手術(shù)前提 用神經(jīng)探鉤拉起的后支 后支完全切斷前后的鏡下圖像對比 與經(jīng)椎板間孔入路不同的工作角度 討論是否以診斷性阻滯作為手術(shù)前提？假陽性和假陰性的可能性較大通過射頻針進行感覺和運動測試更為精確 并發(fā)癥神經(jīng)根損傷： 并發(fā)癥器械斷裂 并發(fā)癥皮下血腫：3例。退出工作管道時發(fā)現(xiàn)明顯持續(xù)性出血。需要填塞縫扎止血。估計出血來源自腰肌間隔，在管道擴張時血管撕裂。 small skin scarless intraspinal scarfast rehabilitationWhy open surgery or meD if pelD is possible? 5th & 6th October 2012 Heidelberg UniversityThanks for your attention!
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