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1、不同入路的椎間孔鏡技術(shù)解析small cut, big effectDepartment of Pain Medicine, Shenzhen Nanshan Hospital Branch Clinical Training Base of CASP廖 翔 主 任 醫(yī) 師Email: MP：13725595056 適應(yīng)癥椎間盤源性腰痛。位于椎管內(nèi)各個位置或者椎間孔外的突出、脫垂椎間盤突出癥。多節(jié)段椎間盤突出癥。開放手術(shù)或者M(jìn)ED術(shù)后復(fù)發(fā)的椎間盤突出癥。側(cè)方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或者黃韌帶增生導(dǎo)致的椎管狹窄癥。 禁忌癥癥狀、體征與影像所見三者表現(xiàn)不一致的患者。腰椎滑脫。突出的椎間盤存在廣泛鈣化，在內(nèi)窺鏡管
2、道下不能完全去除鈣化組織。廣泛的中央腰椎管狹窄癥。神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)存在異常。 經(jīng)椎間孔入路 TESSYS (transforaminal endoscopic surgical system) 根據(jù)皮膚穿刺點(diǎn)距離關(guān)節(jié)突后緣的距離，觀察TP點(diǎn)的合理性。 與軀體橫截面成角約30-35度，與水平面成角約20-30度 值得討論的幾個問題 為什么要從外上向內(nèi)下穿刺繞過髂脊繞過上關(guān)節(jié)突 從后外側(cè)路穿刺會損傷硬膜、后腹膜嗎？ PELD需要用亞甲藍(lán)染色嗎？亞甲藍(lán)染色可以方便區(qū)分髓核與纖維環(huán)、神經(jīng)，但具有一定神經(jīng)毒性，如果不慎進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果甚至死亡。在熟練辨認(rèn)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)、髓核的前提
3、下，可以不用亞甲藍(lán)染色。 術(shù)中疼痛產(chǎn)生的原因？ 1、纖維環(huán)被擠壓時產(chǎn)生的疼痛 2、出口神經(jīng)根受管道擠壓 3、穿行神經(jīng)根受管道和突出椎間盤的擠壓 4、用骨磨鉆磨骨時的疼痛 經(jīng)驗(yàn)穿刺位置：Tess入路局部麻醉：0.5%利多卡因椎管內(nèi)麻醉術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥：Midazolam 7.5mg 1h before op orally 是否需要用骨磨鉆只有約30%的L4/5,10-20%L3/4后外側(cè)穿刺需要但80%以上的腰5骶1后外側(cè)穿刺需要 是否考慮單切口變角度穿刺 穿刺通道一旦形成，再改變比較困難，尤其是小角度改變。 經(jīng)椎板間孔入路(直接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic
4、 surgical system) 經(jīng)椎板間孔入路(間接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic surgical system) 值得討論的幾個問題 經(jīng)椎板間孔入路的內(nèi)窺鏡的角度 間接法比直接法更安全！將間接法與直接法結(jié)合起來！安全性 后入路椎間孔鏡的工作范圍 后路鏡需要亞甲藍(lán)染色嗎？需要，可以幫助辨別椎間盤組織與神經(jīng)組織，有助于提升手術(shù)安全性。操作熟練后可以不用。 椎管內(nèi)探查正確的移動管道手法 單切口多節(jié)段PELD手術(shù) 經(jīng)多裂肌入路用于脊神經(jīng)后支消融手術(shù)，治療脊柱小關(guān)節(jié)綜合癥（Facet Joint Syndrome） L2 dorsal ramusL3 dor
5、sal ramusL4 dorsal ramusL5 dorsal ramusL1 dorsal ramus 感覺和運(yùn)動測試的結(jié)果是手術(shù)前提 用神經(jīng)探鉤拉起的后支 后支完全切斷前后的鏡下圖像對比 與經(jīng)椎板間孔入路不同的工作角度 討論是否以診斷性阻滯作為手術(shù)前提？假陽性和假陰性的可能性較大通過射頻針進(jìn)行感覺和運(yùn)動測試更為精確 并發(fā)癥神經(jīng)根損傷： 并發(fā)癥器械斷裂 并發(fā)癥皮下血腫：3例。退出工作管道時發(fā)現(xiàn)明顯持續(xù)性出血。需要填塞縫扎止血。估計(jì)出血來源自腰肌間隔，在管道擴(kuò)張時血管撕裂。 small skin scarless intraspinal scarfast rehabilitationWhy open surgery or meD if pelD is possible? 5th & 6th October 2012 Heidelberg UniversityThanks for your attention!
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