《醫(yī)療核心制度》學(xué)習(xí)整改方案（完整版）

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1、關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改方案 我科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療核心制度》，針對(duì)問(wèn)題舉一反三，并對(duì)問(wèn)題按要求，及時(shí)進(jìn)行了整改，現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)。執(zhí)行及整改的情況匯報(bào)如下： 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 1．首診醫(yī)師不得推諉病人。 2．首診醫(yī)生完成病的檢查、診斷及病歷書(shū)寫(xiě)，會(huì)診前完成必要的處置。 3．危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù)。 4．門(mén)診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診，每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班。 執(zhí)行：每周抽查住院病歷，觀察住院首診負(fù)責(zé)情況，詢(xún)問(wèn)病人入院是否順利，不準(zhǔn)換班及調(diào)班，以保證主治醫(yī)師上班，。 自查：各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉，積極主動(dòng)的診治病人，如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診前

2、完善必要的檢查。急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù)。存在問(wèn)題的是門(mén)診不能保證主治醫(yī)師以上坐診，因人員不夠，門(mén)診中午由住院醫(yī)生臨時(shí)坐診。 處理：充實(shí)臨床醫(yī)師，注意培養(yǎng)醫(yī)師技能，爭(zhēng)取住院醫(yī)師能夠臨時(shí)替代主治醫(yī)師門(mén)診工作，保證聯(lián)系通暢，如住院醫(yī)師不能處理的病人，能夠及時(shí)聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)師。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 1．主治醫(yī)師每日查房一次，在7：30分交完班后立即進(jìn)行。 2．新入院病人，值班醫(yī)生應(yīng)立即處理，住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人，主治醫(yī)師在病人入院24小時(shí)內(nèi)查看病人，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。 3．對(duì)危重 疑難病人等特殊病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時(shí)查房。 4．住院醫(yī)師

3、對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)，實(shí)行早晚查房。 5．主任，副主任醫(yī)師每周至少查房一次。 執(zhí)行：要求各級(jí)醫(yī)師明確自己的工作，通過(guò)不定期抽查病歷查房錄，了解上級(jí)醫(yī)師查房情況，如有不及時(shí)者，及時(shí)通知本人，要求盡職盡責(zé)。 自查：大部分醫(yī)師能夠完成本職工作，部分醫(yī)師對(duì)制度理解不夠透徹，存在浮淺的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使對(duì)自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解。 處理：從思想上加強(qiáng)對(duì)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持各項(xiàng)制度，不僅對(duì)病人負(fù)責(zé)，處理到位，避免醫(yī)患糾紛，同時(shí)對(duì)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提高。適當(dāng)?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定，如：管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外，每日來(lái)院查房，尤其解決自己分管病人的相關(guān)問(wèn)題

4、。 三、會(huì)診制度 1．如需申請(qǐng)會(huì)診，要求會(huì)診單填寫(xiě)完整。目的明確，順序準(zhǔn)確。 2．急會(huì)診時(shí)及時(shí)到位。 3．會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合要求。 4．院外會(huì)診程序符合規(guī)定。 5．醫(yī)師外出會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。 執(zhí)行：抽查有會(huì)診的病歷，檢查會(huì)診記錄內(nèi)容，填寫(xiě)項(xiàng)目是否完整。會(huì)診前的準(zhǔn)備檢查是否完備。 自查：會(huì)診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。 處理：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì)診由聽(tīng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。 四、疑難病例討論制度 1．定期或不定期討論復(fù)

5、雜病例。 2．討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查。 3．由主任或副主任醫(yī)師主持討論。 執(zhí)行：抽查疑難病歷，如無(wú)討論記錄，處罰主管醫(yī)師，有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定。 自查：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完備，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。 處理：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，觀察討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。 五、醫(yī)患溝通制度 1．門(mén)診醫(yī)師接診時(shí)須耐心傾聽(tīng)患者陳述病情，認(rèn)真仔細(xì)查體，合理開(kāi)具相關(guān)檢查單。 2．門(mén)診醫(yī)師須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。 3．患者入院時(shí)接診醫(yī)師須語(yǔ)言溫和，

6、舉止大方，詳細(xì)介紹入院細(xì)則。 4．患者入院后接診醫(yī)師應(yīng)向患者介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施，重要的檢查目的及結(jié)果，患者的病情預(yù)后及治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。 5．出院病人需向其說(shuō)明出院注意事項(xiàng)及有無(wú)后續(xù)治療。 執(zhí)行：不定期檢查門(mén)診病歷，檢看記錄是否詳細(xì)，查體是否仔細(xì)及，檢查單開(kāi)具是否合理。詢(xún)問(wèn)住院患者對(duì)自己的病情是否了解，對(duì)治療過(guò)程是否清楚。檢查結(jié)果及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師。 自查：責(zé)任醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，患者對(duì)自己病情基本了解，對(duì)治療方法也都知情，治療風(fēng)險(xiǎn)也能夠理解。部分護(hù)士對(duì)患者的了解不夠，對(duì)病人的診斷、治療及術(shù)后護(hù)理工作不能詳細(xì)了解，對(duì)于患者對(duì)病情的詢(xún)問(wèn)及術(shù)后護(hù)理問(wèn)題不能

7、及時(shí)準(zhǔn)確解釋。 處理：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，使患者有可以信任的醫(yī)師，當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，患者知道需要咨詢(xún)自己的責(zé)任醫(yī)師。對(duì)護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)本科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以便更好的勝任本職工作。 六、分級(jí)護(hù)理制度 1．明確各級(jí)護(hù)理的適用范圍。 2．知曉各級(jí)護(hù)理的要求。 執(zhí)行：每月抽查病歷5份，看醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別是否與之病情相符，隨病情變化、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理級(jí)別是否隨之改變。對(duì)存在問(wèn)題的護(hù)理級(jí)別通知責(zé)任醫(yī)師，要求其仔細(xì)學(xué)習(xí)各級(jí)護(hù)理的病情依據(jù)。關(guān)于各級(jí)護(hù)理要求的詳細(xì)內(nèi)容由護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)是否執(zhí)行。 自查：醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)疾病的護(hù)理級(jí)別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌

8、握不準(zhǔn)。 處理：通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過(guò)程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理工作。 七、危重病人搶救制度 1．危重病人搶救由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員緊密配合。 2．不得以任何理由推遲搶救，如有糾紛需及時(shí)通知報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 3．醫(yī)囑執(zhí)行必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)。各項(xiàng)文書(shū)及記錄須及時(shí)全面、客觀真實(shí)。 4．專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)患者家屬的溝通及解釋。并取得積極配合。 執(zhí)行：遇到危重病人搶救后及時(shí)檢查病歷，觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況，搶救是否及時(shí)有效，病歷書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、全面。與患者家屬溝通是否記錄及相關(guān)治療是否有知情同意簽字。 自查：因危重患者病例

9、少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。護(hù)理工作跟不上。 處理：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)上一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。 八、術(shù)前討論制度 1．需進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)前需進(jìn)行討論。 2．科主任主持討論會(huì)。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)討論前的準(zhǔn)備，并事前通知參加討論人員。 3．討論要全面、細(xì)致，對(duì)手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策需有詳細(xì)的記錄。 執(zhí)行：每周抽查1例手術(shù)患者病歷，檢查術(shù)前討論記錄是否完善，檢查項(xiàng)目是否合理、全面。 自查：完成情況較好，常規(guī)手術(shù)的討論及術(shù)前檢查比較完備。但討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手

10、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。 處理：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問(wèn)題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書(shū)籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。 九、死亡病例討論制度： 1．凡死亡病例均需討論，科主任主持討論。 2．如遇診斷不明或死亡原因不明需請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。 3．如有爭(zhēng)議或糾紛需及時(shí)上報(bào)。 4．做好患者家人的溝通工作。 執(zhí)行：隨時(shí)檢查每例死亡病歷，檢查是否有死亡討論，討論結(jié)果是否真實(shí)合理。是否能取得患者家人的理解。 自查：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭(zhēng)議或糾紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通

11、工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。 處理：請(qǐng)有權(quán)威的專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)做患者家人溝通工作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。 十、查對(duì)制度 1．醫(yī)囑查對(duì)，做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)2次。 2．嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)"。 3．輸血查對(duì)。 4．手術(shù)病人查對(duì)，。 執(zhí)行：觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況，有無(wú)錯(cuò)輸問(wèn)題發(fā)生，有無(wú)差錯(cuò)事件，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案，與工作質(zhì)量掛鉤。 自查：護(hù)士在日常工作中能作到"三查七對(duì)"，執(zhí)行較滿(mǎn)意，每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì)。主要問(wèn)題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問(wèn)題，有的沒(méi)執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字

12、。 處理：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。 十一、交接班制度 1．制定交接班記錄本，記錄內(nèi)容完備。 2．安排好聽(tīng)班的上級(jí)醫(yī)師，并保證隨叫隨到。 3．每班次間做好重點(diǎn)病人的交接工作。 執(zhí)行：定期查看交接班記錄本，隨時(shí)檢查聽(tīng)班醫(yī)生的通訊是否通暢。查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療是否有交接問(wèn)題而延誤治療。 自查：交接班記錄本書(shū)寫(xiě)及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。對(duì)重點(diǎn)病人交接存在混亂問(wèn)題，尤其是夜班下班后，與白班的交接，因白班有多名醫(yī)師，對(duì)重點(diǎn)病人都認(rèn)為是對(duì)別人交接的，造成重點(diǎn)病人白班無(wú)人管理的結(jié)果。 處理：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)容交班者責(zé)

13、令其改進(jìn)，白班安排責(zé)任主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排。 十二、醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 1．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)，新項(xiàng)目。 2．技術(shù)引進(jìn)需符合審批程序。 3．新技術(shù)及項(xiàng)目的開(kāi)展需有保障措施。 4．對(duì)有經(jīng)濟(jì)效益及技術(shù)含量的新技術(shù)實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。 執(zhí)行：對(duì)于新技術(shù)的引進(jìn)需充分評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。檢查新技術(shù)是否符合衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)。 自查：本科室開(kāi)展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問(wèn)題是開(kāi)展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。 處理：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭(zhēng)取取得醫(yī)

14、院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。 十三、臨床有血審核制度 1．輸血申請(qǐng)，審批符合規(guī)范。 2．受血者的采血，送血，檢查，取血，輸血符合規(guī)范。 3．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 4．告之及簽署協(xié)議書(shū)，記錄完備。 執(zhí)行：嚴(yán)格掌握輸血指征，檢查輸血病歷的協(xié)議書(shū)及記錄是否完善。檢查護(hù)理輸血病例的采血，送血，檢查，取血，輸血是否符合規(guī)范，由護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)。 自查：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好，協(xié)議書(shū)簽寫(xiě)完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過(guò)程中存在問(wèn)題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡(jiǎn)單的送取，不會(huì)執(zhí)行查驗(yàn)工作。 處理：盡量要求護(hù)士完成輸血過(guò)程中全部程序，送檢及取血

15、由護(hù)理人員完成。 十四、手術(shù)分級(jí)管理制度 1．各級(jí)醫(yī)師按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)，審批，操作。 2．明確各位醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別，及具體的操作手術(shù)。 3．超范圍手術(shù)需符合相應(yīng)的申報(bào)及審批。 執(zhí)行：每月抽取5份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)，專(zhuān)業(yè)。嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。發(fā)現(xiàn)者通知相應(yīng)醫(yī)師改正。 自查：各級(jí)醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度，主要問(wèn)題是夜間急病手術(shù)時(shí)有超范圍手術(shù)情況發(fā)生。 處理：制定具體的手術(shù)分級(jí)制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。 十五、病歷書(shū)寫(xiě)制度 1．病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)，首程入院后8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成。 2．病程完成及時(shí)，檢查單完整。 3．病歷完整，手術(shù)記錄，麻醉記錄，會(huì)診記錄等均記錄詳細(xì)保存。 執(zhí)行：每周二上午檢查病歷，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤記錄在案，與醫(yī)師的工作質(zhì)量掛鉤，通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)改正。 自查：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，內(nèi)容完整，主要問(wèn)題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。各類(lèi)協(xié)議的內(nèi)容填寫(xiě)不全。 處理：成立病歷質(zhì)量管理小組，由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。包括入院后及出院后全程管理。 — END —