傷寒論-少陰病篇(七版)

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1、2022-3-51辨少陰病脈證并治 廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授 2022-3-52概說 一、少陰生理v少陰之氣：心、腎、脾、胃及其相應(yīng)經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)。v心腎為少陰之臟，以腎為主。特別是腎陽虛為主，乃能主持氣血運行、水液輸布，及精神意識活動功能。 2022-3-53主血脈藏神心腎藏精化氣主水，元陰元陽 寄偶其中人體陰陽氣血之根本 正常情況下，心火下降，腎水上奉，水火相濟，心腎相交，陰陽平行。誠然心主血脈，血液須胃氣化生，腎藏精亦賴后天脾胃化生精微滋養(yǎng)和補充；腎主水亦須脾運化協(xié)助及能發(fā)揮其各自的正常生理功能。2022-3-54二、少陰的病理風(fēng)寒直中少陰太陽、太陰誤治 三、少陰的證型 由

2、于體質(zhì)尤其陰陽盛衰及證候不同可分二大證型。少陰寒化證 心腎兩虛陰陽氣血不足少陰病脈微細(xì)但欲寐陽虛兼表麻附辛湯證陽虛里寒證四逆證、真武、附子證少陰熱化證陽氣內(nèi)郁四逆散證陰虛火旺黃連阿膠證2022-3-55 總而言之，不論陽氣虛還是陰血不足均突出一個“虛”字 四、治則 陽虛：扶陽 陰虛：育陰 五、預(yù)后：陽回得生，陽亡則死。陽氣回復(fù)否關(guān)鍵在于胃氣存亡。 2022-3-56第一節(jié) 少陰病辨證綱要 一、少陰病提綱 原文281：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。v提要：述少陰病提綱證 v分析：脈微陽氣虛衰無力推動脈細(xì)陰血不足，脈道不充 定義：精神萎靡不振，似睡非睡，思維意識 障礙機理：心腎陽虛，精氣俱衰，神失

3、所養(yǎng)。欲寐2022-3-57v啟發(fā)：脈微細(xì)但欲寐足以揭示心腎兩虛，陰陽氣血不足，故作為少陰病的提綱證。 微細(xì)脈不可能在同一時間內(nèi)俱見。與177條結(jié)代脈同理，此處是仲景以脈揭示少陰的病機而已。“欲寐”不論在寒化證或熱化證均可見，并非寒化證獨有。2022-3-58原文282：少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒 ，不能制水，故令色白也。v提要：承281再述心腎兩虛，腎陽虛的特征v分析： 自利腎陽虛衰 火不暖土 渴 火衰 氣不化津,津不上承欲吐不吐心煩小便色白者 “屬少陰”火衰寒邪犯胃正邪相爭腎陽虛衰，不能制水2

4、022-3-59v啟發(fā)： 自利而渴太陰 少陰 葛根芩連湯證黃芩湯證白頭翁證伴小便短赤本條必伴小便色白 清長細(xì)問小便色白否為辨熱利、寒利的關(guān)鍵下利不渴口渴虛寒證重心在于脾虛腎陽虛不甚重心在腎陽虛衰是脾虛及腎為主,屬火衰陰盛之口渴與熱盛津傷口渴截然不同2022-3-510本條文中“自利而渴”與“小便色白者”起著二個層次（太陰少陰下利辨及熱利與寒利；熱盛口渴與火衰口渴之辨）辨證意義。也是本條辨證要點與難點。再結(jié)合原文中“欲寐”則少陰虛寒證辨證無疑。再言本條列為281提綱證之后，其義可明。（再復(fù)習(xí)概說中少陰生理） 2022-3-511原文283：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)

5、吐利。v 提要：指出少陰亡陽特征之一v分析：反汗出咽痛少陰之脈循咽，虛陽循經(jīng)上越 吐利火不暖土，腐熟無權(quán) v應(yīng)用：“反汗出”一癥必須在陽虛陰盛之惡寒肢厥下利脈微等一派虛寒證基礎(chǔ)上乃可辨為亡陽證。 原本無汗故云：“反”。陰寒大盛、陽氣外越液隨氣脫，推之汗出如珠故云“亡陽也”2022-3-512三、少陰病治禁原文285：少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。 原文286：少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。v提要：少陰病治禁 v分析：以脈細(xì)沉數(shù)示少陰熱化證禁汗以脈微示少陰陽虛陰盛禁汗 2022-3-513第二節(jié) 少陰病本證一、少陰寒化證原文323：少陰病，脈沉者，急溫

6、之，宜四逆湯。 v提要：突出少陰溫法運用v分析：“脈沉者 急溫之” （要點、難點） 本條據(jù)脈論證提出急溫之的臨床意義。脈沉者，沉微也以脈不沉到沉為腎陽急驟衰退 以沉脈示四逆吐利等證必接踵而至見微知箸，治中有防，防患于未然2022-3-514v治法急救回陽四逆湯（甘草干姜湯與姜附湯合方） 姜附助陽勝寒 甘草干姜溫養(yǎng)陽氣2022-3-515原文324：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。v提要：述胸中寒實內(nèi)阻與膈上有寒飲的辨證與治療宜忌。 v分析：飲食入口即吐心中溫溫欲吐復(fù)不能吐若病初

7、，手足逆冷脈遲弦結(jié)合166條胸中痞硬氣上沖胸不得息寒痰阻滯胸中瓜蒂散也 不可下宜吐若“膈上有寒飲干嘔者”脾腎陽虛寒飲聚胸不宜吐下宜四逆湯主之 2022-3-516v啟發(fā)： 仲景以欲吐不吐展開辨胸中寒痰阻滯胸膈之實證與脾腎陽虛寒飲阻滯胸膈的辨證，皆不可下，但前者以瓜葦散吐之，后者以四逆湯溫陽化飲。324條展示仲景創(chuàng)立四逆湯又可治脾腎陽虛，寒飲阻滯胸證，即四逆湯即可急救回陽亦有溫陽化飲之功。 2022-3-517原文317：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹中痛，或干嘔，或咽痛， 或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。v提要：述少陰亡陽的格陽證證治虛陽外脫 v分

8、析： 下利清谷手足厥逆 里寒外熱（發(fā)熱）脈微欲絕面赤虛陽上越身反不惡寒（發(fā)熱）虛陽格于外格陽特證少陰陽虛陰盛少陰亡陽的格陽證2022-3-518v治法：破陰回陽，宣通內(nèi)外通脈四逆湯v方義：于四逆湯倍干姜量并加重附子以大劑回陽救逆急驅(qū)內(nèi)寒以救將竭之陽氣。方后加減法，為仲師實踐經(jīng)驗，加以細(xì)讀。 2022-3-519原文314：少陰病，下利，白通湯主之。原文315：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。v提要：少陰亡陽的戴陽證治虛陽上脫 v分析：下利脈微下利不止承上而來示陽傷陰亦傷 厥逆陽亡四未失溫 無脈從脈微欲絕而來，陰液將竭

9、以一脈一癥示少陰虛寒下利下利清谷，厥逆意在其中 結(jié)合317條“面赤”戴陽特征 少陰亡陽之戴陽證白通湯陽亡陰竭危重證上方加人尿豬膽汁一有反佐作用二有益陰作用2022-3-520v預(yù)后： 脈暴出死陰液先竭脈續(xù)者生陰液未竭 v鑒別：白通湯證 通脈四逆湯證v啟發(fā)：亡陽是少陰病的主要內(nèi)容之一，亦是病危勢急，生死之關(guān)，為此必須掌握其辨證施治。 臨證靈活辨證少陰亡陽戴陽證格陽證2022-3-521尤其要注意下面三個問題：病因特征：反汗出 發(fā)熱 388條“既吐且利”353條“若大下利” 283條 “復(fù)吐利” 287條 “吐利汗出” 384條 “復(fù)利” 315條 “利不止” 389條 “吐己下斷” 可見吐利尤其

10、是下利是少陰亡陽主要原因下利既傷陽亦傷陰。 與吐利肢厥煩躁基礎(chǔ)上俱見亡陽無疑，示虛陽外越，液隨氣脫。2022-3-522詳審細(xì)辨虛陽外越有 陰盛格陽（虛陽外脫）以身反不惡寒為主通脈四逆湯主之。陰盛戴陽（虛陽上脫）以面赤為主白通、白通加豬膽汁湯主之。 2022-3-523原文304：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。原文305：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。v提要：少陰陽虛寒濕身痛證治 v分析： 背惡寒背為督脈循行之地，陽虛寒凝督脈經(jīng)氣不利手足寒陽虛四未失溫 身體痛骨節(jié)痛陽虛寒凝經(jīng)脈口中和陽虛陰盛之征 脈沉陽氣虛衰之征 2022-3-524v治法：

11、溫經(jīng)扶陽，散寒除濕 v鑒別： 針?biāo)幉⒂?附子湯： 附子：溫經(jīng)扶陽散寒 人參：補元氣 苓術(shù)：健脾除濕 白芍：和營止痛 炙大椎、膈俞 背惡寒 169條白虎加參湯胃熱亢盛津氣兩傷與大煩渴不解，口舌干燥俱見 本條：里虛寒基礎(chǔ)上與口中和俱見 2022-3-525惡寒身痛骨痛 麻黃湯證：脈浮不治惡寒發(fā)熱并見 新加湯證：脈遲，無寒熱 桂枝附子湯證：脈浮虛而澀本證：脈沉不浮，無熱，痛劇2022-3-526原文316：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。v提要：陽虛水泛證治 v分析：陽虛寒水浸淫內(nèi)外上下 寒水凝滯腹中腹

12、痛寒水下注于腸下利 寒水內(nèi)停小便不利 寒水內(nèi)漬于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃嘔寒水偏滲于膀胱小便利 2022-3-527v治法：溫陽利水真武湯 v方義：附子：溫陽散寒水重用生姜配苓術(shù)：健脾化濕 白芍：和營止痛 v鑒別：附子證 真武證 陽虛水泛寒濕凝筋骨以身痛為主伴手足寒， 脈沉溫補元陽用術(shù)附配參苓 寒水浸淫內(nèi)外上下，以浮腫小便不 利，重用生姜與附子除水濕。 2022-3-528太陽病 少陰病四逆湯證 真武湯證真武湯證來路不同，病機終歸則一 陽虛寒證皆以附子溫補元陽陽虛寒水四竄以溫陽利水陰盛陽氣外越以姜附相配急救回陽2022-3-529原文306：少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之

13、。原文307：少陰病，二三日至四五日， 腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。v提要：少陰虛寒下利便膿血證治v分析： 下利陽虛不固應(yīng)完谷不化，味不臭 便膿血（色暗）腸絡(luò)受傷，血溢凝滯于腸 腹痛陽虛寒凝腹中，綿綿痛 小便不利寒水偏滲于大腸 2022-3-530v治法：溫中澀腸桃花湯 v方義：赤石脂固澀止瀉 干姜溫中散寒 粳米益胃原文325：少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。v提要：少陰陽虛氣陷致下利證治 v分析：脈微而澀陽氣虛 汗出陽虛不固 下利必數(shù)更衣陽虛氣下陷 2022-3-531二、少陰熱化證原文303：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯

14、主之。v提要：少陰陰虛陽亢的證治 v分析：得之二、三日以上因體質(zhì)因素風(fēng)寒直中少陰邪從熱化。 心中煩腎水虧于下，心火亢于上，不得臥是修飾心中煩程度，推之口干咽燥潮熱舌紅脈細(xì)數(shù)。 v治法：滋陰降火黃連阿膠湯 2022-3-532v方義：芩連：清心火 芍藥阿膠滋陰 雞子黃養(yǎng)血潤燥v 鑒別： 梔子湯證 本 證豬苓湯證 本 證心腎相交諸證自除。心中煩不得臥無形熱邪郁胸心腎不交水火不濟心煩不得眠水熱互結(jié)下焦，偏重水道 心腎不交水火不濟，偏重于心 2022-3-533v啟發(fā)： 301：“始得之”少陰熱化證 302：“得之二、三日” 303 “得之二、三日以上”從301、302、303言風(fēng)寒直中少陰由表至里，

15、亦是當(dāng)時仲景對病程量化。 風(fēng)寒直中少陰早期風(fēng)寒直中少陰中期 風(fēng)寒直中少陰后期 2022-3-534v原文319：少陰病，下利六七日，咳而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。v提要：少陰水熱互結(jié)證證治 v分析： 陰虛水熱互結(jié)影響膀胱氣化功能小便不利 虛熱上擾心煩不得眠 水滲于腸下利 津不上承口渴 陰虛內(nèi)熱擾肺咳 虛熱犯胃嘔 滋陰清熱利水豬苓湯 2022-3-535v鑒別： 腎主水 內(nèi)寄元陰元陽心煩 元陽虛水泛真武湯元陰虛水熱互結(jié)豬苓湯 黃連阿膠湯證梔豉湯證白虎證承氣證豬苓湯證干姜附子湯證2022-3-536原文320：少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。原文321：少陰病，自利清

16、水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。原文322：少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。v提要：述少陰三急下的證治少陰熱化致陽明燥熱證治 2022-3-537v分析：燥熱v 鑒別： 陽明三急下陰（胃液）不承制陽熱 由燥實熱捍熱 循經(jīng)上擾口燥咽干 下迫于腸下利色純青 內(nèi)結(jié)于腸腹脹不大便 急下燥熱 保存真陰大承氣湯 上沖外迫內(nèi)結(jié)2022-3-538少陰三急下 v應(yīng)用：后世溫病學(xué)發(fā)展的五承氣湯互參 少陰三急下較陽明三急下證更復(fù)雜、危急、原因之一在于虛實相因，故心細(xì)膽大方可逆轉(zhuǎn)病機。 腎陰虧損心火、相火獨亢，亢熱為患 少陰熱化亢熱 上灼下迫內(nèi)結(jié)2022-3-539第三節(jié) 少

17、陰病兼變證 一、少陰病兼表證原文301：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。v提要：少陰表證證治 v分析：始得之風(fēng)寒直中少陰早期反發(fā)熱示表證存在，正氣抗邪 脈沉腎陽虛但不甚 2022-3-540v治法：溫經(jīng)解表麻黃附子細(xì)辛湯 v 方義：麻黃：外散風(fēng)寒 附子：溫經(jīng)扶陽 細(xì)辛：入陰經(jīng)散內(nèi)寒 原文302：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也。v提要：少陰表證輕證治 v分析：本條略證舉方文法 少陰里虛寒亦不甚，表證較301條要輕緩故去細(xì)辛 v鑒別：麻附辛湯與麻附甘湯比較 2022-3-541二、熱移膀胱原文293：少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱

18、，必便血也。 原文284：少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫也。小便必難，以強責(zé)少陰汗也。 原文294：少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。 2022-3-542第四節(jié) 少陰病疑似證 一、四逆散證 原文318：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。v提要：陽郁氣厥的證治 v分析： 手足厥冷肝氣郁結(jié)，陽不達(dá)四末 四逆2022-3-543 咳木火刑金悸陽郁心陽失宣小便不利陽郁水道不通v治法：疏肝解郁四逆散v鑒別： 四肢厥冷本條文318繼314、315、316、317之后，顯然是為了鑒別需要，本條主證

19、為厥，此條前數(shù)條文主證也屬厥，但機理不一，為一實一虛，治法截然不同。 腹中痛泄利下重木乘土陽衰不達(dá)四末與吐利俱見陽郁不達(dá)四末與肝胃不和俱見 2022-3-544二、吳萸湯證 原文309：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。 v提要：少陰陽虛及胃寒的證治 v分析：手足厥冷脾腎陽虛不達(dá)四末 吐利元陽虛衰及清濁不分，尤見濁陰上逆 煩躁欲死外陽虛陰盛格陽于外而是修飾嘔吐頻頻的嚴(yán)重性，故云“欲死”v治法：溫腎散寒，降逆止嘔吳茱萸湯 2022-3-545v鑒別： 吐利手 足厥冷陽明病 少陰病296條：少陰病、吐、利煩躁，四逆 者死為陽不勝陰危候，以利為主。 本條：元陽虛衰及胃，濁陰上逆以 吐

20、為主伴煩躁欲死 吳萸湯證 胃本身虛寒，濁陰上逆元陽衰及胃。 2022-3-546第五節(jié) 咽痛證 一、豬膚湯證 原文310：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。v提要：少陰陰虛咽痛證 v分析：咽痛陰虛有熱，虛熱上蒸 下利虛熱下注于腸 心煩胸滿虛火上擾2022-3-547v治法：滋陰潤燥，和中止痛豬膚湯 二、甘草湯證，桔梗湯證 原文311：少病二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。v提要：熱毒客于咽證治 v分析：咽痛熱毒熏灼于咽 推之有紅腫熱痛 v治法：清熱解表甘草湯桔梗湯 2022-3-548三、苦酒湯 v原文312：少陰病，回中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。v提要：虛

21、熱咽中生瘡證治 v分析：咽中傷虛熱久郁于咽 生瘡咽絡(luò)受傷 v治法：滌痰腫消 斂瘡止痛苦酒湯 不能語言聲不出痰濁與虛熱客于胸 2022-3-549 四、半夏散及湯證 原文313：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。v提要：風(fēng)寒兼痰濕阻咽的證治v分析：咽中痛風(fēng)寒痰濁客阻推之，咽不紅腫，可伴惡寒痰涎壅逆。 v治法：散寒通陽，化痰開結(jié)半夏散及湯 2022-3-550v小結(jié)：少陰病篇咽痛證治內(nèi)容最多且詳盡歸納有如下：n陽虛陰盛致虛陽上郁于咽317條通脈四逆湯n陰虛陽亢上擾咽310豬膚湯n熱毒客于咽甘草湯或桔梗湯n邪熱與痰濁郁于咽苦酒湯n風(fēng)寒與痰濁郁于咽半夏散及湯n上述咽痛證既有表、里、寒、熱、虛、實證之分有

22、論有方。各病篇論述咽痛條文有： n140條 太陽風(fēng)寒咽痛n198條 陽明里熱咽痛n334條 厥陰熱厥咽痛n111條 火逆咽爛皆有論無方 2022-3-551第六節(jié) 少陰病預(yù)后 一、陽復(fù)欲愈證 原文287：少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩，下利，必自愈原文290：少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。 2022-3-552原文288：少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。 原文292：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。二、陽亡危重證 原文295：少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文296：少陰病，吐，利，躁煩，四逆者，死。原文297：少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死2022-3-553原文298：少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。一作吐利而躁逆者死。原文299：少陰病，六七日，息高者，死。原文300：少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。