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1、咳嗽變異性哮喘Cough variant asthma ,CVA,武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 變態(tài)反應科金剛,概念,咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)，又稱咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，過去又稱為過敏性支氣管炎、過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘。 全球哮喘防治倡議(Global INitiative for Asthma, GINA) 明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病相同，是持續(xù)氣道炎癥反應與氣道高反應性。 CVA是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。,臨床特點,咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復發(fā)作一個月
2、以上，常在夜間發(fā)生或清晨發(fā)作性咳嗽；運動后或吸入冷空氣以及存在變應原接觸后癥狀加重，伴有多痰。發(fā)作可呈季節(jié)性。使用支氣管擴張劑可以使發(fā)作減輕。 患者有過敏性疾病史?？砂橛袧裾睢⑹n麻疹、過敏性鼻炎等，或存在家族性過敏史。 實驗室檢查沒有明顯的感染征象或者經(jīng)過長期的抗生素治療無效。 胸部X線影像學檢查顯示正?；蚩捎蟹渭y理增加但無其他器質(zhì)性改變。,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì) 相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應,哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,變態(tài)反應,介質(zhì)釋放,受體功能亢進 受體功能下降 迷走神經(jīng)反射亢進,平滑肌 收縮,水腫,分泌活動 亢進,炎
3、細胞 浸潤,呼吸上皮 損傷,組織增生 及纖維化,氣道阻力 增加,粘液栓 形成,氣道 高反應性,肺泡 換氣功能 障礙,氣道殘氣量增加,肺泡通氣量減少,通氣血流比例失調(diào),缺氧,肺動脈高壓,呼吸衰竭,CO2潴留,右心衰,肺氣腫 肺不張,窒息,影響呼吸道的相關(guān)介質(zhì),常見原發(fā)性介質(zhì) 組胺(H) 引起中央和周邊的呼吸道收縮。 過敏性慢反應物質(zhì)(SRS-A) 引起周邊呼吸道長期收縮。 過敏性嗜酸性細胞化學趨化因子(ECF-A) 預存于肺肥大細胞，嗜堿粒細胞在應激下合成釋放。 中性粒細胞化學趨化因子(NCF) 嗜堿粒細胞和周圍白細胞經(jīng)抗原激發(fā)后釋放，與哮喘相關(guān)。 血小板激活因子(PAF) 促進氣道平滑肌收縮，
4、與哮喘相關(guān)。 前列腺素D2(PGD2) 收縮氣道平滑肌，促進其他相關(guān)粒細胞釋放介質(zhì)。,影響呼吸道的相關(guān)介質(zhì),常見繼發(fā)性介質(zhì) 血清素(5-H) 可誘發(fā)支氣管痙攣 緩激肽(BK) 作用于特異性受體引起平滑肌收縮和血管通透性增加 擴張周圍小動脈降低血壓 刺激神經(jīng)感受器引起疼痛 前列腺素和脂氧合酶途徑產(chǎn)物(PG & LTC4、LTD4) 花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧合酶或脂氧合酶代謝產(chǎn)生前列素和白三烯。,發(fā)病機理,變態(tài)反應 由IgE介導的I型變態(tài)反應 氣道平滑肌收縮； 粘液分泌增加； 血管通透性增高和炎性細胞浸潤 氣道炎癥 多種免疫細胞參與 大量炎癥介質(zhì)及細胞因子 氣道高反應 氣道的特殊應激表現(xiàn)，與遺傳有關(guān)。 神
5、經(jīng)機制 腎上腺素受體功能下降；腎上腺素神經(jīng)的反應增強； 迷走神經(jīng)張力亢進；,診斷要點,臨床癥狀 咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復發(fā)作一個月以上，常在夜間發(fā)生或清晨發(fā)作性咳嗽，運動后加重，痰多。 哮喘發(fā)作時雙肺可聞及散在彌散性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 非典型的患者至少有以下三項中的一項陽性： 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 支氣管舒張試驗陽性（吸入2受體激動劑時FEV1增加15%；絕對值200ml） PEF24小時內(nèi)變異率或晝夜波動率20%,診斷要點,實驗室檢查 血液分析：多見嗜酸性粒細胞以及嗜堿性粒細胞增加。 痰液檢查：哮喘頻發(fā)時痰液鏡下可見Charcort-Leyden結(jié)晶體、Curschma
6、nn螺旋體和Laennec珠。 動脈血氣分析：哮喘發(fā)作時PaO2下降，過度通氣時PaCO2下降。如進一步發(fā)展，有氣道阻塞時可出現(xiàn)CO2潴留。 呼吸功能檢測：無哮喘發(fā)生時正常。哮喘發(fā)生時有關(guān)呼氣流速的全部指標均下降。 特異性變應原檢測：血清學總IgE升高為正常人的2-6倍，特異性IgE檢測陽性結(jié)果。,防治策略,咳嗽期 變應原檢測，盡可能明確過敏原； 忌、替、避、移； 穩(wěn)定肥大細胞，減少其脫顆粒過程； 阻斷介質(zhì)的作用； 一般性免疫調(diào)節(jié)治療； 促進網(wǎng)狀吞噬系統(tǒng)及腎上腺皮質(zhì)功能；協(xié)助特異性免疫，拮抗（奧馬珠單抗）及減少IgE的合成；抑制內(nèi)生組胺作用等。 特異性免疫治療。,防治策略,哮喘發(fā)作期 抗炎、祛
7、痰、平喘； 2受體激動劑 + 茶堿類； 2受體激動劑 + 皮質(zhì)激素類劑； 白三烯拮抗劑； 痰鏈裂解劑； 吸入給藥在治療上優(yōu)于全身用藥 抗膽堿能 針對迷走神經(jīng)亢進者，使用時注意副作用。 抗感染,常用藥物,2受體激動劑 特布他林；沙丁胺醇；沙美特羅； 抗膽堿支氣管舒張劑 異丙托溴胺氣霧劑； 茶堿類 氨茶堿；多索茶堿； 糖皮質(zhì)激素類 地塞米松；布地奈德；潑尼松；曲安奈德； 肥大細胞穩(wěn)定劑及白三烯拮抗藥 色甘酸鈉；富馬酸酮替芬；孟魯司特鈉 抗組胺藥 氯雷他定；西替利嗪；,治療期間哮喘病情控制水平分級,哮喘病情控制分級治療方案,哮喘病情控制分級治療方案,ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；LABA：長效2受體激動劑,健康教育,避免熬夜及過度勞作，防止內(nèi)環(huán)境紊亂； 三餐按時定量飲食，協(xié)調(diào)內(nèi)源激素水平； 適量飲水，幫助非有益免疫球蛋白代謝； 適度運動，改善機體免疫能力； 保持愉悅情緒，減少心因性損傷。,謝謝大家!,
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