全部步驟(椎間孔鏡)手術(shù)

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STORZ椎間孔鏡技術(shù)操作步驟 概念 德國(guó)STORZ 的TESSYS?椎間孔鏡技術(shù)是一種“由外向內(nèi)（outside-in）”技術(shù)。使用由德國(guó)STORZ公司專(zhuān)利的、獨(dú)特設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械，從病人身體側(cè)方或側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)，工作套管放在硬膜外腔，神經(jīng)根的下部，因此，可以避免損傷神經(jīng)根。工作套管不放在椎間隙，從椎間盤(pán)纖維環(huán)之外使用STORZ獨(dú)特設(shè)計(jì)的一套完整的手術(shù)器械，在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的髓核組織后，使用美國(guó)ellman公司獨(dú)特設(shè)計(jì)的、可控制長(zhǎng)度和彎曲角度的雙頻射頻機(jī)專(zhuān)用的Trigger-Flex雙極技術(shù)消融殘余組織、止血、和利用局部熱收縮的原理，封閉破損的纖維環(huán)。手術(shù)時(shí)，病人在完全清醒的狀態(tài)下，醫(yī)生和病人之間可以互相交流。可以根據(jù)情況采取側(cè)臥位或俯臥位實(shí)施手術(shù)。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，整個(gè)手術(shù)過(guò)程可以不到1小時(shí)，病人在手術(shù)后當(dāng)天就可以出院。手術(shù)可以在門(mén)診手術(shù)室完成。與目前其它的脊柱微創(chuàng)髓核摘除技術(shù)相比，STORZ椎間孔鏡技術(shù)適應(yīng)癥更廣、更微創(chuàng)、損傷更小、效果更明顯、恢復(fù)更快。 TESSYS?椎間孔鏡技術(shù)原理圖示 安全三角區(qū) 用椎間孔鏡和相應(yīng)配套器械在安全三角區(qū)摘除突出的髓核 手術(shù)入路側(cè)面觀(guān) 手術(shù)入路背面觀(guān) 手術(shù)入路軸向觀(guān) 手術(shù)前L5-S1左側(cè)尾端 突出髓核隨碎片 解壓后的神經(jīng)根 手術(shù)后L5-S1左側(cè)尾端 手術(shù)前L3-L4外側(cè)向椎間盤(pán)突出 突出的髓核碎片 解壓后的神經(jīng)根 手術(shù)后 標(biāo)準(zhǔn)配置器械和設(shè)備 椎間孔鏡 STORZ提供兩個(gè)系列的椎間孔鏡。一個(gè)是獨(dú)特設(shè)計(jì)的專(zhuān)門(mén)配合其光電一體機(jī)的椎間孔鏡，另一個(gè)是可以與其它光源和攝像系統(tǒng)兼容的椎間孔鏡。椎間孔鏡的工作通道最大可以達(dá)到3.7 mm。 手術(shù)器械 STORZ提供一整套完整的手術(shù)器械。既可以實(shí)施椎間孔鏡下手術(shù)，也可以實(shí)施經(jīng)皮穿刺手術(shù)。 環(huán)鉆 STORZ專(zhuān)門(mén)為擴(kuò)大椎間孔設(shè)計(jì)的環(huán)鉆可以安全有效地?cái)U(kuò)大椎間孔，不會(huì)損傷到神經(jīng)和其它軟組織。 射頻機(jī): 脊柱外科專(zhuān)用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz雙頻射頻機(jī)。專(zhuān)門(mén)為髓核消融和纖維環(huán)收縮設(shè)計(jì)的兩檔雙極功能（雙極消融和加力雙極消融）。專(zhuān)利的獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸縮、可彎曲雙極射頻電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作腔達(dá)到工作部位，根據(jù)手術(shù)的需要任意改變工作方向。 選配件 治療椎管狹窄器械 STORZ專(zhuān)門(mén)為治療椎管狹窄獨(dú)特設(shè)計(jì)的一套完整手術(shù)器械可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道治療椎管狹窄。 光源攝像一體機(jī) STORZ專(zhuān)門(mén)為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)特設(shè)計(jì)的光源攝像一體機(jī)。 圖像縮放旋轉(zhuǎn)器 該產(chǎn)品可以連接到椎間孔鏡觀(guān)看和記錄手術(shù)過(guò)程?？梢?60度旋轉(zhuǎn)圖像、無(wú)級(jí)放大和縮小手術(shù)視野，由腳踏開(kāi)關(guān)控制，醫(yī)生根據(jù)自己的需要自行控制。 灌流泵 STORZ專(zhuān)門(mén)為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)特設(shè)計(jì)的灌流泵可以精確調(diào)節(jié)速度、流量、壓力。 文件管理系統(tǒng) STORZ獨(dú)特的文件管理系統(tǒng)可以存儲(chǔ)視頻、圖像、病人檔案?？梢酝ㄟ^(guò)觸摸屏或聲控兩種方式控制。 無(wú)線(xiàn)聲控系統(tǒng) STORZ獨(dú)特的無(wú)線(xiàn)聲控系統(tǒng)使手術(shù)中醫(yī)生可以用聲音遙控文件管理系統(tǒng)。 脊柱手術(shù)專(zhuān)用手術(shù)床 STORZ獨(dú)特設(shè)計(jì)的脊柱手術(shù)專(zhuān)用手術(shù)床通過(guò)液壓技術(shù)，可以任意調(diào)節(jié)病人的體位以達(dá)到最佳效果?？梢苑奖闶中g(shù)操作，改善病人的舒適程度，提高手術(shù)質(zhì)量。由于沒(méi)有腹部壓力，在實(shí)施開(kāi)放手術(shù)時(shí)可以避免積壓腹主動(dòng)脈和靜脈，減少出血。 手術(shù)步驟 第一步：手術(shù)前準(zhǔn)備 需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍側(cè)面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤(pán)突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)10 cm進(jìn)入。如果椎間盤(pán)突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)12-14 cm進(jìn)入。實(shí)際的旁開(kāi)距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開(kāi)的距離要大一些。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。 病人體位：如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個(gè)枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。 第二步：確定進(jìn)針路線(xiàn) 首先沿著脊突標(biāo)記正中線(xiàn)，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開(kāi)中線(xiàn)12-14 cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長(zhǎng)的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線(xiàn)。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫(huà)一條進(jìn)針路線(xiàn)。然后在水平距離線(xiàn)上再畫(huà)交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。 用抓鉗標(biāo)記進(jìn)針路線(xiàn) 用抓鉗標(biāo)記進(jìn)針路線(xiàn)的解剖示意 C型臂顯示進(jìn)針路線(xiàn) 第三步：局部麻醉 局麻進(jìn)針點(diǎn) 針頭插到小關(guān)節(jié)突 理想的進(jìn)針位置是稍微到達(dá)小關(guān)節(jié)突的頭端 手術(shù)采用局麻，常用的參考配方如下(可根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整)： 手術(shù)前 抗菌素：Cefalozin 2.0g 止痛劑：Piritramic 15mg, i.m. 鎮(zhèn)靜劑：Midazolam 1-2mg 手術(shù)中 鎮(zhèn)靜劑：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v. 手術(shù)后 止痛劑：視病人情況而定。 對(duì)比劑 對(duì)比劑（Lohexol）與Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。 其它 局麻藥：Xylonest 2% 加Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e. 第四部：椎間盤(pán)顯影 局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個(gè)18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤(pán)內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對(duì)比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。 插入18G穿刺針 進(jìn)針的解剖示意 C型臂顯示進(jìn)針的位置 在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針 深層穿刺 注射造影劑 下邊是常見(jiàn)的五種典型的椎間盤(pán)變化 椎間盤(pán)顯影 第五步：放置導(dǎo)絲 先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達(dá)椎間盤(pán)。然后，退出21G或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原位。用鋒利的小手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開(kāi)一個(gè)大約8 mm的切口。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入帶有綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿。如果是L5-S1則需要插入一個(gè)特制的頭部彎曲的有綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿。STORZ按照交通燈的概念設(shè)計(jì)導(dǎo)桿的插入順序。第一插綠色標(biāo)記的導(dǎo)桿，第二插黃色標(biāo)記的導(dǎo)桿，最后插紅色標(biāo)記的導(dǎo)桿。他們?cè)谶@里的意義是： 綠色：安全，直徑5.0mm。 黃色：注意，直徑6.5mm。 紅色：警惕，直徑7.5mm。 在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級(jí)放套管向外擴(kuò)張軟組織。套管也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級(jí)加大直徑。如果需要額外的局麻，可以拔出黃色套管，用21G或22G的針插入紅綠套管之間向小關(guān)節(jié)注射局麻藥。 向小關(guān)節(jié)注射局麻藥 插入導(dǎo)桿 C型臂下顯示 插入導(dǎo)桿 在L5-S1水平的椎間盤(pán)突出采用STORZ特制的前部彎曲的導(dǎo)桿 C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置 橫切面解剖示意圖顯示C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置 C型臂下顯示前部彎曲的導(dǎo)桿放置的位置 第六步：用環(huán)鋸擴(kuò)椎間孔（深色代表粗齒，淺色代表細(xì)齒） 如圖所示，環(huán)鋸套在套管的外邊，套管放在導(dǎo)桿的外邊。沿著套管放置環(huán)鋸，去掉小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。因此，通過(guò)環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔遠(yuǎn)端。使用環(huán)鋸前后用C型臂上下、水平從前后和側(cè)面確定器械和環(huán)鋸頂端的位置。環(huán)鋸的最前端不能超過(guò)中線(xiàn)！在鋸小關(guān)節(jié)時(shí)，可以退出導(dǎo)桿。從水平（側(cè)位）影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正好處于終板的后角。從前后位的影像顯示前端正好在脊突的中線(xiàn)，位于重疊的脊突頂端的位置。環(huán)鋸也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級(jí)加大直徑。首先使用綠色環(huán)鋸，依次使用黃色環(huán)鋸，最終使用紅色環(huán)鋸。針對(duì)椎間孔特別狹窄的病人，STORZ還有小直徑（4.0mm）的有藍(lán)色標(biāo)記的環(huán)鋸。環(huán)鋸的鋸齒采用特殊設(shè)計(jì)，當(dāng)順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)時(shí)不會(huì)損傷周?chē)能浗M織。環(huán)鋸一旦接觸到骨頭時(shí)，就應(yīng)該盡快沿著順時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)切割增生的骨質(zhì)。前進(jìn)或后退時(shí)都要保持順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。在這個(gè)步驟時(shí)保持止痛是最重要的。 導(dǎo)絲-導(dǎo)桿-套管-環(huán)鋸的關(guān)系 插入導(dǎo)桿 插入套管 C型臂看套管的位置 C型臂看套管的位置 環(huán)鋸應(yīng)該放置的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 紅線(xiàn)為環(huán)鋸的警戒線(xiàn) 下一步更換直徑大一些的黃色導(dǎo)桿和黃色環(huán)鋸。在更換導(dǎo)桿和環(huán)鋸時(shí)，一定注意導(dǎo)絲保留在原位。使用黃色環(huán)鋸時(shí)，也遵循上述的方法定位。更換步驟依次是：退出綠色環(huán)鋸、小心地反時(shí)針旋轉(zhuǎn)退出綠色套管、退出綠色導(dǎo)桿；導(dǎo)絲保持在原位不動(dòng)，然后再放入黃色導(dǎo)桿、放入黃色套管、放入黃色環(huán)鋸。按照前述的方法用C型臂確定黃色環(huán)鋸的位置。注意避免刺激或損傷神經(jīng)根。 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié) 用旋轉(zhuǎn)手柄卡住環(huán)鋸 環(huán)鋸頂端不能超過(guò)紅色警戒線(xiàn) 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突 環(huán)鋸不能超過(guò)脊突中間線(xiàn) 遵循上述方法更換紅色環(huán)鋸。完成擴(kuò)大椎間孔的工作。 注意：如果病人椎間孔大，導(dǎo)桿和套管有可能滑過(guò)中線(xiàn)刺激或損傷神經(jīng)根。 第七步：放置工作套管 擴(kuò)完椎間孔后，取出環(huán)鋸，沿著紅色導(dǎo)桿放置工作套管。STORZ設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管，以滿(mǎn)足不同醫(yī)生的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm。確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和紅色導(dǎo)桿。用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤(pán)水平，頂端正好在中線(xiàn)，開(kāi)口朝向突出的髓核。 工作套管示意圖 沿著套管放置工作套管 用藍(lán)墊錘敲擊工作套管 用C型臂從側(cè)面和前后位影像確定工作套管的位置 工作套管頂端所在的位置 獨(dú)特設(shè)計(jì)的套管頂端可以滿(mǎn)足人體各種情況保護(hù)神經(jīng)根免遭損傷 獨(dú)特設(shè)計(jì)的套管頂端可以保護(hù)神經(jīng)根免遭損傷 沿著工作套管放置手術(shù)器械或椎間孔鏡 第八步：放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開(kāi)光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狹窄，STORZ有獨(dú)特設(shè)計(jì)的專(zhuān)用手術(shù)器械和方法可以解決椎管狹窄。 鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根 第九步：摘除突出的髓核 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人必須保持清醒和配合。STORZ是專(zhuān)業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設(shè)備制造企業(yè)，有完整的椎間盤(pán)摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過(guò)椎間孔鏡，用大號(hào)的髓核鉗通過(guò)工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通過(guò)椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀(guān)看周?chē)M織檢查是否還有游離的髓核碎片。 摘除髓核示意圖 C型臂下顯示 椎間孔鏡下看到 椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見(jiàn) 第十步：應(yīng)用雙極射頻 采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過(guò)組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。 雙極射頻電極通過(guò)椎間孔鏡的工作通道 獨(dú)特設(shè)計(jì)的雙極射頻電極工作原理 雙極射頻電極汽化髓核組織 雙極射頻電極作用于纖維環(huán) 雙極射頻電極收縮突出的髓核 雙極射頻電極小關(guān)節(jié)囊止血 C型臂下看雙極射頻電極 頂端雙極 外側(cè)向雙極 內(nèi)側(cè)向雙極 第十一步：治療椎管狹窄 STORZ具有一整套有著名脊柱外科醫(yī)生發(fā)明的、專(zhuān)利的、獨(dú)特設(shè)計(jì)的治療椎間孔狹窄和椎管狹窄的手術(shù)器械?？梢杂行У厝コ琴|(zhì)增生，消除壓迫癥狀。 獨(dú)特設(shè)計(jì)的治療椎管狹窄的專(zhuān)用工具套裝 1.鏡下骨鑿 2.鏡下鈍圓形神經(jīng)剝離子 3.長(zhǎng)鏡下尖錐 4.短鏡下尖錐 5.Endo環(huán)鋸的手柄 6.工作套管 7.神經(jīng)剝離子手柄 8.神經(jīng)探棒 獨(dú)特設(shè)計(jì)的專(zhuān)門(mén)用于治療椎管狹窄的環(huán)鋸 椎間孔鏡下觀(guān)看環(huán)鋸 左側(cè)顯示標(biāo)配的環(huán)鋸可以去除外側(cè)骨質(zhì)增生。 右側(cè)顯示獨(dú)特設(shè)計(jì)的Endo環(huán)鋸可以去除造成椎管狹窄的骨質(zhì)增生。 第十二步（此步為德國(guó)醫(yī)生Michael Roberts等人所用）：輕刮終板 用特制的刮匙輕輕刮破終板造成適度出血 終板出血造成局部炎性反應(yīng)刺激血管和組織增生有利纖維環(huán)恢復(fù) 手術(shù)后終板和纖維環(huán)恢復(fù) 第十三步：沖洗和縫合傷口 手術(shù)完成后用含有抗菌素的生理鹽水沖洗椎間盤(pán)創(chuàng)面。然后拔出工作套管，縫合傷口。 手術(shù)結(jié)果 .