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1、宿遷市第一人民醫(yī)院骨科徐云杉2017-12-05 l腰椎椎間孔狹窄癥 （lumbar foraminal stenosis，LFS）l是一種常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，狹窄的椎間孔可使其內(nèi)走l行的神經(jīng)根受壓，在臨床上可表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木及無(wú)l力等。 目前臨床上更多關(guān)注腰椎間盤(pán)退變和中央型腰椎l管狹窄情況，而對(duì)椎間孔狹窄情況往往重視不足，這不僅l容易導(dǎo)致 LFS 的漏診， 而且影響到治療策略的正確制定l，甚至導(dǎo)致術(shù)后患者癥狀不緩解或加重等腰椎手術(shù)失敗綜l合征的出現(xiàn)。 l LFS的診斷l(xiāng)椎間孔組成：相鄰的上下椎弓根所圍成的垂直區(qū)域， 其內(nèi)毗鄰側(cè)隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)，上界為上位椎弓根下緣，下界為下位
2、椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤(pán)后外緣，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和黃韌帶。l形態(tài)：圓形、橢圓形或淚滴形l正常大小：椎間孔高度為 2023mm，寬度 l 810mm，面積為 40160mm2*Jenis. Spine.2001 l LFS 占腰椎退行性疾病的 8%26%，占腰椎手術(shù)失敗綜合征患者的 25%58%*。 l腰椎間孔狹窄好發(fā)于 L4/5和 L5/S1 節(jié)段，l Aota 等報(bào)道 L4/5 和 L5/S1 分別為 52%和48%l Jenis 和An發(fā) 現(xiàn) L3/4、L4/5 和 L5/S1 分 別占 5% 、15%和75% $ 。 *Schofferman.Spine J.200
3、32級(jí), 中度椎間孔狹窄, 神經(jīng)根周?chē)驹谒膫€(gè)方向上消失, 神經(jīng)根形態(tài)無(wú)改變;3級(jí), 重度椎間孔狹窄, 神經(jīng)根形態(tài)改變。0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) Tae Seok Jeong.J Korean Neurosurg Soc.2017 影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味有臨床癥狀。表現(xiàn)：1、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征, 如下肢疼痛麻木、肌無(wú)力和反射減弱等2、還可出現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)如下肢靜息痛(76%VS 35%)、坐位和夜間下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛側(cè)時(shí)可導(dǎo)致椎間孔狹窄加重, 從而下肢疼麻癥狀加重即陽(yáng)性, 其在LFS患者中的發(fā)生率高達(dá)79%85%。4、多節(jié)段椎間孔狹窄時(shí)選擇性神
4、經(jīng)根阻滯常作為術(shù)前診斷LFS的重要手段之一 診斷要點(diǎn)：(1)下肢疼麻、肌無(wú)力及反射改變, 尤其是下肢靜息痛; (2) Kemp征陽(yáng)性; (3)影像學(xué)檢查表現(xiàn)椎間孔狹窄; (4)選擇性神經(jīng)根阻滯是確定責(zé)任節(jié)段最直接方式; (5)當(dāng)合并中央型椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄時(shí), 若出現(xiàn)明顯的下肢根性疼痛且同側(cè)椎間孔在影像學(xué)上表現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄, 應(yīng)該警惕LFS的存在; l在LFS早期和病情較輕時(shí), 應(yīng)首先考慮保守治療, 包括理療、非甾體類(lèi)抗炎藥應(yīng)用及選擇性神經(jīng)根阻滯等。l根據(jù)椎間孔狹窄減壓的方式分為兩大類(lèi):間接減壓和直接減壓。 l 2.1 間接減壓l椎間孔間接減壓指通過(guò)增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎間
5、孔結(jié)構(gòu), 從而增加椎間孔高度和面積, 達(dá)到椎間孔狹窄減壓和治療目的。l根據(jù)作用機(jī)制及器械不同分為棘突間裝置置入、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和椎間融合器置入。 l棘突間裝置置入: l Coflex、X-stop等。其設(shè)計(jì)理念主要是棘突間裝置置于棘突間達(dá)到恢復(fù)椎間孔高度或面積、限制脊柱過(guò)度后伸及提供脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。 l優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小、置入過(guò)程簡(jiǎn)便、可在局麻下完成。適合老年及體弱患者*l禁忌癥：不超過(guò)兩節(jié)段，腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱側(cè)凸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。l并發(fā)癥：棘突骨折、椎間盤(pán)高度降低、腰椎后凸及棘突間裝置移位或失效。 l椎弓根釘棒系統(tǒng)固定：椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)可對(duì)椎間孔間接減壓。l撐多少？l Inufu
6、sa等做了尸體研究： 2-6mm 撐開(kāi)時(shí) L4/5 和 L5/S1 椎間孔面積分別增加了 22.6%和 39.2%。超過(guò)6mm，椎間孔面積增大趨勢(shì)減少。*Infusa A，SPINE，1996. l 2.2 直接減壓l椎間孔致狹窄結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤(pán)、椎體后緣骨贅或椎弓根等直接切除, 達(dá)到神經(jīng)根減壓及治療椎間孔狹窄癥的目的。l根據(jù)手術(shù)入路的不同分為后正中入路、后外側(cè)入路。 l后正中入路（ PLIF ）l全椎板切除及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除（ Watanabe *）；l有限地切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療多節(jié)段LFS（ Seong ）l廣泛剝離椎旁肌肉，同時(shí)為了充分減壓l不得不犧牲脊柱的維
7、穩(wěn)結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)l、椎板峽部及韌帶等l非直視下對(duì)椎間孔減壓：減壓不充分l和椎間孔內(nèi)神經(jīng)根尤其是背根神經(jīng)節(jié) l受到機(jī)械壓迫或牽拉*Watanabe K. J Spinal Disord Tech, 2011. Seong. Asian Spine J, 2011. l后外側(cè)入路(Wiltse 入路):直視下對(duì)椎間孔減壓.（TLIF，椎間孔成形術(shù)等） l微創(chuàng)下椎間孔入路: 切除突出的椎間盤(pán)和后緣骨贅；切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) l 1.LFS 是一種常見(jiàn)的脊柱退行性疾病l 2.診斷要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查l 3.特征性臨床表現(xiàn)包括下肢靜息痛、Kemp 征、坐位和夜間下肢痛(合并根性癥狀的腰椎管狹窄癥)l 4.手術(shù)治療:間接減壓和直接減壓.l 5.棘突間裝置置入、椎間融合器置入及椎弓根螺釘固定l撐開(kāi)l 6.直接減壓后正中入路、后外側(cè)入路（Wiltse入路）
腰椎椎間孔狹窄癥
