椎間孔內(nèi)外口解剖.ppt

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腰椎間盤突出癥針刀椎間內(nèi)外孔松解術(shù),解剖學(xué)基礎(chǔ)及安全性研究,南京新中醫(yī)學(xué)研究院,王自平,【摘要】 目的：設(shè)計(jì)一種針刀 新入路，使進(jìn)針刀路徑變短、進(jìn)針刀角度達(dá)到最佳，并對盲視下針刀松解部位更加精確、安全。方法：通過精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位學(xué)分析。結(jié)論：證明該方法安全、精確度高、危險(xiǎn)性小、臨床療效好，值得推廣使用。,【關(guān)鍵詞】 腰椎椎間孔外口 針刀松解 解剖學(xué)基礎(chǔ) 安全性研究,1994年朱漢章老師提出思路，當(dāng)時(shí)臨床上只是在關(guān)節(jié)突外緣試探性的治療； 1995筆者接受了神經(jīng)阻滯療法的入路方式和對椎間孔及周圍相關(guān)解剖詳細(xì)研究之后，形成了較清晰的治療思路，并成熟的運(yùn)用于腰椎間盤突出癥的治療；,1998年宋文閣教授較早地闡述了該治療方法的診療思路； 2003年任月林教授也對該治療方法做了詳細(xì)的闡述； 筆者所設(shè)計(jì)的椎間外孔松解術(shù)與已提出的相關(guān)松解部位和相對安全性界定稍有不同，所以不惴分析提出，供針刀同仁參考。,,,,一般的腰部系統(tǒng)解剖都較熟悉，但與腰椎間盤突出癥的病因和治療密切相關(guān)的一些較細(xì)微和特殊部位的精細(xì)解剖易被忽略，所以有必要提出。,腰椎椎間孔組成,腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤側(cè)后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成；椎間孔后緣由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成。,,椎間孔形態(tài)及神經(jīng)根受壓后力學(xué)關(guān)系示意,腰椎椎間孔內(nèi)外口松解解剖依據(jù),腰椎椎體從腰1到腰5往下逐漸增 大，相應(yīng)椎管也逐漸增大； 后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這也是下腰段中央型椎間盤突出較常見的病因之一； 腰椎關(guān)節(jié)突呈矢狀位，關(guān)節(jié)突距離自上而下漸增大呈菱形狀，L4-5、L5-S1處距離最大，這給針刀在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣最大距離處進(jìn)椎管松解側(cè)隱窩及椎間盤后外緣提供了可能； 脊髓硬膜囊自上而下逐漸變細(xì)，在腰4、腰5、骶1處和椎管內(nèi)外側(cè)壁形成間隙，這與第一點(diǎn)形成反比，給針刀在不形成對硬膜囊損傷的情況下刺入側(cè)隱窩提供治療可能。,神經(jīng)根在穿出椎間孔時(shí)位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪結(jié)締組織填充； 腰動脈、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上半部，椎間盤在椎間孔的任何位置突出，都不能直接壓迫穿行于椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤向后外側(cè)間隙突出，在椎間孔內(nèi)神經(jīng)根雖然沒有受到直接的壓迫，但受到了間接的壓迫。椎間孔有血管（腰動脈、脊支）及纖維脂肪組織充填。腰動脈自腹主動脈發(fā)出，沿椎體下緣腰動脈切跡在椎間孔上二分之一部進(jìn)入椎管，滋養(yǎng)椎間盤等組織； 由此可見，椎間外口下二分之一部位為安全松解部位。,腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”，椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)遮擋。,,圖2 安全工作三角區(qū)及針刀松解處示意,鐘表式安全部位界定,我們?nèi)藶榈匕炎甸g孔比作一個(gè)鐘表，上頂端 ( 頭側(cè) ) 定為12點(diǎn)，下頂端定為6點(diǎn)，腹部 ( 前 ) 確定為 3點(diǎn)，背部( 后 ) 確定為 9點(diǎn)(不管哪一側(cè)）， 6 -9點(diǎn)位置正好是 “工作三角區(qū) ” 。在腰椎椎間外孔6點(diǎn)治療，非常安全，而接近 3 點(diǎn)位置，則為腰動脈，較危險(xiǎn)。,治療時(shí)體表定位要點(diǎn)：,同一椎體下緣和棘突下緣處于同一平面，棘突間隙即椎間隙，即椎間盤平面位置； 上位椎體棘突下緣和下位椎體橫突上緣處于同一平面； 腰椎棘突呈三角形，椎體下緣粗大，較肥胖人可從側(cè)面摸到棘突下緣； 髂嵴最高點(diǎn)連線一般平腰4、腰5棘突間隙，髂后上棘連線一般平腰5、骶1棘突間隙。,針刀在椎間外孔松解的治療方法,患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。定點(diǎn)：患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標(biāo)記。用3號針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置沿骨緣輕輕切割2～４刀。如果椎間盤突出較大時(shí)，針刀可繼續(xù)深入切割椎間盤突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。,,,,,適用范圍及安全性討論,以往對腰椎椎間孔的針刀松解的描述往往都比較模糊，未提出過安全區(qū)治療。筆者依據(jù)精細(xì)解剖學(xué)對椎間外孔的松解范圍作了較安全的界定，可消除眾多針刀醫(yī)務(wù)工作者對椎間外孔松解術(shù)的疑慮和恐懼； 椎間外口松解法適用于椎間盤后外側(cè)型突出、中央型突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者，松解時(shí)相對安全，療效好； 曾有人用針刀直刺關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解椎間孔外口，從解剖形態(tài)來看，是達(dá)不到松解目的的，因?yàn)獒樀恫豢赡茏杂蓮澢笊钊氚枷莸淖甸g外孔。,,椎間外口松解時(shí)在旁開棘突4.5cm處、與人體矢狀面呈60夾角處進(jìn)針刀，針刀入路路徑稍長，針刀易入腹腔。 椎間外口松解時(shí)后外側(cè)入路途徑相對較安全。只要注意進(jìn)針刀方向與軀干矢狀面的夾角（45角），一般都相對安全。 椎間外口松解方法適用于L1-L4椎間盤突出癥的治療，L5、S1椎間盤因其兩側(cè)有髂骨阻擋，故進(jìn)針刀方向不能呈45夾角，只能在棘突間旁開2指許（約3cm）處定點(diǎn)，針刀直刺達(dá)椎間外孔6點(diǎn)鐘處。余操作方法同上。,,內(nèi)口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因?yàn)樵诖硕巫倒苤?，硬膜囊向下逐漸變細(xì)，椎管反而增大，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間隙，正好可以避開硬膜囊； 用內(nèi)口松解方法松解后，為安全起見，讓患者絕對臥床24h，并給予抗炎治療； 內(nèi)口松解方法在1周內(nèi)不可重復(fù)治療，以免引起椎管內(nèi)感染、出血過多。,,該方法要求解剖及操作熟練者使用，以免刺傷神經(jīng)根及硬膜囊，引起腦膜刺激癥 。 操作時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)針刀。,