腰椎間孔鏡ppt課件

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腰椎間孔鏡周口協(xié)和骨科醫(yī)院李軍郭廣銘郭洋洋 1 我院自2015年開展椎間孔鏡以來已行手術(shù)近200余例 2015年是我院學(xué)習(xí)曲線成長階段 自2016年我院腰椎間孔鏡技術(shù)已進入成熟階段 目前已熟練掌握椎板間 椎間孔 遠外側(cè)入路 TESSYS YESS iLESSYS BEE技術(shù) 近期開展了MIS TLIF 腰椎管狹窄 200余例手術(shù)無一例造成下肢運動障礙 感染 其中硬膜破裂1例 術(shù)后感覺癥狀加重2例 一周后正常 L5 S1椎板間入路改開窗手術(shù)1例 余均得了非常滿意的手術(shù)效果 為我院開展脊柱內(nèi)鏡道路 打下了堅實基礎(chǔ) 2 椎間孔鏡技術(shù) 是在C G臂X線機或CT的引導(dǎo)下 采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于椎間盤突出部位 并置入內(nèi)窺鏡 在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核 神經(jīng)根 硬膜囊和增生的骨組織 然后使用各類抓鉗摘除突出組織 鏡下去除骨質(zhì) 射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán) 解除神經(jīng)壓迫 松解神經(jīng)根粘連的技術(shù) 我院在G臂下穿刺 減少穿刺時間 3 椎間孔鏡操作器械 4 一 椎間孔解剖 椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道 由4壁2口組成 上壁 為上位椎弓根下緣 下壁 為下位椎弓根的上緣 前壁 從上到下分別為上位椎體的后外下緣 椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣 三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多 下位椎體最少 椎間盤居二者之間 后壁 由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成 內(nèi)口 朝向椎管側(cè)隱窩 外口 與周圍組織關(guān)系復(fù)雜 上下為橫突根部上下緣 前為安全三角區(qū)域 后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔 5 椎間孔解剖 6 椎間孔狹窄分區(qū) Lee將神經(jīng)根在其出口處受侵犯的骨性區(qū)域進行了定義 將椎間孔狹窄分型 1區(qū) 入口 硬脊膜到椎弓根 2區(qū) 中段 沿椎弓根路徑 3區(qū) 出口 椎弓根到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè) 3區(qū) 1區(qū) 2區(qū) 7 二 入路 椎間孔入路TransforminalAccess 椎板間入路PosteriororInterlaminar 遠外側(cè)入路FarLateralorHorizontal 8 入路選擇 選擇自己最熟悉 最有把握的入路 根據(jù)突出或狹窄的位置決定手術(shù)入路 腰4 5 腰5 骶1不同 穿刺決定手術(shù)成敗 精良工具的有效利用能提高手術(shù)的效率 9 三 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥 10 禁忌癥 11 四 手術(shù)方法 1 定位 俯臥或側(cè)臥位 透視下標(biāo)定腰椎棘突中線 經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線 中線旁開12 14cm局麻 穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達椎間盤后緣 L3 4 L4 5 靶點穿刺是關(guān)鍵 安全三角 12 腰5 骶1定位 正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點至腰5 骶1椎間盤上緣的水平線 側(cè)位下標(biāo)定一條經(jīng)骶1上關(guān)節(jié)突至骶1椎體后上緣的側(cè)位線 兩條直線的交點為穿刺點 穿刺的方向骶1的后上緣 一般情況下穿刺針的角度腰5 骶1為40 50 椎板間入路 側(cè)入路側(cè)位 側(cè)入路正位 13 使用環(huán)轉(zhuǎn)切削小關(guān)節(jié)突外緣 14 2 局麻穿刺椎間盤造影 3 工作通道擴張 拔除針芯 經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲 保留導(dǎo)絲 拔除穿刺針 以導(dǎo)絲為中心切皮6mm 沿導(dǎo)絲插入多級擴張管行通道擴張 并用環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突 正側(cè)位透視無誤 拔除導(dǎo)絲 導(dǎo)桿 環(huán)鉆 沿工作套管插入外徑6 3mm 內(nèi)徑3 8mm的內(nèi)窺鏡 15 16 神經(jīng)根周圍空間神經(jīng)根的血運硬膜囊 神經(jīng)根的搏動直腿抬高時神經(jīng)根的滑動患者主觀癥狀的消失 五 手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志 17 六 部分病例 1 腰4 5突出 側(cè)入路 術(shù)前正側(cè)位 18 術(shù)前MRI 19 術(shù)前CT 20 術(shù)前行走 21 術(shù)中穿針穿刺 進入導(dǎo)絲 22 術(shù)中逐級進入套管 進入靶點 23 神經(jīng)根 黃韌帶 突出間盤 間盤取出后 神經(jīng)根 鏡下 24 術(shù)后行走 25 2 腰5骶1椎板間入路 術(shù)前正側(cè)位 椎板間PELD是針對L5S1椎間盤突出的一種極為簡便的入路 它保留了黃韌帶及周圍組織 故可減少手術(shù)的失敗率 26 術(shù)前MRI 突出物上翻 27 術(shù)前CT 28 術(shù)中靶點穿刺 突出物上翻 29 逐級植入 工作套管 突出物上翻 30 術(shù)中取出突出間盤 31 微創(chuàng)切開大小7mm 創(chuàng)可貼覆蓋不拆線不換藥次日下床活動3天后撕掉創(chuàng)可貼即可 32 3 腰5骶1椎側(cè)入路 術(shù)前正側(cè)位 33 術(shù)前MRI 34 術(shù)前CT 35 術(shù)中應(yīng)用環(huán)轉(zhuǎn) 36 術(shù)中取鈣化組織 37 骨塊取出 取出后 骨塊 神經(jīng)根 38 4 腰4 5椎管狹窄左右開工 術(shù)前CT 39 術(shù)前MRI 40 體表定位 41 術(shù)中左右同時穿刺針定位 穿刺 42 術(shù)中左右通道先后減壓 43 術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)磨掉的上關(guān)節(jié)突腹側(cè) 44 術(shù)中鏡下可看到對側(cè)減壓通道 45 椎間孔鏡下左右兩側(cè)取出物 46 5 腰3 4椎間盤突出 術(shù)前正側(cè)位 47 術(shù)前MRI 48 術(shù)前CT 49 術(shù)中放置逐級套管 50 術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè) 51 置入工作套管 52 鏡下血管 神經(jīng)根 取出物 53 完全脊柱內(nèi)鏡治療腰椎退變性疾病療效確切 值得大力推廣 金標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確 適應(yīng)癥的選擇最為重要 精準(zhǔn)穿刺 靶點治療是關(guān)鍵 責(zé)任神經(jīng)根減壓松解是目標(biāo) 良好的生活習(xí)慣和循序漸進的功能鍛煉是療效優(yōu)良的保障 小結(jié) 54 熟悉的地形詳細的方案精良的裝備 制勝的關(guān)鍵 55 謝謝 沒有最小 只有更小 沒有最微創(chuàng) 只有更微創(chuàng) 56