江蘇省二級綜合醫(yī)院評價標準與細則.doc
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附件:江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標 準 與 細 則(二級綜合醫(yī)院)江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二八年三月一、行政管理(總分118分)標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、管理體制21分1-1實行院長負責制6分1-1-1政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負責制,院長是法人代表。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應明確院長的責、權(quán)、利。2分查閱資料做不到不得分,做不好扣1分1-1-2 院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)與分工合理,職責清楚。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪有一項做不到扣1分,做不好扣0.5分1-1-3 院長有工作目標,醫(yī)院實行綜合目標管理責任制。2分查閱資料有一項做不到扣1分,做不好扣0.5分1-2科室實行科主任負責制6分1-2-1 科室實行科主任負責制,責、權(quán)、利明確并落實。6分查閱資料、現(xiàn)場考核有一個科室做不到(含實行診療小組負責制)不得分,科主任責、權(quán)、利不明確扣3分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1 發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用,醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪做不到不得分,做不全扣1分1-3-2 重大事項實行公示制度。2分查閱資料,現(xiàn)場考察未實行公示制度扣2分1-4 領(lǐng)導班子團結(jié),有凝聚力,職工對領(lǐng)導工作滿意5分1-4-1 職工對醫(yī)院領(lǐng)導班子綜合滿意度85%。5分隨機調(diào)查職工3050人每下降1%扣1分2、管理隊伍30分2-1積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程24分2-1-1 院領(lǐng)導班子及醫(yī)務(wù)、科教等職能科室負責人具有本科學歷;其他職能科室負責人具有大專以上學歷。4分查閱資料、學歷證書原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓結(jié)業(yè)證書;職能部門負責人有市級以上管理專業(yè)培訓證書;其他管理人員經(jīng)相應專業(yè)管理培訓。(護理部門按“五、護理工作”的有關(guān)要求)4分查閱資料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院領(lǐng)導管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%(80分合格);主要精力(70%以上)用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)科成員不兼任科主任。4分對院長、副院長管理知識考試,查閱有關(guān)資料、工作安排表,現(xiàn)場隨訪有一人不合格扣0.5分,有一人做不到扣1分2-1-4 有醫(yī)院管理人才隊伍建設(shè)培訓計劃并落實。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分查閱計劃、繼續(xù)教育學分證書無計劃或計劃不落實均不得分,有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5 醫(yī)院領(lǐng)導積極撰寫醫(yī)院管理論文,3年內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分查閱資料、原始期刊有一人不符合扣0.5分2-1-6 有科主任及護士長管理知識培訓計劃并落實。4分查閱計劃及原始資料無計劃或計劃不落實均不得分,有計劃但落實不好扣2分2-2 職工對管理隊伍評價良好6分2-2-1 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度85%。6分問卷調(diào)查50份每下降1%扣1分3、管理科學、規(guī)范26分3-1 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應措施6分3-1-1 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議,并上報主管部門。3分查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結(jié)果等有關(guān)資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分;有總體規(guī)劃未論證扣2分;未審議扣2分3-1-2 有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結(jié),并實行目標管理。3分查看資料做不到不得分,做不好扣2分3-2 有與醫(yī)院管理相適應的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分3-2-1 醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實,醫(yī)師在崗率100。2分查閱有關(guān)制度,現(xiàn)場考核規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分3-2-2建立雙向轉(zhuǎn)診制度,開展社區(qū)轉(zhuǎn)診2分查制度、轉(zhuǎn)診單,隨機調(diào)查3個社區(qū) 無制度或未開展雙向轉(zhuǎn)診不得分3-2-3 實施人事、分配制度改革。2分查閱有關(guān)制度,現(xiàn)場調(diào)查有一項做不到不得分分3-3 嚴格依法執(zhí)業(yè)14分3-3-1 持有效醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 不業(yè)許可證,按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核有一項不符合要求不得分3-3-2 嚴禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動;專業(yè)技術(shù)人員具備相應崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊,無超范圍執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分3-3-3嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章,措施落實。4分查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-3-4 保障職工合法權(quán)益,落實國家社會保障制度。2分查閱資料,訪問職工不符合要求不得分4、突發(fā)事件應急迅速、有效10 分4-1 醫(yī)院應對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分4-1-1 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急預案。預案全面、詳實、操作性強,指揮系統(tǒng)健全,責任人明確,通訊暢通,相關(guān)人員知曉。4分查閱資料、現(xiàn)場考核(抽查10-20名相關(guān)職工)無預案不得分;預案不完整扣2分;發(fā)現(xiàn)一人不知曉扣0.5分4-1-2 每年組織應急演練,并有總體評價、改善措施。2分查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場隨訪無記錄、評價和改進措施均不得分4-1-3 能承擔緊急醫(yī)療救援任務(wù),應急反應迅速;及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4分查閱資料、現(xiàn)場考核有一項做不到扣2分5、教學與科研管理12分5-1教學和科研管理組織健全;有切實可行的教學、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-1 有教學科研管理機構(gòu),人員固定。2分查閱資料,現(xiàn)場查看沒有管理機構(gòu)不得分,人員不固定扣1分5-1-2 有科研、教學規(guī)劃和年度工作計劃,并組織實施與評價。2分查閱資料無規(guī)劃、計劃不得分;落實不夠扣1分5-2教學條件符合要求;有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分5-2-1 能承擔衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院、普通中等衛(wèi)校臨床教學或臨床實習任務(wù)。能承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)人員的臨床、護理等專業(yè)進修任務(wù)。附屬醫(yī)院、臨床教學基地、實習基地通過有關(guān)教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認。2分查閱有關(guān)批復文件原件及教學計劃、教案等檔案資料未承擔或無有關(guān)批復文件不得分。教學檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分5-2-2教學設(shè)施和教學資料符合附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院或?qū)嵙暬匾蟆?分查閱文件、聘書、職稱證書原件,現(xiàn)場查看有一項做不到扣1分5-3教學和科研工作制度健全;有監(jiān)督、檢查、評價,改進措施并落實2分5-3-1 工作制度健全,監(jiān)督、檢查、評價,改進,措施落實。2分查閱資料制度不健全、不落實均不得分5-4建立科技人員、科研成果檔案2分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整,歸檔率達100%。2分查閱資料缺人員或成果不得分;歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務(wù)管理19分6-1 組織與人員配備合理6分6-1-1 醫(yī)院財務(wù)管理制度健全,財務(wù)管理流程科學合理。1分查閱資料、現(xiàn)場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制制度,并能有效實施。 1分查閱資料,現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-1-3 有獨立的財務(wù)管理部門,財務(wù)、審計機構(gòu)分設(shè)、職責明確。建立健全財務(wù)電子信息化制度。3分查閱資料,現(xiàn)場查看財務(wù)管理部門不獨立或?qū)徲嫏C構(gòu)不分設(shè)均不得分,職責不明確扣1分,會計電算化未經(jīng)財政部門驗收通過扣1分6-1-4財會人員持證上崗,并參加專業(yè)繼續(xù)教育學習培訓。主要崗位的會計人員應取得會計系列職稱。1分查閱資料,現(xiàn)場查看有一人未參加繼續(xù)教育扣0.5分,有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分6-2 財務(wù)管理科學、規(guī)范6分6-2-1 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序;有項目可行性論證。嚴格按照醫(yī)院預算的要求實施。預算調(diào)整應有嚴格審批程序。嚴格執(zhí)行會計法和財政違法行為處罰處分條例,評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分查閱資料,現(xiàn)場查看不符合要求不得分,有一人受到行政處分或刑事處罰不得分6-2-2 嚴格執(zhí)行政府集中招標采購規(guī)定(包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等)。2分查閱招標、采購合同資料等、現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-2-3 會計憑證合法、規(guī)范,原始憑證審批手續(xù)完備,會計檔案齊全,管理符合要求。2分查閱資料,現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3 開展成本核算,控制醫(yī)療費用7分6-3-1 有成本核算制度及其實施辦法(成本劃分、分攤、核算方法符合規(guī)定)。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。3分查閱資料,現(xiàn)場查看缺一項扣1分6-3-2 年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用達到省規(guī)定要求。2分查閱資料,現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3-3 藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱資料,現(xiàn)場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(總分157分)標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織;各級管理組織職能明確,協(xié)作機制健全 6分1-1-1 院長領(lǐng)導質(zhì)量管理工作,建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案(可與醫(yī)療質(zhì)量合并)、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會,人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確,能按計劃定期(每季度)活動。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料院長未領(lǐng)導質(zhì)量管理工作或無管理組織不得分,質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分;人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分;有一個管理組織不按時活動扣0.5分1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能;對發(fā)現(xiàn)的問題,有針對性的改進措施;實行責任追究制。2分訪談、查職能部門有關(guān)記錄和資料監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實各扣1分;發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分1-1-3 科室有質(zhì)量管理小組,每月定期活動;科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分抽查3-5個科室。查活動記錄,了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實情況有一個科室缺質(zhì)量管理組織或不按時活動各扣0.5分;科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位,不落實,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時處理扣1分2、質(zhì)量管理手段37分2-1 實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進31分2-1-1 院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進。3分查閱資料,現(xiàn)場考核。沒有方案不得分,有方案沒有實施或未改進扣1.5分2-1-2加強全員質(zhì)量教育,認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。18分查教育計劃、教材、記錄;抽查病歷、實地考核。抽查門診科室和病區(qū),各考核2-3人無教育計劃扣3分,無教材或記錄扣2分;有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分;發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分2-1-3 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓練、考試、考核人人達標。10分查看培訓資料及衛(wèi)生行政部門考試(考核)成績、“三基”訓練方案、培訓、考試資料,按10%的比例抽考醫(yī)務(wù)人員(80分合格);抽查3個以上科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況“三基”訓練有一人不達標扣2.5分; 2-2參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動6分2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控(病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)院感染管理等)。2分查閱資料缺一個扣0.5分2-2-2 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準確,上報率100%。1分查閱資料不符合要求不得分2-2-3 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及信息反饋及時找原因,糾正偏差。3分查閱資料與現(xiàn)場考核一個科室不符合要求扣1分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進99分3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求。實行病種管理,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率46分3-1-1 住院患者有適宜的診療計劃,診斷準確,治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟;住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論;實行手術(shù)分級管理,重大手術(shù)報告、審批;圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應證明確,術(shù)式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中:意外處理措施果斷、合理,術(shù)中改變術(shù)式等應及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預防措施科學,術(shù)后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個單病種病例,查閱運行和出院病歷及有關(guān)資料。重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容有一例不符合要求扣2分3-1-2 重癥監(jiān)護病房:具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房(附件四);監(jiān)護病房床位總數(shù)全院實際開放床位總數(shù)的2%;設(shè)有隔離病床;人員配置專業(yè)化,固定醫(yī)師床位比50%,專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求;嚴格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護病房標準。5分現(xiàn)場考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能,抽考醫(yī)、護各3名有一項不符合扣分1分3-1-3 手術(shù)室:手術(shù)室流程合理,有不同級別的凈化手術(shù)間,設(shè)有麻醉恢復室;手術(shù)安排滿足臨床需求;接臺手術(shù)間隔時間合理;實行麻醉前、后訪視制度;手術(shù)切除組織應做病理檢查;手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴謹;各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理;麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。5分現(xiàn)場考查,考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能,抽考醫(yī)、護人員各3名有一項不達標扣1分3-1-4 主要質(zhì)量指標達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準(附件八)。25分核查統(tǒng)計資料有一項不達標扣3分3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學的原則,合理檢查、合理用藥、合理治療,建立臨床路徑,實行單病種管理的單病種數(shù)量5個。5分查閱資料,現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例未實行病種管理不得分,病種不足5個,缺一個扣1分3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求103-2-1 門診:嚴格執(zhí)行首診負責制;依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員,保證診療質(zhì)量;門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。三次門診診斷不明,應請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。4分明查暗訪結(jié)合,查閱排班表,查閱門診病歷,現(xiàn)場考評有一項不符合扣分1分3-2-2 急診:落實急診科建設(shè)管理規(guī)范,急診人員相對固定,能勝任急診搶救工作;提供24小時急診服務(wù),嚴格執(zhí)行首診負責制;搶救工作及時,有主治醫(yī)師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位,急診留觀時間原則上72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好,符合規(guī)范要求,醫(yī)護人員能熟練、正確使用。6分明查暗訪結(jié)合,現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作,抽考醫(yī)、護人員各3名有一項或一人不符合要求扣1分3-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求43分3-3-1 血液凈化:血液透析中心布局合理,功能齊全,設(shè)立普通患者血液凈化間(區(qū))、隔離患者血液凈化間(區(qū))以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分現(xiàn)場考查布局不合理扣2分,功能區(qū)缺一個扣1分;一種器材、設(shè)備使用不規(guī)范扣2分3-3-2 傳染病管理:嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)H藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔?。設(shè)有感染性疾病科,科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范;定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。4分查閱資料,現(xiàn)場考查感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范不得分。無專門機構(gòu)部門或?qū)H藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅?。其余?項不符合要求扣1分3-3-3 輸血:有輸血管理部門;具有為臨床提供24小時用血服務(wù)能力;掌握輸血適應證,科學、合理用血,保證用血安全,杜絕非法自采自供血液;落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度;建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度;完善輸血反應、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度。4分現(xiàn)場檢查;查閱病歷及相關(guān)資料無專門輸血部門不得分;血制品來源不符合規(guī)范不得分;其余有一項不符合要求扣1分3-3-4 醫(yī)院感染管理:嚴格執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例,落實內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范、口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理,監(jiān)督重復使用的器械嚴格消毒或滅菌。6分查疾控中心(CDC)傳染病報告卡,抽查3個重點部門的管理情況(感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等)有一項不符合要求扣1分3-3-5 病案管理:建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度;出院病歷按次日回收,回收率100%;運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范;按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料,并保護患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查有一項不符合要求扣1分3-3-6 臨床檢驗:落實國務(wù)院病原微生物實驗室生物安全管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法和省醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范的要求設(shè)置實驗室,并有安全防護措施;臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求;有標本交接班制度并有記錄;建立健全標本保存制度,常規(guī)標本保存7天,特殊標本長期保存;建立危急值報告制度并有記錄;開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評,室間質(zhì)評合格,細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%。 5分現(xiàn)場考查、抽查化驗單和有關(guān)文件。抽查檢驗報告、現(xiàn)場考查未參加質(zhì)控不得分,其余有一項不合格扣1分3-3-7 病理科:落實省醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范;建立并執(zhí)行標本核對制度;病理報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度;病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間3個工作日;術(shù)中冰凍病理自接收標本到出具結(jié)果時間30分鐘,術(shù)中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。5分抽查病理報告、現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-8 醫(yī)學影像:認真執(zhí)行衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定和省醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范;影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求;CT檢查陽性率70%;MRI檢查陽性率70%,大型X光機檢查陽性率70%。能提供24小時急診檢查服務(wù)(普放、CT、DSA);報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度;有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護應急措施,一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范,落實患方知情同意權(quán)。環(huán)境保護與個人防護達到標準。5分抽查放射診斷報告,現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-9 藥事:認真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定和省醫(yī)院藥學部門建設(shè)管理規(guī)范;建立臨床藥師制;臨床藥師負責藥物遴選、處方審核;協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測;毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分查閱資料,現(xiàn)場考查有一項做不到扣1分 4、醫(yī)療安全154-1采取有效措施,加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。 2分查閱預案,省、市級醫(yī)學會鑒定結(jié)論等資料無預案扣1分,發(fā)生醫(yī)療事故不得分4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛,協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度;對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素,提出有效改進措施。2分查閱資料,現(xiàn)場考查無報告制度或有一件不報告不得分;發(fā)現(xiàn)問題,未改進扣2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門,有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范,醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行、效果明顯。3分查閱資料缺一項扣1分4-1-5定期集中進行全員醫(yī)療安全教育(1次/季),樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。4分查閱培訓臺帳、記錄,隨機抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓內(nèi)容缺一次扣2分,有一人回答不合格扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料有一項不報告或隱瞞不報不得分,上報不及時扣1分 核心制度:如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術(shù) (總分145分)標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、醫(yī)療技術(shù)水平126分1-1 各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應的技術(shù)項目,達到二級綜合醫(yī)院的技術(shù)標準和水平(二級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標準見附件一)70分1-1-1 內(nèi)科:應選設(shè)四個以上??疲盒难軆?nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級學科(專業(yè))。其一般??坪椭攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。70分1.查閱??圃O(shè)置目錄、一般??颇夸?、重點??颇夸洝,F(xiàn)場查看。一般科室每科床位12張,重點科室每科床位15張。2.分別對照技術(shù)標準所列項目,每科開展的每個項目抽查近三年的病歷10份以上。3.每科隨機考核科室負責人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核。5.必備項目缺少可用“可選”項目代替。6.所開展項目不包括請院外專家完成或指導下完成的項目。7.每年至少獨立完成5例以上各??票貍浼夹g(shù)項目有一項未開展扣1分;一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分;一個科室床位未達到標準扣2分。1-1-2外科:應選設(shè)三個以上??疲浩胀饪?、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級學科(專業(yè))。其一般??坪椭攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-3麻醉科:一般??苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-4婦產(chǎn)科:一般專科或重點??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-5兒科:一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-6感染性疾病科:一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-7眼科:一般??苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-8耳鼻喉科:一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。 1-1-9口腔科:一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-10皮膚科:一般??苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-11急診科:一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-1-12康復科:一般??苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設(shè)管理規(guī)范要求,能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應的技術(shù)項目,達到二級綜合醫(yī)院的技術(shù)標準和水平(二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標準見附件二)30分1-2-1影像科:符合醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范要求,一般專科或重點??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。30分查閱資料,現(xiàn)場考核各??萍夹g(shù)項目有一項未開展、管理項目一項不達標各扣1分。1-2-2檢驗科:符合醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范要求;按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。查閱資料,現(xiàn)場查看工作流程,查閱20份病歷、40份門診報告單1-2-3藥劑科:符合醫(yī)院藥學部門建設(shè)管理規(guī)范,一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。查閱資料、現(xiàn)場考核1-2-4病理科:符合醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范,一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。查相應設(shè)備、試劑、切片、相關(guān)資料,現(xiàn)場考核1-2-5營養(yǎng)科一般??苹蛑攸c??颇塥毩⒉⒊R?guī)開展項目達到相應技術(shù)標準。查閱資料、現(xiàn)場考核1-3 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的市級重點???1分 1-3-1 全院有3個市級以上重點專科。 6分實地考查,查閱住院病員登記、統(tǒng)計,手術(shù)登記缺一個重點??瓶?2分 1-3-2 能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點??扑屑夹g(shù)項目。開展的高新技術(shù)項目相當于“附件一、二”項目水平的可以替代。(外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi),每個項目每年平均開展必須5例以上)。6分抽查3個臨床重點??聘髦攸c??萍夹g(shù)項目有一項未開展扣1.5分;一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分1-3-3 每個重點??平戢@市級科技進步三等獎或以上獎項至少1項。3分查獲獎證書原件一個??撇环弦罂?分1-3-4每個重點??泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文1篇。3分查閱雜志原件一個??撇环弦罂?分1-3-5每個重點??泼磕暌M應用型適宜新技術(shù)1項。3分查項目合同書及資金到帳憑證等(無經(jīng)費的指導性課題不予統(tǒng)計)一個專科不符合要求扣1分1-4 心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務(wù)相適應3分1-4-1設(shè)有心理咨詢、康復、營養(yǎng)等專科門診。3分查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份心理、康復??莆撮_展??崎T診各扣1分,營養(yǎng)未開展??崎T診扣0.5;有一個??茻o門診紀錄或記錄不規(guī)范扣0.5分1-5 具有較強的常見病、多發(fā)病診治能力2分1-5-1 開展手術(shù)項目以乙類以下手術(shù)為主(含乙類),其中乙類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)30%。2分查閱手術(shù)登記本和病案每下降一個百分點扣1分2、技術(shù)創(chuàng)新7分2-1能開發(fā)、開展填補市內(nèi)空白的成熟、適宜、先進的醫(yī)療技術(shù)5分2-1-1近三年開展有市級以上先進項目2項。5分查閱獲獎證書原件缺一項扣2.5分2-2統(tǒng)計年度內(nèi),在統(tǒng)計源期刊發(fā)表發(fā)表一定數(shù)量文章 2分2-2-1統(tǒng)計年度內(nèi),在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)該院中級(含中級)以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。2分查閱雜志原件每下降一個百分點扣0.5分3、醫(yī)療技術(shù)管理12分3-1醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應;落實技術(shù)準入規(guī)定12分3-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項目相適應。6分抽查3個臨床重點??坪?個非重點專科,現(xiàn)場考查一項不符合要求扣2分3-1-2 新開展的難度較大、要求較高的技術(shù)項目,應有可行性論證、通過院倫理委員會審查,并經(jīng)院學術(shù)組織討論通過、院長批準。2分查閱有關(guān)資料一項不符合要求扣1分3-1-3開展的醫(yī)療技術(shù)、項目符合國家或省有關(guān)技術(shù)準入規(guī)定。4分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批復文件,現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分四、醫(yī)療服務(wù)(總分145分)標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、服務(wù)設(shè)施49分1-1服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍15分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏,性能良好。提供查詢的信息內(nèi)容,包括價格信息患者在本院就診的相關(guān)信息等。2分現(xiàn)場檢查公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分;提供的查詢信息未及時更新扣1分1-1-2各服務(wù)窗口提供坐候服務(wù),等候區(qū)配備足夠的座椅;門診各候診區(qū)配備電教設(shè)施或圖文宣傳,開展健康教育服務(wù)。2分現(xiàn)場檢查有一處不符合要求扣1分1-1-3輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施,一人一床(或躺椅),并有護士值守。2分現(xiàn)場檢查無空調(diào)設(shè)施扣0.5分;未做到一人一床(或躺椅)扣1分。1-1-4 診查室、治療室等私密性良好;門、急診診查床旁有遮擋設(shè)施;男、女注射室分設(shè)。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣0.5分1-1-5醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話,設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施;廁所設(shè)施良好,清潔衛(wèi)生,無異味。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣1分1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間,設(shè)施良好,清潔衛(wèi)生,有完好的洗浴設(shè)施及呼叫系統(tǒng),有防止安全意外設(shè)施。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。2分現(xiàn)場檢查無衛(wèi)生間不得分;設(shè)施不完善缺一項扣1分;有一處管理不符合要求扣0.5分1-1-7 院內(nèi)設(shè)有購買日常用品的商店,方便和滿足患者需要。1分現(xiàn)場核查無或服務(wù)不完善均不得分1-1-8 設(shè)有銀行服務(wù)點或ATM機,收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務(wù)。2分現(xiàn)場核查無,不得分;有,但服務(wù)不完善扣1分1-2 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié),并持續(xù)改進24分1-2-1醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。履行告知義務(wù),保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4分隨機檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護理、臨床與醫(yī)技、會診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一個環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊,工作不協(xié)調(diào),相互扯皮,推諉、脫節(jié)扣1分1-2-2 門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式;開展導醫(yī)、咨詢和便民服務(wù),并持續(xù)改進。2分現(xiàn)場查看,查閱相關(guān)資料有一項不符合要求扣1分1-2-3 實行分散掛號,劃價、收費一次性服務(wù),各服務(wù)窗口的等候時間10分鐘。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-4 實行分科候診,門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理,實行彈性工作制,診治時間充分,診室秩序良好。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-5醫(yī)技科室簡化流程,提高工作效率,公開承諾服務(wù)事項,并有持續(xù)改進的相關(guān)措施;門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。5分查閱資料,現(xiàn)場察看有一項做不到扣1分1-2-6 各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放,大型設(shè)備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時間48小時;檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間30分鐘。5分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-7 藥劑等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供詳細用藥指導等服務(wù),包括介紹用藥方法、注意事項等。2分現(xiàn)場考查,調(diào)查患者有一項不符合要求扣1分1-2-8 各項診療性操作前應詳細告知患者注意事項,取得患者配合。2分現(xiàn)場考查,調(diào)查患者有一項不符合要求扣1分1-3完善服務(wù)功能,滿足患者需求10分1-3-1 對傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)。2分現(xiàn)場查看,調(diào)查門、急診患者(輪椅、拐仗、助行器等)有一項不符合要求扣1分1-3-2 設(shè)有“患者服務(wù)中心”或其他類似服務(wù)機構(gòu),開設(shè)24小時求助熱線電話,能為患者提供護工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù),及時為患者排憂解難。4分現(xiàn)場查看有一項未落實扣1分1-3-3 開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%;就餐患者滿意度80%。2分現(xiàn)場調(diào)查,問卷調(diào)查有一項不符合要求扣0.5分1-3-4 能為患者提供人性化特需服務(wù)。2分現(xiàn)場核查(提供2個以上實例)無,不得分;有,但服務(wù)不完善扣1分2、服務(wù)行為56分2-1糾正行業(yè)不正之風,認真規(guī)范行業(yè)行為15分2-1-1 嚴禁收受紅包、回扣和其他不正當利益,對違反者依法依規(guī)及時處理,對投訴調(diào)查處理及時公正,并認真反饋溝通。10分查閱近三年紀檢、行風辦有關(guān)記錄資料,調(diào)查了解情況有一例被司法機關(guān)立案查處的,不得分。發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)行為或有一例未認真調(diào)查處理扣5分2-1-2 嚴禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。5分查閱近三年財務(wù)帳目等資料 不符合要求不得分2-2醫(yī)務(wù)人員語言文明,態(tài)度和藹,行為規(guī)范,服務(wù)周到6分 2-2-1 醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。2分實地考查,與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-2 服務(wù)熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分實地考查,與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-3 履行“首問負責制”,無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分實地考查,查閱有關(guān)資料和記錄,與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機制,加強監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。3分隨機抽查30名職工,統(tǒng)計未掛胸卡的人數(shù)未實行佩帶胸卡制度不得分,胸卡無照片扣2分。每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸卡上崗扣0.5分2-3-2醫(yī)院設(shè)意見箱,各科室(病區(qū))設(shè)有意見簿(箱)。有專人每日收集整理、匯總意見,并及時反饋各相關(guān)職能部門、科室(病區(qū))。2分隨機抽查近三年中任一個月的意見箱開箱資料和5個科室(病區(qū))意見薄整理的記錄及處理結(jié)果。意見簿要記錄反饋意見和處理結(jié)果醫(yī)院無意見箱或一個科室(病區(qū))無意見簿扣1分,醫(yī)院或一個科室(病區(qū))未每日收集整理匯總意見扣1分,一次未及時反饋意見或一例無處理結(jié)果扣0.5分2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員,每半年召開會議征求意見并有處理結(jié)果;公布監(jiān)督電話,舉報電話應有記錄和調(diào)查處理意見。5分查閱近三年紀檢、行風辦有關(guān)記錄,實地考查無院外監(jiān)督員或未公布舉報電話不得分,會議記錄不詳細的扣2分,舉報電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分,對意見或舉報事項無調(diào)查處理結(jié)果扣3分2-3-4 醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會,并有記錄;醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書,并及時改進。5分查閱近三年紀檢、行風辦有關(guān)記錄,現(xiàn)場考查無工休座談會或無調(diào)查征求意見制度不得分,少開一次會議或少一次調(diào)查征求意見扣2分,有一條意見未整改或整改不到位扣1分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-1 對出院患者一周內(nèi)隨訪率80%。2分查閱近一年紀錄,并抽樣調(diào)查患者隨訪率每降低1%扣1分2-4-2 隨訪的批評性、建設(shè)性信息應告知病區(qū)、科室及相關(guān)部門,反饋率達100%。2分查閱近一年紀錄,并抽樣調(diào)查患者反饋率每降低1%扣1分2-4-3 對隨訪的有益建議有改進措施并反饋給建議者。2分查閱近 一年紀錄,并抽樣調(diào)查患者抽樣調(diào)查一例不實扣1分,三例以上不得分2-5維護和尊重患者的合法權(quán)益10分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應該享有的權(quán)益和應盡的義務(wù),患者的知曉率達90%以上。4分查閱近三年有關(guān)資料,現(xiàn)場調(diào)查門診或住院患者20人未告之不得分。病員對應知內(nèi)容的知曉率每下降1%扣1分2-5-2進行藥品臨床試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前,應當與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面知情同意的相關(guān)醫(yī)療文件資料有一項不符合要求扣1分2-5-3 按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務(wù)信息,提高服務(wù)透明度。2分查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場查看不符合要求不得分2-6 醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)范或?qū)嵤┮庖娐鋵?分2-6-1 有醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃及實施方案,并能落實。2分查閱有關(guān)文件資料,現(xiàn)場考查,訪談員工510人無規(guī)劃或方案,不得分;有,但落實不夠扣1分2-6-2 醫(yī)院精神、院歌、院報、網(wǎng)站、閉路電視等文化內(nèi)容、設(shè)施健全完好。2分現(xiàn)場考查,查閱資料缺一項或一項設(shè)施不完好扣1分3、社會評價40分3-1開展醫(yī)院服務(wù)社會綜合評價40分3-1-1患者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度85%?;颊邔︶t(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查。社會對醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查。30分10分問卷調(diào)查表及評分辦法見附件六問卷調(diào)查表及評分辦法見附件七按每個調(diào)查問卷調(diào)查的評分方法進行綜合評分。每項調(diào)查的分值減去調(diào)查綜合得分,即為該項的所扣分值五、護理工作(總分120分) 標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、護理管理體系10分1-1 實行院長領(lǐng)導下的護理垂直管理體系10分1-1-1 護理工作實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理部主任、護士長二級管理。2分查閱醫(yī)院任命文件、名冊,實地查看少一級扣1分1-1-2 護理部負責全院護士調(diào)配、考核、獎懲。5分查閱資料少一項扣3分1-1-3 護理工作實行目標管理,責任明確。有年計劃、季安排、月重點和年度總結(jié),年計劃落實率90%。3分查閱資料無目標管理不得分,責任不明確扣1分,計劃落實率每低10%扣2分2、護理隊伍管理35分2-1 管理人員學歷、技術(shù)職稱及培訓符合要求4分2-1-1護理部主任、科護士長具有大專以上學歷或副高專業(yè)技術(shù)職稱;病區(qū)護士長具有大專以上學歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。2分查閱相關(guān)人員證書原件或有效證明有一人不符合要求扣0.5分2-1-2護理部主任經(jīng)省級以上護理管理和醫(yī)院管理知識的培訓,護士長經(jīng)市級以上護理管理知識的培訓。2分查閱培訓合格證書有一人不符合要求扣0.5分2-2 護士配置合理12分 2-2-1 醫(yī)院實際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護士總數(shù)之比達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。2分查閱名冊,現(xiàn)場考察。非護理崗位的占編護士數(shù)不在統(tǒng)計之列。不符合要求不得分2-2-2 病區(qū)實際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護士數(shù)之比達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。 6分隨機抽查5個病區(qū)護士排班表及相應日期的住院患者日報表,查閱名冊,實地測算不達標不得分2-2-3 手術(shù)室床護比、綜合ICU床護比、??艻CU床護比等均達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。2分查閱科室人員名冊,實地測算有一項不達標扣1.5分2-2-4 具有大專及其以上學歷的護士占全院執(zhí)業(yè)護士總數(shù)比40%;市級以上臨床重點??撇^(qū)配備高級職稱護師1名(含副主任護師);主管護師占護士總數(shù)比20%。2分查閱名冊等有關(guān)檔案資料,實地查看結(jié)構(gòu)比每下降1%各扣1分,無高級職稱護師扣1分2-3 嚴格護士執(zhí)業(yè)準入制度6分2-3-1 護士持證上崗,且有效注冊;未取得執(zhí)業(yè)資格的護士不得單獨值班。6分實地查看有一人不符合要求不得分2-4 強化護士技術(shù)培訓與考核13分2-4-1 護士規(guī)范化培訓率100%,結(jié)業(yè)考試合格率95%;護師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率100%。3分查閱文件、證書等資料有一項不達標扣1分2-4-2護理人員“三基”訓練人人達標。6分現(xiàn)場考核理論和技能理論考試一人不達標扣2分;技術(shù)操作一項不達標扣1分2-4-3 市級及市級以上臨床重點??谱o士長必須經(jīng)過專科知識系統(tǒng)培訓或3個月以上??七M修,護士有1/4以上經(jīng)過??浦R的培訓。ICU、手術(shù)室、腫瘤科及急診科所有護士必須經(jīng)過市級??浦R培訓,并定期進行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。4分查閱培訓證書。查閱ICU、手術(shù)室、腫瘤科及急診科護士業(yè)務(wù)技術(shù)考核資料有一項不符合要求扣1分3、護理質(zhì)量管理63分3-1 護理質(zhì)量管理組織健全2分3-1-1 由中級職稱及以上的護理人員組成醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會,并有明確的工作制度。1分查閱資料無,不得分3-1-2 各護理單元有護理質(zhì)量管理小組,并有專(兼)職人員負責。1分查閱資料,實地查看5個護理單元有一個護理單元無質(zhì)管小組扣0.5分3-2 有切實可行的護理質(zhì)量標準和持續(xù)改進措施8分3-2-1 有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、分級護理、整體護理、危重患者護理及護理文件書寫等的質(zhì)量標準。1分查閱資料少一項標準不得分3-2-2 ICU、手術(shù)室、供應室等有??铺攸c的護理質(zhì)量標準。1分查閱資料,實地查看少一項標準不得分3-2-3 質(zhì)量管理委員會每季度對全院護理質(zhì)量進行檢查、評價,提出改進措施,并及時對質(zhì)量標準進行效果評價和修訂。3分查閱護理部質(zhì)量檢查、評價的原始資料有一項未按質(zhì)量標準進行檢查扣1分;無評價或改進措施或無質(zhì)量標準效果評價各扣2分3-2-4 質(zhì)量管理小組每月對本單元護理質(zhì)量進行檢查、評價,并向本單元全體護士反饋,有改進措施;及時向護理質(zhì)量管理委員會匯報。3分實地查看2個護理單元質(zhì)量檢查、評價的原始資料質(zhì)量檢查、評價每少一次扣1分,無改進措施扣3分,未及時反饋扣2分3-3 有健全的護理規(guī)章制度 10分3-3-1 有病區(qū)管理、分級管理、查對、交接班、消毒隔離等護理工作制度;護理常規(guī);護理人員崗位職責應與醫(yī)院護理工作實際相符合。護士認真執(zhí)行。10分查閱護理部及病區(qū)資料,實地查看2個病區(qū)護理工作制度落實情況,實地考核2名護士對崗位職責及護理常規(guī)的執(zhí)行情況資料與實際不相符合扣1分,一項制度不落實扣2分,一名護士現(xiàn)場考核不合格扣2分3-4 全面實施整體護理43分3-4-1 評估與患者實際相符,及時發(fā)現(xiàn)問題,護理措施落實,效果評價及時,記錄客觀真實,能反映患者動態(tài)變化。10分實地查看5名患者評估與患者實際不符、發(fā)現(xiàn)問題不及時,每項扣2分;護理措施不落實,少一項扣3分;護理記錄與患者實際不符或不能反映動態(tài)變化扣5分3-4-2 護士能掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護理等情況。14分實地查看5名特、一級護理患者的護理情況有一名患者護理不合格或一名護士不掌握患者情況各扣3分,護士長未及時檢查、指導扣2分3-4-3 護理設(shè)施滿足臨床護理工作需要和患者的需求6分對照醫(yī)院整體護理質(zhì)量評價標準(試行)標準實地查看有一項做不到扣0.5分3-4-4 臨床護理服務(wù)滿足病人安全、舒適、睡眠、營養(yǎng)、排泄、活動等需要。8分對照醫(yī)院整體護理質(zhì)量評價標準(試行)標準實地查看 有一項做不到扣1分3-4-5 能針對患者實際進行健康教育。2分實地查看5名患者健教效果有一名不符合要求扣1分3-4-6 患者對護理服務(wù)滿意度90%3分發(fā)放滿意度調(diào)查表每下降1%扣1分4、護理技術(shù)水平12分4-1 護理技術(shù)水平與醫(yī)療水平相適應 8分4-1-1 ??谱o理常規(guī)及專科護理操作規(guī)程應與本??剖罩蔚牟》N、開展的醫(yī)療技術(shù)相適應,并切實可行。3分實地查看一個臨床??苹蚴〖壟R床重點專科病區(qū),考核2名護理人員不相適應扣2分,有一名護士不能掌握扣1分4-1-2 ICU護士能熟練掌握監(jiān)護技術(shù),各項監(jiān)護記錄及時準確,熟練掌握簡易呼吸器,確保各項護理到位。5分實地查看病區(qū)重癥監(jiān)護室患者護理情況,考核2名病區(qū)重癥監(jiān)護室的護士有一名護士一項不合格扣2分;一名患者護理不到位扣2分4-2 具有臨床教學能力2分4-2-1能承擔護理人員的專業(yè)進修,并有切實可行的進修帶教計劃,措施落實。2分查閱資料未承擔或計劃措施不落實不得分4-3 具有較強的護理科研能力,開展護理技術(shù)創(chuàng)新2分4-3-1 每年開展護理新技術(shù)、新項目1項或近3年有市級以上醫(yī)學新技術(shù)引進獎(或科研成果獎)。1分查閱項目合同、獲獎證書等資料缺一項扣0.5分4-3-2 每年發(fā)表護理論文數(shù)占全院中級(含中級)以上護士總數(shù)的5%,其中在專業(yè)相關(guān)的科技統(tǒng)計源期刊上發(fā)表的論文 5篇。1分查閱原件復印件少一篇扣0.5分六、人才隊伍 (總分80分)標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準1、衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理,滿足工作需要14分1-1臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理14分1-1-1 45歲以下臨床醫(yī)師中本科及以上學歷人數(shù)達100%。4分查閱衛(wèi)技人員名冊和學歷證書每下降1%扣1分1-1-2 實行評聘分開,聘用人員的專業(yè)與崗位要求相一致,臨床科室三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)達到235。4分查閱科室人員編制名冊,現(xiàn)場考查有一名聘用人員不符合要求扣1分;一個科室不符合要求扣1分1-1-3 配備專職營養(yǎng)醫(yī)師、康復醫(yī)師和專(兼)職心理醫(yī)師。6分查閱衛(wèi)技人員名冊有一項不符合要求扣2分2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊制度34分2-1 專業(yè)人才梯隊堅持老、中、青結(jié)合原則12分2-1-1 各??坪髠淙瞬抨犖槠骄挲g45歲。6分查閱后備人員名冊及遴選標準,現(xiàn)場考查平均年齡每超過1歲扣1分,一人不符合遴選標準扣1分2-1-2 醫(yī)師隊伍中具有碩士及其以上學位人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比10%。6分查閱人員名冊和學歷證書原件每減少1%扣1分2-2各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學科帶頭人22分2-2-1 所有臨床、主要醫(yī)技科室均有學科或?qū)W術(shù)帶頭人。4分查閱有關(guān)資料,現(xiàn)場考查一個科室不符合要求扣1分2-2-2 學科帶頭人為本院副高以上職稱并被聘用;外聘人員每年需在本院工作半年以上。5分查閱有關(guān)資料,現(xiàn)場考查一人不符合要求扣1分2-2-3學科帶頭人的學術(shù)水平符合以下條件之一:是市級及以上醫(yī)學會相應專業(yè)委員會委員;近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文1篇;近三年獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學新技術(shù)引進獎1項;近三年有市級以上科研課題或成果獎;市重點??曝撠熑?。8分查閱有關(guān)資料、論文原件及項目報告,實地考查有一人不符合條件扣1分2-2-4學科帶頭人德才兼?zhèn)洌袔ь^吸收、消化新技術(shù)的能力和培養(yǎng)后備人才的實踐。學科工作人員對本學科帶頭人的滿意度85%。5分抽查35個學科,每個學科隨訪或問卷調(diào)查10人以上有一人滿意度不達標不得分。其他要求有一人一項不符合要求扣2分3、重視繼續(xù)醫(yī)學教育,并富有成效。27分3-1臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓符合規(guī)定要求14分3-1-1 臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓率達100%,結(jié)業(yè)考試合格率95%。8分查閱有關(guān)資料培訓率不符合要求不得分;考試合格率每下降一個百分點扣1分3-1-- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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