醫(yī)療器械-5.2 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告記錄
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A患者資料 1患者姓名:2年齡:3.性別: 男 女4預(yù)期治療疾病:5并發(fā)疾?。?. 既往疾病:B不良事件情況 7.事件后果 死亡 (時(shí)間) 危脅生命 殘疾 出生缺陷 其它 8事件發(fā)生日期: 年 月 日9.事件報(bào)告日期: 年 月 日10不良事件的發(fā)生地點(diǎn): 醫(yī)院 家庭 門診診斷 門診治療 其它 11.事件的陳述:報(bào)告人簽字: C醫(yī)療器械情況 12.產(chǎn)品名稱:13商品名稱:14.生產(chǎn)企業(yè)名稱:.生產(chǎn)企業(yè)地址:生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話:15.型號(hào): 規(guī)格:注冊證號(hào):產(chǎn)品編號(hào):批號(hào):16. 操作人: 專業(yè)人員 非專業(yè)人員 患者 其它 17. 有效期至: 年 月 日18. 停用日期: 年 月 日19. 植入日期(若植入): 年 月 日20.事件發(fā)生原因分析:21. 企業(yè)采取補(bǔ)救措施:22器械目前狀態(tài):D. 不良事件評(píng)價(jià)23.省級(jí)ADR中心意見陳述: 24.國家ADR 中心意見陳述: 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表報(bào)告來源:生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 使用單位 單位名稱: 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話: 報(bào)告日期:- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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