骨科急救之脊柱骨折課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,?#?,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,骨科創(chuàng)傷的急救處理,,(,第一篇,),,孝感市中心醫(yī)院骨科三病區(qū),/,手外科,,脊 柱 骨 折,,脊 柱 骨 折,脊柱有三柱，六種運動,,Y,軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn),,X,軸：屈伸和側(cè)方運動,,Z,軸：側(cè)屈和前后移動,,脊柱的三柱

2、理論,1983,年,Denis,提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。,,Denis,提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前,1/2,、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后,1/2,、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。,,1984,年,Ferguson,完善了,Denis,提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前,2/3,屬前柱，后,1/3,屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。,,法國的,Roy-Camille,、,Saillant,的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和

3、椎間盤的后,1/3,以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。,,目前，骨折分類主要應(yīng)用,Denis,和,Ferguson,的分類方法。,胸腰椎骨折分類,根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類,脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,,,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),,,中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對選擇治療方案極有意義,,,,穩(wěn)定性損傷,(1),所有的輕度骨折,,,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折,;,(2),椎體輕度或中度壓縮骨折。,,,,不穩(wěn)定損傷,,(1),在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性

4、不穩(wěn)定,,,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折,;,(2),未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷,; (3),骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。,,根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類,,屈曲壓縮骨折,脊柱處于屈曲位時,,,由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。,其損傷機(jī)制的特點是,:,前柱承受壓力,,,后柱承受張力,,,中柱作為支點,,,椎體后緣高度不變。,,,,根據(jù)外力方向不同,,,又可分為前屈型及側(cè)屈型,,,前者常發(fā)生于,T11,～,L1 ,,后者以,L2 ,3,為多。,,壓縮骨折以椎體上終板受累多見,,,下終板較少。,Ferguson,根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為,3,型,:,(

5、1)Ⅰ,型,:,為單純椎體前方楔形壓縮,,,壓縮不超過,50 % ,,中柱與后柱完好,;,(2) Ⅱ,型,:,為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞,,,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位,,,前、后柱損傷,,,中柱完好,;,(3) Ⅲ,型,:,為椎體壓縮,,,椎體后上緣骨折,,,骨折片突入椎管,,,前、中、后柱均損傷。,,,爆裂性骨折,指軸向壓力加上不同程度的屈曲和,(,或,),旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎,,,使椎間盤的髓核疝入椎體,,,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折,,,即椎體粉碎骨折。,脊椎爆裂性骨折最顯著的特點是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,,,椎體后緣高度降低并向四周分散,,,

6、兩側(cè)椎弓根距離增大,,,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,,,常致硬膜囊受壓,,,后縱韌帶大多受損。,,,,,,脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,,,特別,是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的,40 %,原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù),,,并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。,,,,Altas,將脊椎爆裂性骨折分為,5,個主要類型,:,(1) A,型,:,椎體上下終板骨折,,,椎體呈一致性壓縮,,,椎,體后緣突入椎管,,,常見于下腰椎,;,(2) B,型,:,椎體上半部壓縮楔變并向后突出,,,椎體下終板完整,,,此型最常見,(3) C,型,:,椎體下半部壓縮楔變并向后突出,,,椎體上,終板完整,,,

7、此型較少見,;,,,(4) D,型,:,骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位,,,表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個亞型,: ①D1,型,,,骨折伴側(cè)方移位,; ②D2,型,,,骨折伴矢狀移位,;,(5) E,型,:,又稱側(cè)屈型,,,發(fā)生于腰椎側(cè)屈時,,,軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累,,,骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變,,,當(dāng)后柱受累時,,,可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,,,不穩(wěn)定,,,常伴有神經(jīng)癥狀。,,爆裂性骨折的穩(wěn)定性,將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折,CT,表現(xiàn),:,(1),椎管移位,;,(2),椎體壓縮高度超過,50 %;,(3),附件骨折,;,(4),椎弓根間距增寬。,。,,,O′callaghan,把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)

8、定,:,(1),椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖,;,(2),椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位,;,(3),急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位,安全帶型損傷,,又稱屈曲牽開型損傷,,,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶,,,在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲,,,以前柱為樞鈕,,,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。,骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體,,,后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷裂,,,暴力大者可同時伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂,,,也可有椎體后緣的撕脫骨折。,,根據(jù)損傷平面的不同,,,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折,(Channce,骨折,),和損傷通過韌帶組織、造成椎間

9、分離的脫位兩種類型。,,,,,,Channce,骨折在正位,X,線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。,側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。,典型病例可見到椎體后緣高度增加,,,椎間隙后部,張開。,CT,掃描可發(fā)現(xiàn),,X,線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀,,,但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。,,骨折脫位型,在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下,,,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重,,,前、中、后柱常同時受損。,,,,,,依外力作用方向的不同又可分為,4,個亞型。,屈曲旋轉(zhuǎn)型,剪力型脫位,牽拉屈曲型,牽拉伸展型,,,屈曲旋轉(zhuǎn)

10、型,較常見,,,前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離,,,前柱受,到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力,,,中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力,,,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常,,,棘間距增寬,;,若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。,X,線平片常顯示不清,,,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位,,,可有多根橫突及肋骨骨折,,,脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。,CT,顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定,,,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷,,,發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。,,,剪力型脫位,又可稱為平移性損傷,,,椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂,,

11、,椎間盤前方撕裂,,,發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折,,,移位超過,25 %,則椎體所有韌帶斷裂,,,常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個亞型,,,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后,,,上一個節(jié)段的多數(shù)棘突骨折,,,下一個節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折,,,前縱韌帶完全斷裂,,,并有小關(guān)節(jié)交鎖,,,但無游離浮動的椎板,;,后者常發(fā)生于伸展位,,,上一個椎體剪式向前離開下一個椎體,,,椎體高度大多正常,,,脫位椎體后弓常有數(shù)個水平斷裂,,,因而可有游離浮動的椎板。,,,牽拉屈曲型,脊柱在屈曲位受傷,,,在安全帶型的基礎(chǔ)上,,,外加椎體間脫位或半脫位,,,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。,X,線片示經(jīng)椎體、

12、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。,,,,牽拉伸展型,脊柱受到伸展拉力,,,前柱張力性斷裂,,,后柱壓縮。,幾種特殊類型脊柱損傷的分類,,多節(jié)段脊柱骨折,相鄰型　指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔,,,又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃,ⅠA :,相鄰兩個節(jié)段骨折,;,ⅠB :,相鄰,3,個或以上節(jié)段的骨折。,非相鄰型,指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個正常節(jié)段相隔。,,,,脊柱復(fù)合傷,復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,,,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張早期處理,,,,,復(fù)合性脊柱損傷分為,3,型,:,(1) Ⅰ,型,:,多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷,(2) Ⅱ,型,:,伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷,,,其中超過,

13、50 %,伴有肺損傷。,CT,掃描確診率高,,,前期,(,傷后,2,周內(nèi),),前路手術(shù)效果差,; 3 %,～,4 %,伴有腹部,損傷,,,可累及任何器官,,,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征,;,,,(3) Ⅲ,型,:,伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷,,,占多發(fā)創(chuàng)傷的,17 %,～,18 % ,,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中,, 612 %,是多發(fā)創(chuàng)傷。,,,有無伴發(fā)脊髓損傷的分類,各種暴力造成脊柱骨折脫位,,,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷。可以分為,:,(1),脊椎損傷伴脊髓永久性損傷,;,(2),脊椎損傷伴一過性脊髓損傷,;,(3),無脊髓損傷的脊椎損傷,臨

14、床表現(xiàn)、檢查和診斷,1,、有嚴(yán)重外傷病史,2,、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。,,3,、檢查時要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。,4,、注意多發(fā)傷 多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。,5,、檢查脊柱時暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時告訴家屬或陪伴者，并及時記載在病史

15、卡上。,,6,、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。,x,線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應(yīng)包括下胸椎,(T10-12),在內(nèi)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時加拍斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折,由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的,x,線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性,X,線表現(xiàn)：,①,棘突間間隙增寬；,⑦,脊椎間半脫位：,③,脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時更為明顯．可能還伴有

16、,①,下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。,,,X,線檢查有其局限性．它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況 。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作,CT,檢查。,CT,檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。,CT,片不能顯示出脊髓受損情況．為此必要時應(yīng)作,MRI,檢查。在,MRI,片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。,急救搬運,脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運方式至關(guān)重要。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎度，可以將碎骨片

17、向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上,胸腰段脊柱損傷治療原則,復(fù)位,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,固定,融合,脊髓及馬尾神經(jīng)減壓,,治 療,若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,,,應(yīng)積極治療,,,搶救生命,.,胸腰椎骨折或脫位,,①,單純壓縮骨折,,,壓縮小于,1/3,者,.,保守治療,,②,青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位,.,③,骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,,,切復(fù)內(nèi)固定,.,,頸 椎 骨 折 的 分 類,屈曲型損傷 這是前柱壓縮、

18、后柱牽張損傷的結(jié)果。該暴力系經(jīng),Z,軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或為混合性損傷。,(1),前方半脫位,(,過屈型扭傷,),：,(2),雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：,(3),單純性楔形,(,壓縮性,),骨折：,,垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。例如高空墜物或高臺跳水。第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名,Jeffeson,骨折,(2),爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于,C5,、,C6,椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá),80,％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管,,過伸損傷,(1),過伸性

19、脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時．因急剎車或撞車，由于慣性作用．頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上．并迫使頭部過度仰伸．接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。損傷的結(jié)果使頸椎向后路動，并有脊柱后凸，部分病例，特別是年老者．原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。,(2),損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來自劾部，使頸椎過度仰伸。以往多見于被送死者．故又名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。,,不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種

20、復(fù)合暴力。,,,,,頸椎骨折的治療,有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主,1,、對頸椎半脫位病例，在急診時往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定,3,個月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強(qiáng)度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。,,2,、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。牽引更員,3kg,。復(fù)位后用頭頸胸石膏固定,3,個月。石膏干硬后可起床活動。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持

21、續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量,3—5kg,．必要時可增加到,6,一,10 kg,。及時攝,X,線片復(fù)查，如已復(fù)位．可于牽引,2—3,周后用頭頸胸石膏固定．固定時間約,3,個月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時還須安裝內(nèi)固定物。,,3,、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀．特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加．從,1.5kg,開始．最多不能超過,10kg,，牽引時間約,8,小時。在牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。,,4,、對

22、爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。,,5,、對過伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療。特別是損傷性樞推椎弓骨折伴發(fā)神經(jīng)癥狀者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引,2—3,周后上頭頸胸石膏固定,3,個月；有移位者應(yīng)作頸前路,c2-3,椎體間植骨融合術(shù)。而對有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷后,2—3,周時作椎管減壓術(shù)。,,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,有嚴(yán)重外傷病史,主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動

23、減弱。,檢查時詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。,注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況,,,檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷,影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。,X,線片首選；,CT,了解椎體的骨折情況；,MRI,檢查脊髓損傷及血腫,,急救搬運,原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn),可用平托法及滾動法,,1.,用木板或門板搬運,.,,,3.,頸椎骨折或脫位,:,①,壓縮或移位較輕者,:,四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定,3,月,.,②,有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者,:,頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定,3,月,.,③,頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,,,復(fù)位慎重,.,,3.,頸椎骨折或脫位,:,①,壓縮或移位較輕者,:,四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定,3,月,.,②,有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者,:,顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定,3,月,.,③,頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,,,復(fù)位慎重,.,,,,,,,,謝 謝,!,