十二項醫(yī)療核心制度

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十二項醫(yī)療核心制度 一、首診負責制 1、凡病人經(jīng)預檢掛號到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。 2、若經(jīng)檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時，經(jīng)治醫(yī)師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進修、輪轉(zhuǎn)、實習醫(yī)師不能單獨提請會診，必須由上級醫(yī)師把關(guān)簽名）。 3、若科與科之間診治意見不能統(tǒng)一時，各科再請示自己的上級醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請醫(yī)務科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務科有權(quán)決定由哪個科收治。 4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續(xù)負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫(yī)師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。 5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細交班，對轉(zhuǎn)科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。 6、住ICU的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請有關(guān)科室會診。 二、查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房 帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；對告"病危"的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進的醫(yī)學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫(yī)療缺陷。 二、主治醫(yī)師查房 帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫(yī)師、進修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；颊邞皶r提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項指示。 三、住院醫(yī)師查房 每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗報告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫(yī)師指導處理。 四、查房時限及要求 1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時內(nèi)進行一級查房。 2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時內(nèi)完成二級查房。 3、一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計時可按三級查房統(tǒng)計）。 4、危重病例：對危重患者發(fā)出病危通知后當日內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時查房，被請醫(yī)師不得拒絕。 5、疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。 6、出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應進行二級查房（統(tǒng)計時作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進行三級查房。 7、急診留觀病例：當班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時內(nèi)進行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時內(nèi)進行查房。 8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。 五、三級查房內(nèi)容 1、住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續(xù)查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。 2、主治醫(yī)師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續(xù)查房應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。 3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續(xù)查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。 六、下午交班查房 1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房。 2、查房時間：3：30pm—4：00pm。 3、重點檢查危重患者、當天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。 4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫(yī)師交班。 5、有危重病員須向當天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應負責記錄在總值班本中。 6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。 七、晚間值班查房 1、由當天值班醫(yī)師負責帶領(lǐng)實習醫(yī)師進行。 2、查房時間：6：30pm始。 3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重?；颊?、當天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫(yī)師。 4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應急處理）。 5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。 6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。 八、晨間巡視查房 1、由值班醫(yī)師負責帶領(lǐng)實習醫(yī)師進行。 2、巡視時間在交班前。 3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。 三、疑難病例討論制度 1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論 2、病例討論要求： 1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。 2）舉行疑難病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關(guān)材料加以整理，事先做好準備。 3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主任或主治醫(yī)師作補充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。 4）疑難病例討論會內(nèi)容應詳細記錄，記入有關(guān)討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。 四、 會診制度 一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應請相關(guān)科室會診。院內(nèi)會診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務科同意，可邀請院外專家會診。 二、會診的決定權(quán)和擔任者： 1、邀請院內(nèi)會診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對方聯(lián)系。 2、院內(nèi)會診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫(yī)務科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫(yī)生。 三、會診手續(xù)： 1、一般會診由邀請科住院醫(yī)師詳細填好會診邀請單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫(yī)師收到會診邀請后，一般會診24小時內(nèi)會診。急會診由邀請科同時電話聯(lián)系，會診醫(yī)師應立即前往。邀請院外會診需經(jīng)該科主任或當日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會診單上簽名，并向醫(yī)務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫(yī)院聯(lián)系。 2、邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料（如X光片、化驗報告單等）準備妥善。 3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫(yī)師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。 4、除會診記錄單上的會診結(jié)果由會診醫(yī)師填寫外，邀請科的住院醫(yī)師應將會診結(jié)果詳細記入病程錄內(nèi)。 5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經(jīng)會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科與有關(guān)科室應緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。 6、門診病人需請他科會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診請求（三年以下的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師不能單獨邀請會診），復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫(yī)師會診。 五、危重病人搶救制度 1、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執(zhí)行首診負責制。 2、各級醫(yī)師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字?！安∥Ｍㄖ獣币皇饺?lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務科備案。 3、對危重病人要加強三級查房，住院醫(yī)師（含進修醫(yī)師）應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內(nèi)容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。 4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結(jié)果等）。 5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。 6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務科負責院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。 7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協(xié)作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問題時，應及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。 七、術(shù)前討論制度 1、術(shù)前討論： （1）擇期手術(shù)均應進行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、麻醉方式、術(shù)中應注意事項、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術(shù)前小結(jié)。重大復雜手術(shù)及新手術(shù)應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術(shù)護士等有關(guān)科室及醫(yī)務科參加。 （2）麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預防措施。） 2、術(shù)前談話： 經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后確定的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術(shù)目的、方法、預后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術(shù)的病人也應談話告知。 凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報醫(yī)務科備案（夜間、節(jié)假日報總值班備案）。 3、麻醉訪視： 麻醉科醫(yī)師在麻醉前應對患者進行術(shù)前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》） 4、術(shù)前準備： （1）術(shù)前醫(yī)囑應于術(shù)前或假日前一天查房時開出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準備，必要時應寫明術(shù)前準備皮膚范圍及需手術(shù)室護士協(xié)助準備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應在手術(shù)前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。 （2）擇期手術(shù)通知單應于手術(shù)前一日10時前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應在周五10時前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準備。 （3）護士按照術(shù)前護理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。 （4）主刀醫(yī)師應在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對。 5、術(shù)中請示通報制度： （1）手術(shù)中遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師；術(shù)者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)手術(shù)。 （2）任何手術(shù)均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負主要責任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔任主刀、指導），下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)師，如果下級醫(yī)師不服從上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。 （3） 手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應立即向科主任及醫(yī)務科匯報。 （4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進行。 6、術(shù)后討論：手術(shù)中發(fā)生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，必要時請醫(yī)務科參加討論。 八、死亡病歷討論制度 1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。 2、病歷討論要求： 1）死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。 2）舉行死亡病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關(guān)材料加以整理，事先做好準備。 3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主治醫(yī)師或主任作補充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。 4）死亡病例討論內(nèi)容應詳細記錄，記入有關(guān)討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫(yī)務科派人參加。 九、 查對制度 1、各級醫(yī)師在下達醫(yī)囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。 2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。 3、護士每天應核對醫(yī)囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執(zhí)行。護理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執(zhí)行，并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。 　　護理人員在進行治療、護理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標本等工作時應核對醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時應做到三查七對。口服藥：三查：（1）排藥后查對；（2）發(fā)藥前查對：（3）發(fā)藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。 4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時應再次按處方核對所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。 門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數(shù)量。 各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。 中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。 5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單,標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結(jié)果，逐項核對檢驗報告單上結(jié)果與登記本無誤后再分發(fā)。檢驗科應指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。 6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發(fā)等，均應有嚴格的核對手續(xù)。病區(qū)護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前須仔細填寫領(lǐng)血單。發(fā)血時，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結(jié)果、血袋采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經(jīng)第二人復查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。 7、手術(shù)室人員到病區(qū)接病人時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術(shù)前用藥情況及是否解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師應再次核對上述內(nèi)容，并核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等。手術(shù)前后均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數(shù)目，關(guān)閉腦、胸、腹腔應清點無誤后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時，應兩人核對復查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師和護士應檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢無疑義后方可丟棄。 8、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單，在進行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報告發(fā)出前要仔細核對。 9、X線透視時如有疑問，應及時請上級醫(yī)師核對；X線拍片診斷報告應有核對制度；特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。 10、病理制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時；要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。 11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。 12、針灸治療前，應檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時應查對針數(shù)和有無斷針。 13、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數(shù)量、質(zhì)量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規(guī)定執(zhí)行?；瘜W滅菌要查對液體濃度，浸泡時間；送發(fā)時要查對名稱、消毒日期及件數(shù)；收取或調(diào)換時要查對數(shù)量及有無破損等。 14、其他如營養(yǎng)室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應根據(jù)科室具體情況建立核對制度。 十、值班、交接班制度 1、在非日常工作時間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師。值班醫(yī)師應按時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫(yī)師處理。 2、前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。 3、值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進行的醫(yī)療工作。 4、值班醫(yī)生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應將危重病人的病情和處理事項寫人病程錄，并記入交班簿。 5、對急診入院病人，值班醫(yī)師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。 6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。 7、值班醫(yī)師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯(lián)系。當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。 8、次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。 9、值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后以后可以下班休息。 附：交班本及交班要求： 1、報告病區(qū)病人流動情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。 （1）新入院病人當日必須有交班。 （2）重危病人從告病危起連續(xù)有交班記錄。 （3）手術(shù)病人當天交班，重點交待手術(shù)后病人的病情變化。 （4）其他需交班的病人。 2、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經(jīng)過、目前情況。 3、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師跟值班，則上級帶教醫(yī)師應審閱交班記錄后簽名以示負責。 十一、技術(shù)準入制度 1、申報范圍：凡在本院本專業(yè)內(nèi)未曾開展過的診療技術(shù)項目均屬申報范圍。各科室在申報前，應考慮現(xiàn)有設備、場地等基礎條件及人員、專業(yè)等技術(shù)條件。應選擇各方面條件均已成熟，切實可行的適宜新技術(shù)、新項目進行申報。 2、申報手續(xù)： 擬開展的項目必須經(jīng)科內(nèi)討論，并經(jīng)科主任同意后，向醫(yī)務科領(lǐng)取申請表，按表內(nèi)各項要求逐項填寫并附上有關(guān)資料交醫(yī)務科。如須相關(guān)科室協(xié)作，申請科室應先與相關(guān)科室商定。 3、審批程序： （1）醫(yī)務科收到申請科室報告后進行初審。申請科室有義務解答和提供有關(guān)資料。 （2）醫(yī)務科審定可行后遞請財務科核價。對于無明確收費標準的項目，由財務科負責向上級物價管理部門申報。 （3）財務科核價后，一般項目由醫(yī)務科審定同意；重大或特殊項目，遞交院領(lǐng)導審批。 （4）醫(yī)務科將審批意見通知有關(guān)臨床、醫(yī)技科室。 （5）項目開展一段時間后，根據(jù)需要由醫(yī)務科、財務科等有關(guān)職能部門進行復核，評估。 十二、住院病歷管理制度 為了保持病史的完整性和嚴肅性，本著對病人、家屬及醫(yī)護人員負責的原則，特制定病房病史管理制度。 1、病房病歷由護士負責管理。病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護士使用，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。 2、病歷車（含病歷本）應上鎖，并由專人管理。 具體負責人：7：30～17：00由主班護士保管； 17：00～24：00由中班護土保管； 0：00～7：30由夜班護士保管 3、如因檢查、治療、會診等需用病史時，不得將病歷交給病人或家屬，應由后勤服務中心護送人員負責保管，診療過程結(jié)束，立即歸還科室。 4、對于轉(zhuǎn)科病人，在轉(zhuǎn)科的同時，病歷由轉(zhuǎn)出科室的護土攜帶送達轉(zhuǎn)入科室主班護士。 5、各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發(fā)現(xiàn)有病史遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據(jù)病史保管規(guī)定，追究相關(guān)人員的責任。 6、病區(qū)醫(yī)師、護士無權(quán)向病人或家屬及其他無關(guān)人員提供或復印病史，如需復印病史，應經(jīng)院醫(yī)務科或醫(yī)療糾紛處理辦公室同意，按有關(guān)規(guī)定復印。