18項醫(yī)療核心制度

《18項醫(yī)療核心制度》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《18項醫(yī)療核心制度（39頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1 醫(yī)療管理十八項核心制度 臨 床 部 二 一六年十二月 2 目 錄 一 首診負(fù)責(zé)制度 4 二 三級醫(yī)師查房制度 5 三 疑難 危重病例討論制度 6 四 會診制度 7 五 危重患者搶救制度 9 六 手術(shù)分級管理制度 11 七 術(shù)前討論制度 15 八 手術(shù)安全核查制度 16 九 查對制度 18 十 死亡病例討論制度 23 十一 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 24 十二 值班與交接班制度 24 十三 新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 25 十四 臨床用血審核制度 29 十五 分級護(hù)理制度 30 十六 危急值報告制度 32 十七 抗菌藥物分級管理制度 38 十八 信息安全管理制度 38 一 首診負(fù)責(zé)制度 一 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 首診醫(yī)師對患者的檢查 診斷 治 療 搶救 轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé) 并認(rèn)真書寫醫(yī)療文書 二 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史 進(jìn)行體格檢查 必要的輔助檢查和處理 并認(rèn)真記錄病 歷 對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見 對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治 療的同時 應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診 三 首診醫(yī)師下班前 應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師 把患者的病情及需注意的事項交待清楚 并認(rèn)真做好交接班記錄 3 四 對急 危 重患者 首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救 如為非所屬專業(yè)疾病或 多科疾病 應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診 危重癥患者如需檢查和住院者 首診 醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送 五 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診 執(zhí)行醫(yī)院會診制度 會診意見必須向邀請科室醫(yī)師 書面交待 六 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時 須分別請示本科上級醫(yī)師 直至本科主任 若雙 方仍不能達(dá)成一致意見 由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決 不得推諉 七 復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救 在未明確由那一科室主管之前 除首診科室負(fù) 責(zé)診治外 所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度 協(xié)同搶救 不得推諉 不得擅自離去 各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄 八 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者 須先搶救 同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等 手續(xù) 不得以強(qiáng)調(diào)掛號 交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機(jī) 九 首診醫(yī)師搶救急 危 重癥患者 在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院 因醫(yī)院病床 設(shè)備 和技術(shù)條件所限 須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情 決定是否可以轉(zhuǎn)院 對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者 須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系 120 指 揮中心 并按 120 患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定 進(jìn)行轉(zhuǎn)院 并對病情記錄 途中注意事項 護(hù)送等均須 作好交代和妥善安排 十 急診科嚴(yán)格限制以 共管 形式管理跨科 跨專業(yè)患者 預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主 訴與病情程度分清主次 由一科為主管理患者 其他科室以會診的形式協(xié)助診治 若無法分清 主次 則首診科室全面負(fù)責(zé) 其他相關(guān)科室會診 十一 對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的 首診醫(yī)師需及時聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科 并辦理相 關(guān)轉(zhuǎn)科事宜 十二 凡在接診 診治 搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定 推諉患者者 要追究首 診醫(yī)師 當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任 二 三級醫(yī)師查房制度 一 科主任 主任醫(yī)師 含副主任醫(yī)師 每周查房 1 2 次 應(yīng)有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加 重 點是審查和決定急 重 疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃 決定重大手術(shù)及特殊檢查 4 及治療 決定邀請院外會診 抽查醫(yī)囑 病厲的書寫質(zhì)量 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師 實習(xí) 醫(yī)師對 三基 掌握情況 進(jìn)行必要的示教工作 分析病例 講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展 聽 取醫(yī)師 護(hù)士對醫(yī)療 護(hù)理的意見 二 主治醫(yī)師 每日查房一次 應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師參加 對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房 內(nèi)容包括 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化 進(jìn)行全面體格檢查 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果 特別要對新入院 手術(shù)前后 危重 診斷未明確 治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查 聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷 治療的分析及計劃 決定一般手術(shù)和必要的檢查及 治療 決定出院 轉(zhuǎn)科 會診 有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑 糾正其中的錯誤 和不準(zhǔn)確的記錄 聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見 三 住院醫(yī)師 查房每日上 下午至少各一次 系統(tǒng)巡視危重 疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后患者 檢 查所管患者的全面情況 隨時觀察病情變化并及時處理 隨時記錄 必要時請上級醫(yī)師檢查患 者 主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情 診斷 治療等 檢查化驗報告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步的檢查和治療意見 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況 開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時 醫(yī)囑 了解患者飲食情況 征求患者對治療 護(hù)理 生活等方面的意見 四 對于危重患者 住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理 必要時及時請主治醫(yī)師 科主任 主任醫(yī)師臨時檢查患者 五 上級醫(yī)師查房時 下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作 如病歷 影像學(xué)資料等各項檢查 檢驗 報告及所需的檢查器材 經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷 當(dāng)前情況并提出需要解決的問題 主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析 并做出明確的指示 每次查房后應(yīng)及時詳 細(xì)將查房情況 患者的生命體征和主要陽性體征及其變化 以及有鑒別意義的陰性體征和分析 及下步處理意見 記錄于病程記錄之內(nèi) 并請上級醫(yī)師簽名 六 節(jié)假日查房 節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員 各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師 或以上職稱人員查房 值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視 注意觀察危重患者的病情變化 及 時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系 七 查房時 各級人員應(yīng)合理站位 查房醫(yī)師在患者右側(cè) 以便體檢 主管醫(yī)師 主治或 住院醫(yī)師 進(jìn)修生 實習(xí)生 站在查房醫(yī)師對面 醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè) 其他人員 圍床而立 各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位 不得亂倚亂靠 八 查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真 全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音 任何人不得相互私語或做 5 小動作 保證查房的嚴(yán)肅性 以保證查房的質(zhì)量 出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出 以保證查房秩序 九 院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人 應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房 檢查了解對患 者治療情況和各方面存在的問題 及時研究解決 做好查房及改進(jìn)反饋記錄 三 疑難 危重病例討論制度 一 疑難 危重病例討論適用于以下情況 入院 1 周以上診斷不明或者療效較差的病例 住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變 病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首 次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病 病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病 例 二 討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定 科主任或醫(yī)療組長主持 本科 組 醫(yī)師 護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加 必要時邀請相關(guān)科室專家參加 特殊情況也可邀請職能部門人員 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論 三 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備 必要時提前將病例資料整理提交給 參加討論人員 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史 病情及診療經(jīng)過 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師應(yīng) 詳細(xì)分析病情 提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題 參加討論的人員針對該案 例充分發(fā)表意見和建議 最后由主持人進(jìn)行總結(jié) 并確定進(jìn)一步診療方案 討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù) 責(zé)記錄和登記 四 討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷 必須由討論主持者審閱 修改并簽名 和 疑 難危重病例討論登記本 內(nèi) 四 會診制度 一 臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定 1 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治 或者患者及其家屬要 求院外會診的 可邀請院外專家會診 2 由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況 征得患者 或其家屬 同意并簽字后 非手術(shù) 患者到醫(yī)務(wù)科填寫 海陽市人民醫(yī)院邀請專家會診申請單 手術(shù)患者填寫 特殊手術(shù)報告審批 表 由科主任簽字后 報醫(yī)務(wù)科審批備案 6 3 由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診 會診由申請科主任主持 并安排好陪同會診 人員 主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作 必要時 分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加 二 院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定 1 非急癥院內(nèi)會診 由申請科室填寫 院內(nèi)會診申請單 并將申請單送達(dá)被請科室 并 做好交接登記手續(xù) 2 被請求會診的科室 在接到 院內(nèi)會診申請單 后 由科主任 24 小時安排高年資醫(yī)師 及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診 3 組織院內(nèi)大會診時 申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交 院內(nèi)大會診申請表 緊急會診除外 并明確會診主持人 主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任 醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確 定會診專家后 將會診專家名單反饋給申請科室 申請科室須提前將 院內(nèi)大會診申請表 送 達(dá)各受邀請專家 以便受邀專家了解病情 組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備 受邀會診專家 須按時到達(dá)會診地點 認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作 4 急診會診時 應(yīng)在 會診申請單 上注明 急診 必要時電話通知 被請求會診的科 室 必須在 10 分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達(dá)申請科室實施會診 特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理 根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理 5 在實施會診過程中 申請科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者情況 并全程陪同會診 會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見 并填寫 會診記錄單 若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和 處理方面有困難時 應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診 因同一原因請同一科室醫(yī)師會診 前 次會診醫(yī)師未能為其解決問題的 原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會診 6 在急診會診過程中 若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診 由首診科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請會診 首批到達(dá)的會診人員與其他人員共同組織會診 7 會診過程中 若患者出現(xiàn)病情危重或意外時 會診人員必須配合首診科室進(jìn)行搶救 三 本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定 1 必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 2 外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診 醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函 緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī) 務(wù)科電話聯(lián)系 經(jīng)醫(yī)務(wù)科 必要時請示分管院長 批準(zhǔn)后 可以先行會診 但必須事后補(bǔ)辦書 面手續(xù) 3 醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后 在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全的前提下 安排 醫(yī)師外出會診 會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下 應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn) 不 7 能派出會診醫(yī)師時 由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院 4 會診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任 外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù) 不能超出 手術(shù)分級管理制度 的規(guī)定 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情 親自診查患者 完成相應(yīng)的會診工作 5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作 應(yīng)當(dāng)及時 如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu) 并終止 會診 6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量 設(shè)備 設(shè)施條件不適宜收治該患者 或者難以保障會診質(zhì)量和安全的 應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 7 醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律 法規(guī) 規(guī)章和診療規(guī)范 常 規(guī) 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理 8 外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后 應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人匯報有關(guān)會診情況 并在 2 個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況 醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案 并將醫(yī)師 外出會診情況與其年度考核相結(jié)合 9 會診費用按照 300 400 元 例次收取 會診費歸會診醫(yī)師 10 醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會 坐 診者 不論是否在崗 一律按每次計曠工一天論處 一經(jīng)查實 將記入醫(yī)師考核檔案 經(jīng)教育仍不改正者 依法給予行政處分或者紀(jì)律處分 私自 外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛 差錯 事故以及交通事故 人身傷害等 由個人負(fù)責(zé) 五 危重患者搶救制度 1 重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任 正 副 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作 科 主任或正 副 主任醫(yī)師不在時 由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作 但必須及時通知科主任或 正 副 主任醫(yī)師或本科聽班人員 護(hù)士長做好護(hù)理人員分工 各負(fù)其責(zé) 如護(hù)士長不在班 領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救 不得延誤 必要時報請護(hù)士長參加搶救 特殊患者或需跨科協(xié)同搶救 的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部和分管副院長 以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作 2 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施 如心臟按壓 人工呼吸 建立輸液通道 吸痰 輸氧等 同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救 必須全力以赴 分秒必 爭 不得以任何借口推遲搶救 3 參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工 緊密合作 各司其責(zé) 要服從分配 嚴(yán)守 崗位 嚴(yán)肅工作紀(jì)律 不得擅自離職 搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示 8 但對搶救患者有益的建議 可提請主持者認(rèn)定后用于搶救患者 不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行 各種用藥處置要準(zhǔn)確 最大程度提高搶救成功幾率 4 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑 并嚴(yán)密觀察 病情變化 隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者 執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時 必須重述 一次確認(rèn)無誤后 方可執(zhí)行 并由專人記錄 5 危重患者的各項記錄必須指定專人記錄 記錄要做到嚴(yán)肅 認(rèn)真 細(xì)致 準(zhǔn)確 及時 全面 時間應(yīng)精確到分鐘 涉及到法律糾紛的 要報告有關(guān)部門 6 要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進(jìn)行 搶救器材及藥品必須齊全完 備 要定人保管 定位放置 定量儲存 用后隨時補(bǔ)充 值班人員必須熟練掌握各種器械 儀器性能 及使用方法 搶救物品一般不外借 以保證使用 7 在搶救患者的同時 由搶救工作主持者或指定人員 向家屬告知患者的病情危重情況 取得家屬的理解與配合 未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署 8 搶救工作期間 藥房 檢驗 放射或其他特檢科室 應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要 不得 以任何借口加用拒絕或推遲 后勤管理處應(yīng)保證水 電 氣等供應(yīng) 9 特殊情況如高級干部 港 澳 臺胞 或已產(chǎn)生糾紛的病例 可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào) 必 要時設(shè)立科室或院搶救小組 選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理 或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院 間會診 共同制定搶救方案 10 重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位 以備急 重癥患者入院治療 搶救時使用 11 嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對制度 日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé) 對病情變化 病情搶救經(jīng)過及各 種用藥要詳細(xì)交待 所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對 記錄后方可棄去 各種搶救藥品 器械用后 應(yīng)及時清理 消毒 補(bǔ)充 物歸原處 以備再用 房間進(jìn)行終末消毒 12 搶救結(jié)束后 在規(guī)定的時間內(nèi) 除做好搶救記錄 登記和消毒外 將搶救實施辦法 措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中 各項處置按實際執(zhí)行時間補(bǔ)充醫(yī)囑 六 手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量 加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理 根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和我院的質(zhì)量管理體系文件 參照相關(guān)制度 制定本規(guī)定 一 手術(shù)分級 依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度 復(fù)雜性和風(fēng)險度 將手術(shù)分為四級 9 一 一級手術(shù) 技術(shù)難度較低 手術(shù)過程簡單 風(fēng)險度較小的各種手術(shù) 二 二級手術(shù) 技術(shù)難度一般 手術(shù)過程不復(fù)雜 風(fēng)險度中等的各種手術(shù) 三 三級手術(shù) 技術(shù)難度較大 手術(shù)過程較復(fù)雜 風(fēng)險度較大的各種手術(shù) 四 四級手術(shù) 技術(shù)難度大 手術(shù)過程復(fù)雜 風(fēng)險度大的各種手術(shù) 三級 含三級 以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論 二 手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格 受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的 分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院 一 住院醫(yī)師 1 低年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) 或獲得碩士學(xué)位 并從事住院醫(yī)師 崗位工作 2 年以內(nèi)者 2 高年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作滿 3 年 或獲得碩士學(xué)位 并從事住院醫(yī)師崗 位工作滿 2 年者 二 主治醫(yī)師 1 低年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) 或獲得臨床博士學(xué)位 從事主治醫(yī) 師崗位工作 2 年以內(nèi)者 2 高年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作滿 3 年 或獲得臨床博士學(xué)位 從事主治醫(yī)師 崗位工作滿 2 年者 三 副主任醫(yī)師 1 低年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)者 2 高年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作滿 3 年者 四 主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者 三 各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 一 低年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下 可主持一級手術(shù) 二 高年資住院醫(yī)師 在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展 二級手術(shù) 三 低年資主治醫(yī)師 可主持二級手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 逐步開展三級手術(shù) 四 高年資主治醫(yī)師 可主持三級手術(shù) 五 低年資副主任醫(yī)師 可主持三級手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 逐步開展四級手術(shù) 六 高年資副主任醫(yī)師 可主持四級手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持 10 新技術(shù) 新項目手術(shù)及科研項目手術(shù) 七 主任醫(yī)師 可主持四級手術(shù)以及新技術(shù) 新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研 項目手術(shù) 四 手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況 不同類別手術(shù)的審批權(quán)限 審 批含簽發(fā)手術(shù)通知單 一 常規(guī)手術(shù) 1 四級手術(shù) 由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單 科主任審批 2 三級手術(shù) 由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單 科主任審批 3 二級手術(shù) 由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單 科主任審批 4 一級手術(shù) 由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單 科主任或副主任醫(yī)師及以上 醫(yī)師審批 二 急癥手術(shù) 1 一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任 含副主任 審批 二級急癥手術(shù) 由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任 含副主任 審批 三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī) 師及以上醫(yī)師或科主任審批 2 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時 可通知并施行手術(shù) 若屬高風(fēng)險手術(shù)或 預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時 應(yīng)緊急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批 需要時逐級上報 原則上 應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù) 但在需緊急搶救生命的情況下 在上級醫(yī)生暫 時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間 任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下 有權(quán) 也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù) 不得延誤搶救時機(jī) 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn) 需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時 應(yīng)立即口頭上報請示 以保證手術(shù)質(zhì)量和安全 3 符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行 三 特殊手術(shù) 1 年齡過 75 周歲患者手術(shù) 疑難手術(shù) 復(fù)雜手術(shù) 新開展手術(shù) 新技術(shù)新項目手術(shù) 重 大手術(shù) 破壞性手術(shù) 如截肢 重要器官切除及致殘性手術(shù) 麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù) VIP 患者手術(shù) 請院外專家來院主持 指導(dǎo) 會診 協(xié)助的手術(shù) 需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù) 存在 醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論 填寫 特殊手術(shù)報告審批單 家屬 科主任簽署 意見后 報醫(yī)務(wù)科審批 由醫(yī)務(wù)科備案 必要時報分管副院長或院長審批 以上手術(shù)為急癥時 須報告科主任 并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù) 如科主任無法參加 由科主任指定科副主任或高 11 年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù) 2 高風(fēng)險的新技術(shù) 新項目 科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施 其他審批 程序同上 對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門 四 外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù) 必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù) 外出手術(shù)醫(yī)生 所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別 五 實施手術(shù)的其他規(guī)定 一 二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加 一級手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師 未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手 術(shù) 二 各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù) 三 所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄 三級及以上 手術(shù) 急癥手術(shù)除外 須組織術(shù)前討論并記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論 六 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查 發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者 有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理 七 各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定 并報醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā) 八 以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn) 附 特殊手術(shù)報告審批單 12 海陽市人民醫(yī)院 特 殊 手 術(shù) 報 告 審 批 表 科室 住院號 患者姓名 性別 年齡 床號 術(shù)前診斷 手術(shù) 日期 手術(shù)名稱 審批理由 重大手術(shù) 疑難病例 危重患者 新技術(shù)項目 特殊患者 復(fù)雜手術(shù) 外請專家 破壞性手術(shù) 其他 術(shù)前討論評估可能 發(fā)生的問題 術(shù)前準(zhǔn)備 情況 手術(shù)者姓名 助手姓名 麻醉者姓名 麻醉種類 手術(shù)危險性 很大 大 較大 一般 患者或代理人意見 患者或代理人簽字 代理人必須與委托書上的一致 年 月 日 科室意見 科主任簽名 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見 醫(yī)務(wù)科主任簽名 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)意見 院領(lǐng)導(dǎo)簽名 年 月 日 注 需報告審批的手術(shù)范圍見反面 13 需報告審批的手術(shù)范圍 1 該手術(shù)的實施對醫(yī)院 科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定的影響力 如新技術(shù) 新方法的首例應(yīng)用 罕見病 例 器官移植等 2 請院外專家來院主持 指導(dǎo) 會診 協(xié)作的手術(shù) 或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù) 3 被手術(shù)者系外賓 華僑 港 澳 臺同胞的 4 重要的保健干部或社會知名人士 本院院級領(lǐng)導(dǎo) 主任醫(yī)師等的手術(shù) 5 年齡過 75 周歲的患者手術(shù) 6 新開展 疑難 復(fù)雜 重大的手術(shù)病例 7 破壞性手術(shù) 如截肢 重要器官切除及致殘性手術(shù) 病例 8 麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù) 9 需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù) 10 存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù) 11 同一患者非計劃再次手術(shù)的 12 因其他緣由科主任認(rèn)為需要報告審批的手術(shù) 七 術(shù)前討論制度 1 凡重大 疑難 新開展 診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù) 均需進(jìn)行術(shù)前討 論 二級以上急診手術(shù)無條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前討論時 應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主 治醫(yī)師參加討論 由職稱最高者擔(dān)任主持人 討論結(jié)果向科主任匯報 2 二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行 由醫(yī)療組長主持 參加人員為醫(yī)療組成員 必要 時通知護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士參加 3 三級以上手術(shù) 新開展手術(shù) 重大手術(shù) 疑難手術(shù) 外請專家進(jìn)行的手術(shù) 診斷未確定 的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持 全科醫(yī)師 護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士參加 主持人根據(jù)需要確 定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師 相關(guān)專業(yè)人員 管理人員等 4 討論前 主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備 包括病歷 影像學(xué)資料 各種輔助檢查報告及查 房用具等 同時將病情提前通知參加討論的人員 疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診 5 術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于 術(shù)前病情評估的重點范圍 手術(shù)風(fēng)險評估 術(shù)前準(zhǔn)備情況 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)及擬施麻醉方案 手術(shù)風(fēng)險與利弊 手術(shù)中后可能發(fā)生的問題 及對策 是否需分次完成手術(shù) 手術(shù)后觀察注意事項及護(hù)理要求 手術(shù)后治療措施 手術(shù)后可 14 能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施 參加手術(shù)和麻醉的人員等 6 主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上 應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見 然后逐一討論 研究 參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者 詳細(xì)分析病情及輔診資料 提出各自意見 7 主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié) 決定手術(shù)方式 麻醉方式 手術(shù)者和參加手術(shù)人 員以及其他事項 指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作 如為重大手術(shù) 應(yīng)安排專人提前填寫 特殊手術(shù)報告審批表 報醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn) 8 術(shù)前討論結(jié)束后 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 手術(shù)風(fēng)險評估制度 認(rèn)真填寫 手術(shù)風(fēng)險評估表 9 非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成 術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的 手術(shù) 醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進(jìn)行重新評估 將評估結(jié)果報科主任 由科主任確定是否重新 進(jìn)行術(shù)前討論 術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者 在實施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)前討論 10 二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中 手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽 三 級以上手術(shù) 新開展手術(shù) 重大手術(shù) 疑難手術(shù) 診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人 記錄在病例討論記錄本中 討論結(jié)束時記錄人簽字 主持人審簽 主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫 術(shù)前討論記錄 經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中 新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管 醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中 11 術(shù)前討論程序 一 患者主管醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師 匯報病歷內(nèi)容 二 患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征 匯報術(shù)前準(zhǔn)備情況 三 醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見 包括術(shù)式選擇 麻醉選擇 簡要手術(shù)步驟 術(shù)中注意事項及術(shù)后處理 四 全科討論 五 主持人總結(jié) 六 患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄 由主持人審簽 八 手術(shù)安全核查制度 為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理 保障醫(yī)療質(zhì)量 根據(jù) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 手術(shù)安全核查 制度 的通知 的規(guī)定 制定本制度 一 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 手術(shù)主持者或第一助手 麻醉醫(yī)師和手 15 術(shù)室護(hù)士 巡回護(hù)士 三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù) 室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作 二 本制度適用于各級各類手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行 三 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查 四 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項填寫 手術(shù)安全核查 表 五 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 一 麻醉實施前 由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容 同時 應(yīng)再次邀請患 者主動提供身份信息 指認(rèn)手術(shù)部位 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病案號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識 麻醉安全檢查 皮膚是否 完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 二 手術(shù)開始前 由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識 并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情 況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 三 患者離開手術(shù)室前 由手術(shù)醫(yī)師主持 巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容 三方共同核查 患者身份 姓名 性別 年齡 實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認(rèn) 手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 四 三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 見附件 上簽名 六 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得提前填寫表格 七 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記 錄 由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 八 空白 手術(shù)安全核查表 隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室 填寫完畢的住院患者 手 術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 九 手術(shù)科室 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人 十 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督 檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況 及時發(fā)現(xiàn)問題 提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實 16 九 查對制度 在臨床診療過程中 須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份 履行 查對制度 至少同時使用姓名 住院號 門診號 等兩項以上的方式核對患者身份 為了確保安全也可另加年齡 性別 床號等信息 進(jìn)一步確認(rèn)患者身份 禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù) 確認(rèn)患者身份時應(yīng)讓患者或 其近親屬陳述患者姓名 對新生兒 意識不清 語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己 姓名的患者 讓患者陪同人員陳述患者姓名 為無名患者 無陪同人員 進(jìn)行診療活動時 須 雙人核對 確保對正確的患者實施正確的治療 對危重患者 手術(shù)或昏迷的患者 建立使用 腕帶 作為識別標(biāo)示的制度 作為操作前 用藥前 輸血前等診療活動時辨識患者的一種有 效手段 一 醫(yī)囑查對 一 醫(yī)師開具醫(yī)囑 處方或進(jìn)行診療時 應(yīng)查對患者姓名 性別 床號 住院號 門診 號 等信息 二 執(zhí)行醫(yī)囑時 值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容 對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無誤 后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行 三 處理醫(yī)囑 應(yīng)做到班班查對 四 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間 處理醫(yī)囑者及核對者 均應(yīng)簽全名 醫(yī)囑執(zhí)行者 要記錄執(zhí)行時間并簽全名 五 所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行 特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行 六 搶救患者時 醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑 執(zhí)行者須復(fù)誦一遍 確認(rèn)后執(zhí)行 并保留用過的 空安瓿 搶救完畢 醫(yī)師要及時據(jù)實補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名 安瓿保留至搶救結(jié)束 經(jīng)兩人核實后方 可棄去 七 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次 二 服藥 注射 處置查對 一 服藥 注射 處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行 三查九對 制度 三查 操作前查 操作中查 操作后查 九對 對床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時間 用法 有效期及過敏史 二 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀 標(biāo)簽 有效期和批號 注意水劑 片劑 有無變質(zhì) 安瓿 針劑有無裂痕 溶液有無沉淀 渾濁 絮狀物等 須在振動后觀察 如質(zhì)量 不符合要求 有疑問 標(biāo)簽不清者 一律不得使用 三 擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行 17 四 口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后 方可離開 五 護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對 確認(rèn)無誤后 方可執(zhí)行 并在注 射單上簽全名及時間 靜脈給藥前要注意有無變質(zhì) 瓶口松動 裂縫 在液體瓶簽上有醒目標(biāo) 志或用中性筆書寫患者姓名 藥品名稱及劑量 連續(xù)靜脈輸入液體 護(hù)士要告知患者輸入瓶數(shù) 避免自行拔針造成漏用藥物 六 針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配 同時使用多種藥物時 要注意配伍禁忌 并注意藥物的稀釋 方法 以免發(fā)生理化反應(yīng) 七 觀察用藥后反應(yīng) 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)師 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者 發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護(hù)士的報告 應(yīng)及時根據(jù)患者的情況 提出妥善處理意見 進(jìn)最大能 力降低對患者的損害 并做好藥品不良反應(yīng)上報工作 護(hù)士對因各種原因患者未能及時用藥者 應(yīng)及時報告醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)囑做好處理 做好各種記錄 八 易致過敏藥物 如青霉素 頭孢菌素類等 給藥前必須詢問有無過敏史 檢查皮試 結(jié)果 皮試陰性方可應(yīng)用 過敏試驗結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性 門診患者需同時標(biāo)注在 處方上 如皮試陽性 禁止應(yīng)用 并在病歷 床頭牌 一覽牌 腕帶中予以標(biāo)識 對于存在個 體差異 易引起過敏反應(yīng)的藥物 也必須在用藥前詢問患者有無過敏史 例如 磺胺類藥物等 使用毒麻 精神類及高危藥品時 要經(jīng)過雙人核對 用后保留安瓿 九 對輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo) 交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項 用藥時間 門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療 尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤 十 拔針前護(hù)士必須查對患者的液體瓶數(shù) 確認(rèn)無液體后方可拔針 拔針后指導(dǎo)患者正 確按壓血管穿刺點 三 輸血查對 一 血樣采集查對 1 采血前須確認(rèn)患者信息 將專用標(biāo)簽貼于試管 2 醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管 當(dāng)面核對患者床號 姓名 性別 年齡 住 院號 科室 血型 含 Rh 血型 和診斷 采集者簽名 3 抽血時如有疑問 不能在錯誤的輸血申請單和標(biāo)簽上直接修改 應(yīng)重新核對 確認(rèn)無誤 后重新填寫 打印 輸血申請單及標(biāo)簽 4 醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科 并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息 二 發(fā)血取血查對 1 血型鑒定和交叉配血試驗 輸血科工作人員要 雙查雙簽 一人工作時要重做一次 18 2 發(fā)血時 輸血科工作人員要與取血人共同核對科別 病區(qū) 床號 住院號 姓名 血型 含 Rh 血型 交叉配血試驗結(jié)果 血瓶 袋 號 采血日期 血液質(zhì)量 發(fā)血后 受血者血 液標(biāo)本保留 24 小時 以備必要時查對 3 遇有下列情形之一 一律不得發(fā)取 1 標(biāo)簽破損 字跡不清 2 血袋破損 漏 血 3 血液中有明顯的凝塊 4 血漿呈乳糜狀或暗灰色 5 血漿中有明顯氣泡 絮 狀物或粗大顆粒 6 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血 7 紅細(xì) 胞層呈紫紅色 8 過期或其他須查證的情況 4 對血袋包裝進(jìn)行核查 血站的名稱及其許可證號 獻(xiàn)血者血型 含 Rh 血型 血液品 種 血量 采血日期 有效期及時間 儲存條件 血袋編號 血液外觀 確認(rèn)無誤后注明取血 時間并簽名 三 輸血查對 1 輸血前 檢查采血日期 血袋有無外滲 血液外觀質(zhì)量 確認(rèn)無溶血 凝血塊 無變質(zhì) 后方可使用 2 輸血時 由兩名醫(yī)護(hù)人員 攜帶病歷及輸血記錄單 共同到患者床旁確認(rèn)受血者 手術(shù) 時輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血者 并核對患者床號 姓名 住院號 血型 含 Rh 血 型 血液成分 血量 核對供血者編號 血液成分 與患者的交叉相容試驗結(jié)果等 經(jīng)二人核 對無誤后 方可執(zhí)行 3 輸血后 再次核對醫(yī)囑及輸血信息 將輸血記錄單 交叉配血報告單 貼在病歷中 并 將血袋送回輸血科 血庫 至少保存 24 小時 按有關(guān)規(guī)定處理血袋 四 飲食查對 一 每日查對醫(yī)囑后 核對床號 姓名及飲食種類 二 對特殊治療飲食 檢查飲食 護(hù)士應(yīng)查對落實 五 手術(shù)查對 含介入或有創(chuàng)操作 一 接手術(shù)患者時 手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對科別 病區(qū) 床號 姓名 性別 住院號 年齡 診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)部位及其標(biāo)示 術(shù)前用藥 所帶的術(shù)中用藥 病歷與資 料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等 填寫手術(shù)患者交接記錄單 二 參加手術(shù)人員要據(jù)實認(rèn)真填寫 手術(shù)風(fēng)險評估表 麻醉前 手術(shù)前 手術(shù)后要嚴(yán)格按 照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的 手術(shù)安全核查制度 的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師 麻醉師 手術(shù)室護(hù)士的三方 核對并簽字 三 查對無菌包外信息 3M 標(biāo)簽 包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要 19 求 一次性物品要查對名稱 規(guī)格 有效期及包裝是否完整等 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之 前 應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查 使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于 手術(shù) 清點記錄單 背面 四 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時 術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點紗布 塊 紗布墊 紗 棉 球 器械 縫針 線軸數(shù)目等 術(shù)前清點結(jié)束 巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍 確保清點物品數(shù)目的準(zhǔn)確性 術(shù)中臨時增加或減少的物品 以同樣方法清點 記錄 體腔關(guān)閉 前 術(shù)畢 需再清點復(fù)核一次 并簽字 清點物品數(shù)目不符時 如不能確認(rèn)物品未留在體內(nèi) 不得關(guān)閉體腔或交接班 如已確認(rèn)物品未留在體內(nèi) 手術(shù)者與手術(shù)護(hù)士須在 手術(shù)清點記錄單 上說明并簽字確認(rèn) 五 凡病情需要填入體內(nèi)的紗布 紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在 手術(shù)清點記錄單 上 由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字 以便取出時核對 六 手術(shù)取下的標(biāo)本 器械護(hù)士與手術(shù)者核對后 術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人 送檢 并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字 七 用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對 八 術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品 戒指 項鏈 耳環(huán)等 并交由家屬保管 六 供應(yīng)室查對 一 器械清洗查對制度 1 回收后的器械物品 雙人查對名稱 數(shù)量 初步處理情況及完好程度 2 污染器械數(shù)量查對 污染器械接收時應(yīng)對器械名稱 規(guī)格 數(shù)量及性能 3 每天清洗者要查對機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù) 每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符 4 清洗效果查對 人工清洗器械時 查對血跡 銹跡及污垢是否被沖洗 清洗消毒器清洗 物品時 查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確 如 軸節(jié)完全打開 器械的表面均能被水沖 洗等 洗畢有無肉眼可見污物 5 使用化學(xué)消毒劑 必須查對監(jiān)測的濃度 濕熱消毒時查對消毒溫度與時間 二 器械包裝查對制度 1 組裝者和包裝者雙人查對 器械包裝時 由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械 按要求 正確擺放 包裝者負(fù)責(zé)核對器械敷料的名稱 數(shù)量 質(zhì)量 干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放 確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝 雙人簽名 2 待滅菌物品查對 裝載物品時 消毒員再次對待滅菌物品包的體積 質(zhì)量 外包裝 標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對 再次核查物品密封完好性 合格后進(jìn)行裝載滅菌 20 三 滅菌工作查對制度 1 滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求 裝載方法是否正確 滅菌方法的選擇是否 準(zhǔn)確 滅菌器各種儀表 程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前 消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附件 蒸汽管道 水壓 汽壓 壓縮空氣參數(shù) 檢查正常后才啟動 滅菌器工作 2 B D 試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對 符合要求后 方可進(jìn)行滅菌工作 3 每批次滅菌過程中 消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運行狀況 以及壓力 溫度和 時間 4 每批次滅菌結(jié)束后 消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果 與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結(jié)果 以及包內(nèi) 包外化學(xué)指示物結(jié)果 符合要求后 方可進(jìn)行卸載 5 滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求 有無濕包 植入物及器械是否每次滅菌 時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測 四 無菌物品查對制度 1 每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi) 發(fā)放人員必須認(rèn)真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指 示物變色合格 外包裝完整 清潔 無潮濕 無破損 無松散 標(biāo)簽信息齊全 方可進(jìn)行滅菌 物品的分類擺放 2 接收一次性無菌物品時 應(yīng)查對外包裝標(biāo)識 檢驗報告 生產(chǎn)批號 滅菌批號 失效 日期 外包裝質(zhì)量 3 一次性無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時 必須查對每包生產(chǎn)批號 滅菌批 號 失效日期與外包裝是否一致 以及包裝質(zhì)量 4 發(fā)放無菌物品時 必需雙人查對無菌物品的名稱 數(shù)量 外包裝 包外滅菌化學(xué)指示 物及標(biāo)簽信息符合要求后 方可進(jìn)行無菌物品的發(fā)放工作 5 隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求 七 藥劑科查對 一 配方前 查對科別 床號 住院號 姓名 性別 年齡 處方日期 二 配方時 查對處方的內(nèi)容 藥物劑量 含量 配伍禁忌 三 發(fā)藥時 實行 四查 一交代 即查對藥名 規(guī)格 劑量 含量 用法與處方內(nèi) 容是否相符 查對標(biāo)簽 藥袋 與處方內(nèi)容是否相符 查對藥品包裝是否完好 有無變質(zhì) 安 瓿針劑有無裂痕 各種標(biāo)志是否清楚 是否超過有效期 查對姓名年齡 交待用法及注意事項 21 八 檢驗科查對 一 采取標(biāo)本時 查對科別 床號 姓名 檢驗?zāi)康?二 收集標(biāo)本時 查對科別 姓名 性別 條碼 標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量 三 檢驗時 查對試劑 項目 化驗單與標(biāo)本是否相符 四 檢驗后 查對目的 結(jié)果 五 發(fā)報告時 查對科別 病區(qū) 有無審核人員審核 九 病理科查對 一 收集標(biāo)本時 查對單位 姓名 性別 聯(lián)號 條碼 標(biāo)本 固定液 二 制片時 查對編號 標(biāo)本種類 切片數(shù)量和質(zhì)量 三 診斷時 查對編號 標(biāo)本種類 臨床診斷 病理診斷 四 發(fā)報告時 查對科室 病區(qū) 姓名 十 影像科及放療查對 一 檢查時 查對科別 病區(qū) 姓名 年齡 片號 部位 目的 二 治療時 查對科別 病區(qū) 姓名 部位 條件 時間 角度 劑量 三 使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史 四 發(fā)報告時 查對科別 病區(qū) 姓名 十一 其他 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求 制定本科室工作的查對制度 十 死亡病例討論制度 1 凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論 一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成 特殊病例即時完 成 尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成 2 討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持 科室 或醫(yī)療組 全體醫(yī)師 需要時請護(hù)士長和責(zé) 任護(hù)士 參加 必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加 3 討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情 病史 治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因 急診死亡病 例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹 參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充 本組上級醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度 對診療意 見 死亡原因 搶救措施進(jìn)行詳盡分析 借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié) 討論由 22 經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在 死亡病例討論登記本 中如實登記 4 討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄 討論主持者須 審閱 修改并簽名 十一 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照 陜西省病歷書寫基本規(guī)范 2010 年版 及 2013 版 醫(yī)院病案管理 規(guī)定 要求書寫病歷 十二 值班與交接班制度 一 各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師 值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對患者高度負(fù)責(zé)的精 神堅守崗位 履行職責(zé) 嚴(yán)禁擅離職守 以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行 二 值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力 未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師 進(jìn)修 醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù) 我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?考核合格 科主任認(rèn)可同意后方可獨立值班 三 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照 醫(yī)師排班表 輪流值班 節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將 醫(yī)師排班表 抄報醫(yī)務(wù)科 如確有特殊情況需要調(diào)班換班者 須經(jīng)科主任同意后在 醫(yī)師排班表 上注明 下一班醫(yī)師未到 上一班醫(yī)師不得離開崗位 四 值班醫(yī)師必須在下班前到達(dá)科室 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 交接班時 應(yīng)巡視 病室 做好床前交接了解危重病員情況 五 臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置 急危重癥患者的觀察 治 療和搶救 急會診 急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等 同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士 做好病區(qū)管理工作 醫(yī)技科室值班醫(yī)師 技師 應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查 檢驗工作 如 X 光 CT MRI 各種血液檢查等 以保證配合臨床診療搶救需要 六 值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制 一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿 二線醫(yī)師接到通知后必須 在 10 分鐘內(nèi)到崗 三線醫(yī)師可在院外聽班 值班醫(yī)師遇有疑難問題時 應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處 理 一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時 必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以 保證聯(lián)絡(luò) 七 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本 并做好交班準(zhǔn)備 值 班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄 并扼要記入交班本 23 八 每日晨 夜班值班醫(yī)師將病員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī)師報告 并向經(jīng)治醫(yī)師交 代清楚危重病員情況及尚待處理的工作 九 白 夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師 夜班值班醫(yī)師親自書寫 項目齊全 字跡清 楚 規(guī)范 應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語 1 交班范圍 新入院患者 危重患者 特殊患者 術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患者 2 對危重 新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班 并繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行 危重患者 床旁交班制度 十 值班醫(yī)生對急 危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應(yīng)的病程記錄 十一 交班記錄應(yīng)重點突出 即主要的病情 臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理 急危重病和新入院患 者寫明患者診斷 主要病情及處理 需密切觀察的內(nèi)容 當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱 術(shù)式 及手術(shù)結(jié)果 術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征 有無并發(fā)癥 刀口滲血 引流情況等 十二 病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時 必須與接班醫(yī)師認(rèn)真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄 十三 堅持每日交班 不得遺漏 十三 新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目 即通過新手段取得的成果 在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段 一 醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作 科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作 醫(yī)務(wù)科具體負(fù) 責(zé)新技術(shù)的申報登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動態(tài)管理 二 新技術(shù)準(zhǔn)入管理 一 醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 的要求實行分類管 理 具體分為 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性 有效性確切 醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其 安全性 有效性的技術(shù) 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性 有效性確切 涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高 衛(wèi)生行政部 門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù) 24 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一 需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù) 涉及重大倫理問題 高風(fēng)險 安全性 有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證 需要使 用稀缺資源 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù) 二 新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件 1 擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度 2 有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目 3 擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊 能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用的專業(yè)人員 4 有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備 設(shè)施和其他輔助條件 并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明 5 醫(yī)院倫理委員會審查通過 6 新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近 3 年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄 7 有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施 8 符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件 三 新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù) 新項目 首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究 在確認(rèn)其安 全性 有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件 人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上 經(jīng)科室集中討論和科主任同意后 填寫 醫(yī)療新技術(shù)申報審批表 以下簡稱 審批表 交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估 1 擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的 科室填寫 審批表 向醫(yī)務(wù)科申請 由醫(yī)務(wù)科組織審核和 集體評估 經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展 2 擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的 由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范 和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估 形成可行性研究報告 提交醫(yī)務(wù)科后 15 個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī) 院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審 評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向煙臺市衛(wèi)生局申報 審 批通過后開展 3 擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù) 按照衛(wèi)生部 第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核 流程 進(jìn)行申報審批 四 所需提交材料 開展二類 三類醫(yī)療技術(shù)時 應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告 報告內(nèi)容包括 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 級別 類別 相應(yīng)診療科目登記情況 相應(yīng)科室設(shè)置情況 2 開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的 意義和實施方案 25 3 該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況 包括國內(nèi)外應(yīng)用情況 適應(yīng)征 禁忌征 不良反應(yīng) 技術(shù)路 線 質(zhì)量控制措施 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 評估方法 與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險 療效 費用及療程比較等 4 開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件 包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況 資質(zhì) 相關(guān)履歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備 設(shè)施 其他輔助條件 風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案 5 醫(yī)學(xué)倫理審查報告 6 其他需要說明的問題 三 新技術(shù)臨床應(yīng)用管理 一 新技術(shù)分級評估 1 新技術(shù)審批通過后 由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織并邀請部分院外專家 至少包括同級別 醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家 3 名 對新技術(shù)進(jìn)行分級評估 2 根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性 先進(jìn)性 實用性等分為四個等級 1 特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先 國內(nèi)首例 在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù) 2 國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先 在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù) 3 省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先 在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù) 4 院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù) 3 凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明 二 新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理 1 新技術(shù)臨床試用期間 為期 3 年 實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 科室質(zhì)量與 安全管理小組及項目負(fù)責(zé)人三級管理體系 2 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工 作 組織專家進(jìn)行跟蹤評估 并建立技術(shù)檔案 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 確保醫(yī)療新 技術(shù)順利開展 新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情況的安全 質(zhì)量 療效 費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理 和評價 并及時記錄 及時發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險 及時總結(jié)評估和提高 3 醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理 新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案 其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表 相 關(guān)證明材料 中期總結(jié)材料 結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等 4 新技術(shù)必須按計劃實施 凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)科 備案 對不能按期完成的新技術(shù) 負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提供詳細(xì)的書面材 26 料說明原因 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況 對項目申請人提出質(zhì)疑批評或 處罰意見 5 中期評估 新技術(shù)實施過程中每年進(jìn)行一次總體評價 評價內(nèi)容應(yīng)包括 1 新技術(shù)開展總體進(jìn)展情況 包括已開展的例數(shù) 完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等 2 新技術(shù)開展過程中的管理情況 包括實施人員資質(zhì) 設(shè)備與藥品 技術(shù)損害 告知義 務(wù)履行情況 是否存在違規(guī)行為及采取的措施等 3 提出下一階段工作重點及應(yīng)注意的問題 6 結(jié)題總結(jié) 新技術(shù)試用期結(jié)束后 1 個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進(jìn)行 總結(jié) 評價內(nèi)容基本同中期評估 但以評價新技術(shù)的社會效益為主 書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)科 存檔 7 開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用 經(jīng)過相關(guān)部門 批準(zhǔn)或者緊急救援 急診搶救的情形除外 三 暫停新技術(shù)臨床試用的情況 新技術(shù)臨床試用期間 發(fā)生下列情形之一的 應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用 由醫(yī)務(wù)科組 織專家進(jìn)行調(diào)查 調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論 以決定是否恢復(fù)臨床試用 1 發(fā)生重大